1.ábra: Vese tályog
Bevezetés
A húgyúti fertőzés felnőtteknél rendkívül gyakori. Becslések szerint az élet folyamán a legtöbb nőnek legalább egy húgyúti fertőzése lesz.
A magas húgyúti fertőzések ellenére a legtöbb húgyúti fertőzésnek nincsenek súlyos következményei a betegre nézve, és nem járnak azzal a kockázattal, hogy végleges vesekárosodást okozzanak. A gyermekeknél előfordulóaktól eltérően a vizeletfertőzés csak jól meghatározott betegek csoportjaiban képes végleges vesekárosodást okozni. Általában ez akkor fordul elő, ha a vizeletfertőzés mellett anatómiai elváltozások (veleszületett rendellenességek), funkcionális változások (neurogén hólyag), idegen testek (katéterek, lithiasis, katéterek stb.) Vannak, vagy vannak olyan gazdaállapotok, amelyek elősegítik a fertőzést (immunhiányos, cukorbetegek) ).
Az UTI előfordulása különböző életkorokban a következő táblázatban látható:
Etiopatogenezis
Az UTI-k az esetek majdnem 99% -ában emelkedő módon fordulnak elő; vagyis a vastagbélben szokásosan lakó Enterobacteriaceae vándorlásával a húgyutakba, a húgycsövön keresztül. Így sikerült megállapítani, hogy a nőknél a hüvelyi nyálkahártya és valószínűleg a férfiak fityma megtelepedése megelőzi a húgyúti fertőzéseket. Az alábbiakban áttekintendő okokból ezek a baktériumok feljutnak a prosztatába, a hólyagba vagy a felső húgyutakba, ott fejlődnek és fertőzést okoznak.
A baktériumok húgycsatornába jutásának egyéb útjai hematogének (tuberkulózis, vese- és perirenális tályogok), valamint a hasi vagy kismedencei gyulladásos folyamatok közvetlen kiterjesztésével.
A leggyakoribb baktériumok, amelyeket az UTI-kben kell megfigyelni:
Hajlamosító tényezők
Tábornok
Baktériumos
Külső tényezők
Belső tényezők
Diagnózis
A vizeletfertőzés diagnosztizálásának legfontosabb tesztjei a vizelet üledéke és a vizelet tenyésztése.
Az üledékben bőséges baktériumokkal rendelkező pyuria jelenléte erősen utal az UTI-re, és egy vizelettenyészet, amelyben több mint 105 col/ml baktérium jelenik meg, megerősíti a diagnózist. Számos szempontot kell azonban figyelembe venni:
- A steril vizelettel (suprapubicus punkcióval látható) rendelkező nők körülbelül 20% -ának bakteriális száma akár 104 col/ml lehet.
- A tüneti UTI-ben szenvedő nőknek csak 50% -ánál több mint 105 col/ml.
- A pyuria jelenléte rosszul korrelál az UTI-vel. Az aszeptikus pyuria kialakulását okozó kórképek (TB, lithiasis, urethritis, prosztatagyulladás, glomerulopathiák stb.) Felsorolása valóban kiterjedt.
Elhelyezkedés
Az előzmények és a fizikális vizsgálat az esetek 100% -ában nem képes megkülönböztetni, hogy magas fertőzés (pl. Akut pyelonephritis) vagy alacsony (pl. Akut cystitis) jelenlétében vagyunk-e. A fertőzés helye fontos, elsősorban a prognózissal, az állapot súlyosságával és a kezelési idővel kapcsolatban.
Diagnosztikai módszerek sorozatát fejlesztették ki a vizeletfertőzés (magas vagy alacsony) helyének megállapítására. a legpontosabbak azonban az invazívak (vese- vagy suprapubusos szúrások, katéterezés), a nem invazívak (C-reaktív fehérje, szérum- vagy vizeletellenes antitestek stb.) nem megbízhatóak.
Osztályozás
Első fertőzés: 25% az újrafertőzés esélye a következő néhány évben.
Megoldatlan bakteriuria: A kezelés alatt a vizeletet nem lehet sterilizálni.
Okok (gyakoriság szerint)
- Bakteriális rezisztencia az antibiotikummal szemben
- A kezelés betartásának hiánya
- Az antibiotikum-rezisztencia gyors fejlődése
- Gyors újbóli fertőzés új baktériumok által
- Veseelégtelenség
- Fájdalomcsillapítással járó papilláris nekrózis
- Staghorn kövek
- Ön által okozott fertőzés.
Bakteriális perzisztencia: A vizeletet a kezelés során sterilizálják, de pozitív tenyészet gyorsan megjelenik. Okok (általában műtéti úton korrigálhatók):
- Fertőzött kövek
- Bakteriális krónikus prosztatagyulladás
- Fertőzött atrófiás vese
- Vesicovaginalis vagy vesicoenteralis fistulák
- Magas vagy alacsony obstruktív uropathia
- Furcsa testek
- Húgycső divertikulák. Medulláris szivacs vese
- Fertőzött postnephrectomia húgycsőcsonk
- Papilláris nekrózis
- Fertőzött urachalis ciszta
- Minősítő diverticula.
Klinikai diagramok
Tünetmentes Bakteriuria (BA)
Bakteriuria jelenléte olyan betegeknél, akiknek nincsenek fertőzés tünetei, a pyuria-val társulnak vagy sem. Ezen betegek egyharmadában a bakteriuria eltűnik, egy másikban tünetmentes marad és csak egyharmadában jelentkezik tüneti fertőzés egy év után.
Kezelés. Ezért ennek az állapotnak a kezelése indokolt a kapcsolódó kockázati tényezőkkel rendelkező betegek egy alcsoportjában, akiknél a fertőzés következményei súlyosak lehetnek (cukorbetegek, monorének, rendellenességekben szenvedő betegek, szívbillentyűk stb.). A többiben a gondos megfigyelés vagy a kezelés elfogadható magatartás.
Külön említést érdemelnek a terhes nők, akiknél bebizonyosodott, hogy a BA a betegek nagy százalékában akut pyelonephritishez vezet, és idő előtti és perinatális mortalitással jár, ezért nem csak kezelni, hanem profilaxisban is részesíteni kell őket terhesség alatt.
Akut cystitis (AC)
Lokalizált fertőzés a hólyagban, amelyet irritatív hólyagtünetek jellemeznek; Fájdalmas dysuria, polyakiuria, sürgősség és sürgősség, a homályos kismedencei kellemetlenséggel járó vizelettel, amely általában bűzös és zavaros. A bruttó hematuria is előfordul bizonyos gyakorisággal. A fizikális vizsgálat során a beteg lázas (a láz jelenléte magas fertőzésre utalhat), és lehet, hogy nincs hipogasztrikus érzékenysége.
A diagnózis klinikai, és vizelet üledékkel és tenyészettel kell megerősíteni. Mivel azonban az AC-k túlnyomó része a különféle antibiotikumokra érzékeny Enterobacteriaceae-oknak köszönhető, a kezelést empirikusan meg lehet kezdeni szokásos antibiotikumokkal, majd az antibiotogramnak megfelelően beállítani. Mint már említettük, a 100 000 col/ml-nél kevesebb vizeletkultúra nem zárja ki a húgyúti fertőzést, ezért ezt tüneti betegen kell kezelni.
Megállapítást nyert, hogy ezeknek a nem szövődményes fertőzéseknek a háromnapos antibiotikum kúra ugyanolyan hatékony, mint 10–14 nap (> 95% gyógyulás).
Kezelési alternatívák:
| - Cotrimoxazole Forte (szulfametoxazol/trimetoprim) 12 óránként. - Nitrofurantoin (ideális esetben mikronizált) 50-100 mg 8-12 óránként. - 1. generációs cefalosporin Cephradine 500 mg 6-8 óránként. - Cefadroxil 1 gr nap. |
Antikolinerg vagy vizelet fájdalomcsillapítók (fenazopiridin) alkalmazása általában nem szükséges.
A kezelés befejezése után 10 napig az UTI gyógyulását üledék- és vizeletkultúrával kell igazolni.
Az AC-k nem hagynak következményeket, és nem kapcsolódnak a krónikus vesekárosodás megjelenéséhez.
Prosztatagyulladás
Akut pyelonephritis (AP)
A fertőzés elsősorban a felső húgyutakban (medence és vese) található. Az eredet, mint a legtöbb UTI, növekvő, ezért baktériumoknak kell lenniük a hólyagban.
Klinikailag a hirtelen megjelenő láz és hidegrázás (ünnepélyes hidegrázás) jellemzi, általában egyoldalú ágyéki fájdalom, akut hólyaghurut tüneteivel vagy anélkül. Ennek lehetnek emésztőrendszeri tünetei (hányinger, hányás, sőt hasmenés). A fizikális vizsgálat lázas, mámoros, tachycardikus beteget fedezett fel. Hasvizsgálaton a gyengédség a szárban nehezen vizsgálható a vesefossa, és jellemzően a pozitív ütőököl jelenléte az ágyéki fossa-ban.
A laboratóriumi vizsgálatok összhangban vannak a szisztémás fertőzéssel.
A differenciáldiagnózist tüdőbetegséggel, intraabdominális fertőzésekkel, akut hasnyálmirigy-gyulladással, különösen vese- vagy perirenális tályogokkal stb.
A diagnózis klinikai jellegű, és az életkortól és a kapcsolódó kóros tényezőktől függően kórházi kezelést igényel, mivel fiatal betegeknél, akiknél nincs jelentős bakterémia, hajlamosító tényezők vagy társbetegség, a kezelés ambuláns lehet.
Ha gyanú merül fel, az üledék- és vizeletkultúrát el kell végezni, és azonnal meg kell kezdeni a gram-negatív csírák empirikus kezelését (aminoglikozidok, 1-3 generációs cefalosporinok vagy kinolonok, ampicillinnel társítva vagy nem, az enterococcus borítására). A betegnek nyugalomban kell maradnia, bőségesen hidratálva.
Megfelelő kezelés esetén a láz általában 48-72 óra elteltével enyhül, ha ez nem fordul elő, vagy ha a beteg súlyosbodik, a beteget a vese ultrahanggal vagy a hasi számítógépes tomográfiával kell tanulmányozni a súlyosság szerint, a perzisztencia tényezők vagy a megoldatlan bakteriuria keresése céljából. eset lehet.
Bonyodalmak. Az AP másodlagos szeptikus sokkja halálos kimenetelű lehet, még olyan betegeknél is, akiknek nincs alapbetegsége; azonban a legtöbb komplikáció nélküli beteg reagál a kezelésre, és nem maradnak maradandó következmények.
Krónikus pyelonephritis
Ez az entitás nem maga a vizeletfertőzés, hanem az UTI vesekövetkezményei, amelyek gyermekkorban 4 éves koruk előtt jelentkeztek, tekintettel e fejlődő vesék különleges érzékenységére. Ezekben a betegeknél a veséknél változó mértékű atrófia, kérgi elvékonyodás, a kelyhek ellapulása és fibrózis.
Nagyobb hajlamuk van az új UTI-kre és azok nagyságától függően vezethetnek CRI-hez.
Vese tályog
- Kortikális tályog egy általában bőrfertőzés hematogén terjedése következtében, ezért gram-pozitív csírákkal az oka.
- Kortikomeduláris tályog, amelyet elsősorban a vizelet obstruktív patológiájával (lithiasis, veleszületett rendellenességek, reflux, neurogén hólyag) társuló, elsősorban magas vizeletfertőző folyamat okoz. Általában gram-negatív csírák okozzák.
A klinikai kép nem specifikus és akut pyelonephritist szimulál, ezért a diagnózis eléréséhez magas a gyanú indexe.
Általában immunhiányos betegeknél (cukorbetegeknél) fordul elő, sokszor magas láz, hidegrázás, derékfájás van, a vizelet tüneteinek bizonyítéka nélkül. A beteg ittasnak tűnik, vagy akár szeptikus sokkban is jelen van. A laboratóriumi vizsgálatok szeptikus képet mutatnak, és még a vizeletvizsgálatok is normálisak lehetnek, ha nincs kommunikáció a tályog és a húgyúti traktus között (különösen a kérgi területeken). Ezekkel a jellemzőkkel rendelkező betegeknél, vagy akiben akut pyelonephritis gyanúja merül fel, és annak fejlődése torpedatos, a tályog jelenlétét ki kell zárni. A választott teszt ebben az esetben a hasi CT, amely a diagnózis mellett egyértelmű képet ad az egyidejű vesebetegség életképességéről, működéséről és jelenlétéről. Az ultrahang, bár irányíthatja a diagnózist, a kép elején még teljesen normális is lehet.
A kezelés széles spektrumú antibiotikumok alkalmazásán alapul, kiterjedve a Gram (+) és Gram (-), kloxacillin + aminoglikozidokra; 2-3 generációs cefalosporinok és vízelvezetés. Abban az esetben, ha a tályog kicsi, a beteg stabil, és nincs vele járó vesebetegsége, elegendő lehet az elhúzódó antibiotikum-kezelés 4-6 hétig. Az utóbbi időben sikereket értek el a perkután tályogelvezetéshez szükséges intervenciós radiológiai technikák alkalmazásával, bár a műtétet (vízelvezetés vagy esetleges nephrectomia) nem szabad elhalasztani rossz válasz esetén, vagy ha egyidejű vesebetegség állandósítja az állapotot.
Perinefritikus tályog
A Gerota fascia belsejében található perirenális zsírszövetben található tályog, amely a legtöbb esetben másodlagos a vese tályogának megrepedésétől. A vesesejtből a tályog átterjedhet a retroperitoneumon, veszélyeztetheti a psoas izmot, vagy akár a herezacskón keresztül is elvezethető. A perirenális zsírszövet gyenge öntözése megakadályozza a szervezet megfelelő reakcióját, és megnehezíti az optimális antibiotikum-koncentráció elérését.
A perinefritikus tályog etiológiája az idők során megváltozott. Több mint 30 évvel ezelőtt több mint 70% -uk a bőr fókuszában lévő Gram (+) eredetű csíráknak volt köszönhető; ugyanakkor a legtöbb a Gram (-) miatt van egyidejűleg urológiai rendellenességekben szenvedő betegeknél. Az esetek körülbelül 30% -ában egynél több csírát tenyésztenek, és az anaerobok jelenléte sem ritka.
A klinikai kép változatos és nem specifikus lehet, ezért jelenlétét gyanítani kell tartós lázas szindrómákban, torpid evolúció AP-jében, immunhiányos betegeknél stb. A legtöbb beteg más diagnózissal kerül a kórházba néhány napos nem specifikus tünetek után. A láz a szabály; az ágyéki fossa-ban általában tapintható tömeg jelenléte esetén fájdalom jelentkezik. A vesefossa kidudorodása és ödémája erősen utal a tályogra. Ha psoas érintettség van, fájdalom és nehézségek lehetnek a csípő mozgósításában.
Tekintettel a nehéz klinikai diagnózisra, a betegek sokszor napok vagy hetek óta tünetekkel jártak, és a vizsgálatok során vérszegénységeket és változó mértékű fehérje-alultápláltságot mutattak a fertőző kép jellemző megállapításai mellett. A vizeletvizsgálat az esetek 30% -ában normális, a negatív vizeletkultúra 40% -ban normális.
A diagnózis gyanúja után a választott teszt a CT vizsgálat, amely információt nyújt a diagnózis kiterjesztéséről és a vese érintettségéről.
Ha gyanú merül fel, meg kell kezdeni a Gram (-) és az anaerobok, például a harmadik generációs cefalosporinok és a metronidazol hatásos antibiotikumokkal történő kezelését.
A kezelés lényegében műtéti. Noha a perirenális kollekciók perkután vízelvezetését sikeresen leírták, ezeknek a tályogoknak a nagy mérete, valamint az a tény, hogy sokoldalúak és töredezettek, általában nem ajánlott, kivéve azokat az extrém helyzeteket, amelyekben a beteg súlyossága megakadályozza a műtétet, vagy kicsi és lokalizált elváltozások. Másrészt meg kell fontolni a nephrectomia szükségességét, ha a vesepusztulás fontos, vagy a kapcsolódó patológia ezt ajánlottá teszi.
Ismétlődő UTI
Meghatározása szerint évente több mint 3-6 UTI jelenléte van. Az esetek több mint 95% -ában újrafertőződnek és a felső húgyutak kompromisszumai nélkül.
A nőknél ez egy viszonylag gyakori helyzet, amely nagy gyötrelmet okoz a végleges vesekárosodástól való félelem miatt. Kimutatták, hogy a felnőttkori UTI-k és a kapcsolódó vesepatológia hiányában nem hagyják a vesekárosodást következményként, ezért ezek a félelmek megalapozatlanok. Miután kiderült, hogy ezek újbóli fertőzések, a beteget meg kell nyugtatni, meg kell magyarázni a betegség etiopatogenezisét, és meg kell tanítani az alapvető megelőzési intézkedéseket, például a megfelelő ürítési gyakoriság biztosítását, a bőséges és ismétlődő nemi WC-k visszatartását.
E betegek többségének nincs szüksége további vizsgálatra, de megnyugtatásukképpen hasznos lehet egy vese ultrahang, amely kizárja az esetleges egyidejű patológiát.
A kezelés profilaktikus antibiotikumok egyetlen napi adagoláson alapul, amely megakadályozza a húgyúti baktériumok szaporodását. Mivel egyes nőknél egyértelmű összefüggés van a szexuális aktivitás és az UTI megjelenése között, az antibiotikumok postcoitalis profilaxisként jelezhetők.
A leggyakrabban használt antibiotikumok:
Jelzések az UTI tanulmányozására
Urogenitális tuberkulózis
Koch bacillusa hematogén úton jut el a húgyutakba. Az elsődleges érkezési hely a vese, a prosztata és az epididymis. Az ureter és a hólyag érintettsége csökken, ahogy a vas deferens is. A herék körbetekerik az epididymist.
A vesében az elsődleges elváltozás glomeruláris, és ha előrehalad, akkor ez veszélyezteti a csészét, ennek és az infundibulumnak fekélyesedésével és megsemmisülésével (a kelyhek molyától elfogyasztva), ami fibrózishoz és utóbbi másodlagos tágulásához vezet. A medence érintettsége fibrózist és a medence visszahúzódását okozza (százszorszép vese). Végül a vese átalakul tályogos kazeus anyaggá (masztikus vese). A betegség előrehaladtával az ureter részt vesz fibrózisban, megvastagodásban és szűkületben, amely hidronephrosist és végül a hólyag érintettségét eredményezi a fibrózis és a visszahúzódás miatt.
A betegség hosszú ideig tünetmentes lehet. Sokszor a konzultáció akkor következik be, amikor már jelentős következmények vannak, és a tünetek ezekből származnak. A betegek többségének hólyag-kellemetlen érzése van, általános állapota sérült és alacsony láza van.
Tekintettel a többszörös változásra, a tünetek és a jelek többszörösek lehetnek.
A TB-t a következő esetekben kell gyanítani:
| - Ismételt hólyaghurut, amely nem reagál a megfelelő terápiákra. - Aszeptikus pyuria. - Makró vagy mikroszkópos hematuria. - Fájdalommentesen megvastagodott epididymis "gyöngyös deferent" -nel. - Krónikus herezacskó sipoly. - A prosztata indurációja és nodulációja megvastagodott vezikulákkal. |
A laboratóriumi vizsgálatok egy krónikus betegségre jellemző változásokat mutatnak be. A diagnózis a vizeletben található Koch bacillusának azonosításán alapul. A vizelet köpetes kenetjei nem 100% -ban megbízhatóak, mivel a fitymában és a női nemi szervekben saválló bacilusok találhatók (a köpet kenetének csak 30% -a pozitív), ezért a tenyésztés elengedhetetlen az eredmények eléréséhez szükséges hosszú idő ellenére.
A képalkotás magában foglalja a pyelográfia klasszikus elváltozásainak azonosítását (molyos tészta, kelyhek hiánya, kelyhek kitágulása, százszorszép vese, ureter szűkület).
Az antibiotikus és kemoterápiás kezelési ütemtervek hasonlóak a többi tuberkulózis-helyhez. A kezeléseket központokban végzik, és általában ingyenesek.
A kapcsolódó rövidített kezelések hatékonyan kiküszöbölik a bacillust. A legnagyobb kihívást azonban a következmények (ureterális szűkület, hidronephrosis, hólyagvisszahúzódás stb.) Kezelése jelenti, amelyek több kezelést igényelhetnek. Sajnos sok beteg a húgyutak jelentős és visszafordíthatatlan pusztulásával végződik, és veseelégtelenségbe esik, ami olyan problémát jelent, amelyet nehéz megoldani, ha vesetranszplantációra jelentkeznek.