Rövid leírás
1 Szülészeti és Nőgyógyászati Kórház szolgáltatása Universitario Virgen de las Nieves Granada HIPERPLASIA ENDOMETRI.
Leírás
Lakossági osztályok 2009
Endometrium hiperplázia. Típusok, diagnózis és kezelés
Szülészeti és Nőgyógyászati Szolgálat Virgen de las Nieves Egyetemi Kórház Granada ENDOMETRIAL HYPERPLASIA TÍPUSOK, DIAGNOSZTIKA ÉS KEZELÉS Mª Gádor Manrique Fuentes
BEVEZETÉS Az endometrium hiperpláziája (EH) a mirigyek szaporodása, szabálytalan alakú és méretű, a mirigy/sztróma arány növekedésével a normál proliferatív endometriumhoz képest. Ez a folyamat általában diffúz, de nem mindig érinti az egész nyálkahártyát. Hosszan tartó ösztrogénstimulációval van összefüggésben, amelyet nem kompenzálnak a gesztagének, mivel ösztrogénfüggő elváltozásról van szó. A HE fő jele a kóros méhvérzés (AUH), bár tünetmentesen előfordulhat. Ez a jel a nőgyógyászati konzultációk gyakori oka (20%). Kóros méhvérzéssel szembesülve gondolkodnunk kell a mióma, az endometrium polipok, az endometrium hiperplázia vagy az adenocarcinoma jelenlétéről, és szem előtt kell tartanunk, hogy az esetek több mint 50% -a működési zavar következménye, a műtéti kezelés szükségtelen.
EPIDEMIOLÓGIA Mivel nem minden HE-ben szenvedő betegnél jelentkeznek tünetek, előfordulásáról keveset tudni; a posztmenopauzás nőknél a tünetmentes nőknél körülbelül 8/1000, a tüneteknél pedig 15% -ot becsülnek7. A HE az anovulációs ciklusokhoz kapcsolódik, így gyakoribb a menarche és a menopauza körül. Az atypia nélküli endometrium hiperplázia gyakoribb a posztmenopauzás nőknél, míg az atípusos endometrium hyperplasia (HEA) 60 év feletti nőknél.
Dra. Manrique/Dr. Díaz
Lakossági osztályok 2009
Endometrium hiperplázia. Típusok, diagnózis és kezelés
A HEA és az endometrium carcinoma az esetek akár 29% -ában is együtt él. Az endometrium rák a nőknél a leggyakoribb kismedencei daganatok, és az emlőrák után a második leggyakrabban nőgyógyászok által kezelt; leggyakrabban 50 és 75 éves kor között fordul elő, és a menopauza előtt csak 20-25% -ban fordul elő. A granadai rákregiszterben előfordulási gyakoriságának növekedése figyelhető meg az elmúlt években, 2005-ben 13,4/100 0004. Az Egyesült Államokban a jelenlegi előfordulás 23,2/100 000 nő16.
FIZIOLÓGIA Normális petefészek-ciklus: A hipotalamuszból származó pulzáló GnRH-szekréció stimulálja az agyalapi mirigyben az FSH és az LH termelését. Az FSH (follikulusstimuláló hormon) a petefészekre hat a tüszők növekedésének serkentésével. A tüszők szemcsés rétege az androgéneket aromatáz révén ösztradiollá alakítja. Az ösztradiol lehetővé teszi az endometrium növekedését (proliferációs fázis). Negatív visszacsatolás révén az ösztradiol és az inhibin együttesen csökkenti az FSH termelését. Az LH (luteinizáló hormon) a petefészket termelő androgének theca sejtjeire hat. Az FSH gátlásakor LH túlfeszültség lép fel, amely ovulációt okoz. Az ovuláció után az LH hatására a tüsző sárgatestvé válik, és progeszteront termel (a proliferatív méhnyálkahártya szekrétté válik).
Perimenopauza/menopauza alatt: Perimenopausa alatt az élettani endokrin változások fokozatosan jelentkeznek. A petefészek az őshagymák kimerülése miatt nem képes reagálni a gonadotropin ingerekre. Így az ösztradiol csökkenése keletkezik, ami az inhibin csökkenésével együtt azt jelenti, hogy az FSH termelése nem gátolt (a negatív visszacsatolás elvész). Így a klimax első megnyilvánulása az FSH növekedése, egy olyan fázis, amelyben a ciklusok anovulációsnak kezdenek lenni. Dra. Manrique/Dr. Díaz
Lakossági osztályok 2009
Endometrium hiperplázia. Típusok, diagnózis és kezelés
Már a menopauza idején megnő az FSH és az LH, jelentősen csökken az ösztradiol, és az ösztron lesz a fő ösztrogén, amelyet az androszténdion és a tesztoszteron perifériás átalakításából szintetizálnak. Az ösztrogének endogén extragonadalis termelése vagy exogén beadása, anovulációs ciklusokkal együtt (progeszteron nem képződik) az endometrium ösztrogének általi stimulációjához vezet a gesztagének védőhatása nélkül, az endometrium proliferatívvá válik, ami elősegíti a HE megjelenését. Azok a körülmények, amelyek a szérum ösztrogénszintjének emelkedéséhez vezetnek, és ezért kockázati tényezőkként hatnak az entdometriális hiperpláziára:
Endogén ösztrogének: - Ösztrogént termelő petefészek-daganatok. - PCOS (anovulációs ciklusok). - Elhízás és DM (fokozza az aromatizációt).
Exogén ösztrogének: - Hormonpótló terápia (HRT): A posztmenopauzás betegeknél kimutatták a HE-endometrium adenokarcinoma és a HRT közötti kapcsolatot ösztrogénekkel, ösztrogénekkel és gesztagénekkel kombinált terápiákban azonban nem mutatták ki ezt a növekedést. Ezért a méhben lévő menopauzás nőknél a HRT-nek tartalmaznia kell egy gesztagént az ösztrogének endometriumra gyakorolt hatása elleni védelem érdekében. - Ösztrogének hosszú időn át történő beadása gesztagének nélkül (kombinált orális fogamzásgátlók (COC-k), hosszú ösztrogénnel és rövid progesztin-kezeléssel).
Egyéb kockázati tényezők: - Előrehaladott életkor. - Tamoxifen: Az emlőrák kezelésére vagy megelőzésére szedő nőknél gyakrabban fordul elő polipoid hiperplázia, sőt 3–6-szor magasabb a
Dra. Manrique/Dr. Díaz
Lakossági osztályok 2009
Endometrium hiperplázia. Típusok, diagnózis és kezelés
endometrium rák, különösen akkor, ha a kezelés 5 évnél tovább tart5. - Nulliparitás, ne szoptasson. - Koraszülött menarche és késői menopauza. - Az endometrium, a vastagbél, az emlő, a petefészekrák családtörténete.
OSZTÁLYOZÁS Jelenleg több mint 20 HE osztályozás ismert. A Nemzetközi Nőgyógyászati Patológusok Társasága szerint az alábbiak alapján osztályozzák: Citológia: -
Atypiával (megnövekedett méretű, kerekítő és pleomorfikus sejtek, aneuploidia).
Egyszerű. Az endometrium hyperplasia megfelelő Glandulocystás hyperplasia
Összetett Adenomatous hyperplasia
A Kurman által javasolt osztályozás10 (jelenleg a legelfogadottabb) az endometrium hiperpláziáját a következőkre osztja: •
Komplex (adenomatous) hiperplázia.
Egyszerű atipikus hiperplázia.
Komplex atipikus hiperplázia (adenomatous atypiával).
A klinikai gyakorlatban az endometrium hiperpláziái 2 nagy csoportra oszthatók: azokra, amelyek nem mutatnak sejtes atypiát, és azokra, amelyeknél igen. Különböző típusú hiperpláziákat találhatunk ugyanabban a betegben, mivel a differenciáldiagnózis néha nagyon nehéz. A tartósan proliferatív endometrium és az egyszerű hiperplázia közötti különbség néha csak a patológus szubjektivitásától függ; hasonlóképpen a komplex atipikus hiperplázia és az adenokarcinóma közötti különbségtétel Dra. Manrique/Dr. Díaz
Lakossági osztályok 2009
Endometrium hiperplázia. Típusok, diagnózis és kezelés
A differenciálás morfológiai, ultrastrukturális, biokémiai, immunhisztokémiai és citodinamikai szempontból is nagyon nehéz lehet. Az atypia nélküli elváltozások csak a tartósan szaporodó endometrium túlzott formáit jelentik; spontán, curettage után vagy gestagén kezeléssel visszafejlődnek, és alacsony az adenocarcinoma progressziójának kockázata. A citológiai atípiával járó endometrium betegség teljesen más viselkedést mutat; a rendellenesség gyakran nem visszafejlődik spontán módon, akár nagy dózisú ismételt curettage vagy hosszan tartó gesztagénes terápia esetén is ellenálló lehet, kezeletlenül jelentős adenocarcinoma progressziójának veszélyét hordozza magában, ezért rákmegelőző elváltozás.
A klinikai HE mind a menopauza előtti, mind a posztmenopauzában HUA-t termel. Előfordulhat, hogy a hiperplázia tünetmentes lehet, véletlenül kimutatható egy fiatal nő sterilitásának vizsgálatakor vagy a HRT megkezdése előtt egy posztmenopauzás nőnél. HUA előtt az esetek 10% -ában HE az oka. A posztmenopauzás nőknél előforduló HUA esetén a legtöbb esetben atrófiás endometriumot vagy normál endometriumot diagnosztizálnak (az említett vérzés oka diszfunkcionális rendellenesség), polipokat, miómákat is találhatunk ... és a az esetek HE vagy endometrium adenocarcinoma előtt lesznek. A kóros vérzés fennmaradása azonban nyomon követést igényel, mivel a kezdeti értékelésben jóindulatú eredménnyel járó betegek körülbelül 10% -a 2 éven belül megnyilvánulhat HEA-val.
DIAGNOSZTIKA A HE tünetei a kóros méhvérzésen alapulnak, ezért az emiatt érkező nő előtt a következőket kell elvégezni: ¾ Klinikai kórelőzmények Jó anamnézist kell végezni a személyes és a családtörténet, a FUR, az FM ismerete érdekében., FO, életkor, menarche, a jelenlegi módszer alkalmazása Dra. Manrique/Dr. Díaz
Lakossági osztályok 2009
Endometrium hiperplázia. Típusok, diagnózis és kezelés
Lakossági osztályok 2009
Endometrium hiperplázia. Típusok, diagnózis és kezelés
Dra. Manrique/Dr. Díaz
Lakossági osztályok 2009
Endometrium hiperplázia. Típusok, diagnózis és kezelés
Javallatok: - 40 évnél idősebb nők, HUA-val. - 40 éves nők a nyaki-hüvelyi citológiában. - Az endometrium patológiájára utaló ultrahang.
Dra. Manrique/Dr. Díaz
Lakossági osztályok 2009
Endometrium hiperplázia. Típusok, diagnózis és kezelés
hiperplázia fennállásának gyanúja9: -
Fokális vagy diffúz endometrium megvastagodás, polypiodean típusú ill
Fokozott felszíni vaszkularizáció.
A mirigynyílások megnövekedett sűrűsége.
Az endometrium mirigyeinek tágulása.
Dra. Manrique/Dr. Díaz
Lakossági osztályok 2009
Endometrium hiperplázia. Típusok, diagnózis és kezelés
Jobb hiszterohisztológiai asszociációt mutató makroszkopikus kritériumok9: -
Diffúz és polipoid endometrium növekedés.
Fehéres mirigynyílások emelt szélekkel, méret
egyenetlen és egyenetlen eloszlás klaszterező zónákkal. A magas kockázatú hiperplázia hiszteroszkópos diagnosztikai kritériumai9: -
Megnövekedett endometrium vastagság.
Polypoid, cerebroidus és szabálytalan vetületek.
Spontán és kontakt vérzés.
A hiszteroszkópos kép normalitása nem zárja ki a patológia jelenlétét hiperplázia esetén, de a nagyon gyanús jelek megtalálása arra kell, hogy gondolja, hogy egy lehetséges, nagy kockázatú elváltozással nézünk szembe. A megerősítést az endometrium biopsziájának felvételével végezzük. A
kóros az endometrium biopszia megszerzése után. Tekintettel azonban a HEA szövettani diagnózisával rendelkező betegek gyakoriságára, akik végül endometrium adenokarcinómát mutatnak be a méheltávolító mintában (akár 42%), a HEA olyan szövettani entitás, amely diagnosztikai és terápiás nehézségekkel is jár. A diagnosztikai nehézségek tükröződnek mind a hiszteroszkópiával végzett közvetlen vizualizációban, mind a patológus szövettani vizsgálatában13.
Hiszteroszkópos diagnosztikai nehézségek HE-ben: 1.
a súlyosság alul- vagy túlbecsülése.
Dra. Manrique/Dr. Díaz
Lakossági osztályok 2009
Endometrium hiperplázia. Típusok, diagnózis és kezelés
2. A hiszteroszkópos képek nem mindig mutatnak tökéletes összefüggést a szövettani vizsgálattal. 3. A vizuális értelmezés nehéz. Amikor a nyálkahártya az egész ciklus alatt eléri maximális vastagságát, az endometrium nagyon hasonlónak tűnhet, mint a hiperplázia. Ezen túlmenően az egyszerű hiszteroszkópos nézet nem teszi lehetővé a magas kockázatú hiperplázia (atipiával komplex) és a jól differenciált diffúz adenokarcinóma megkülönböztetését, így a HEA esetek akár 29% -ában is megtalálható ez az összefüggés. 4. Az üreg meghúzódása zavarhatja az endomer vastagságának és a felszíni vaszkularizáció helyes értelmezését. 5. Az intracavitális elváltozások, például a polipok jelenléte megnehezíti a diagnózist, mivel ha működőképesek, akkor a hormonális stimulációra ugyanúgy reagálnak, mint az endometrium többi része. Ezenkívül hiperplasztikus polipok (egyetlen elváltozás a
hiperplázia), amelynek meg kell
megkülönböztetni a polipoid hiperpláziától (a teljes endometrium diffúz érintettsége, amelynek felülete polipoid). 6. A hiszteroszkópia ellenjavallt a következő esetekben3: - A kismedencei fertőzés akut fázisa. - A méh mérete> 12 SG. - Túlzott méhvérzés. - Ca. Nyaki. - Vemhesség. - Legutóbbi méhperforáció. A menopauzás metrorrhagia4 cselekvési protokollja: Transvaginalis ultrahangbiopszia
LE 4-5 mm biopszia negatív
LE> 4-5 mm Pozitív biopszia
Hysteroszkópia célzott biopsziával
Hysteroscopy (lehetséges polypectomia)
MRI stádiumú hiszteroszkópia
Dra. Manrique/Dr. Díaz
Lakossági osztályok 2009
Endometrium hiperplázia. Típusok, diagnózis és kezelés
A HYPERPLASIÁTÓL A CARCINOMAIG A HEA egy rákmegelõzõ elváltozás, a carcinomába való progresszió legfontosabb prognosztikai tényezõje a citológiai atypia jelenléte és súlyossága18. Kurman és Norris klasszikus tanulmányában 23% -os a progresszió mértéke az atypia és a carcinoma közötti hiperpláziából, az atypia nélküli hyperplasia kapcsán, amelynek carcinoma előrehaladása az esetek 2% -ában fordul elő1, 7, 11. Ezenkívül a komplex atipikus hiperplázia gyakrabban halad (29%), mint az egyszerű atipikus hiperplázia (8%). Az atipia nélküli hyperplasia és a carcinoma közötti progresszió átlagos ideje körülbelül 10 év, míg az atipikus hyperplasia csak 4 év átlagot igényel, hogy klinikailag nyilvánvaló karcinómává válhasson. A HEA-hysterectomia-minták szövettani vizsgálata után az esetek 42% -ában is megállapították a HEA és az endometrium adenocarcinoma együttélését20. Úgy tűnik, hogy a HE által megelőzött karcinómák viszonylag biztonságosabbak, mint a normál endometriumból eredők, általában alacsony fokú, jól differenciált tumorok, amelyek felszínesen behatolnak a myometriumba13.
KEZELÉS A HE kezelését egyedileg kell elvégezni, figyelembe véve mind a klinikai, mind a szövettani tényezőket. A következőket kell figyelembe venni: - A beteg életkora. - A hiperplázia szövettani típusa. - Reproduktív vágyak - A nemi szervek vagy az általános társult patológiák megléte, amelyek befolyásolhatják az egyik vagy másik kezelés kiválasztását. - A beteg megfigyelésének lehetősége. Az atipia nélküli HE-t orvosilag, a HEA-t pedig méheltávolítással kezelik, bár lesz néhány kivétel, például genetikai vágyakkal rendelkező nők vagy azok, akiknél a műtéti kezelés ellenjavallt.
Dra. Manrique/Dr. Díaz
Lakossági osztályok 2009
Endometrium hiperplázia. Típusok, diagnózis és kezelés
Orvosi kezelés17,21 antiösztrogén hatású készítmények beadása alapján:
Ovuláció-induktorok (Clomiphene): Fiatal születési vágyú betegeknél.
Ösztrogének + gestagének: kombinált orális fogamzásgátlók (COC-k). Kis adagokban történő alkalmazása fogamzásgátlást és profilaxist kínál a súlyos szabálytalan anovulációs vérzés ellen, valamint az endometrium hiperplázia és neoplazia kockázatát. A COC felírása előtt figyelembe kell venni a fogamzásgátlás szükségességét és a beteg életkorát, dohányzási szokását, valamint az esetleges kardiovaszkuláris kockázati tényezőket.
GnRH analógok (Decapeptyl®, Ginecrin Depot®.) 4-5 ciklus, alternatívaként alkalmazzák, ha a gesztagénekkel végzett kezelés sikertelen (mellékhatásaik, magas költségeik és alacsonyabb hatékonyságuk miatt egyszerűbbé váltak) kezelések).
Gestágens: Ez a leggyakrabban alkalmazott kezelés és a legtöbb fiziológiás. Ezeket nagy dózisokkal a vérzés gátlására használják, és 20 napig fenntartják őket, valamint ciklikusan (minden ciklus 5. és 25. napjától) 3-6 egymást követő ciklusban alkalmazva alapkezelésként, az endometrium atrófiájának elérése érdekében. Néhány gesztagén: