preevid

Bekerült a kérdésbankba 2016.11.14 . Kategóriák: Sebészet, Emésztőrendszer. A megadott információk nem feltétlenül naprakészek. Lehetséges, hogy új tanulmányok vagy publikációk módosítják vagy minősítik a megadott választ.

Parenterális táplálkozás az anastomosisos emésztőrendszeri műtétek posztoperatív szakaszában? A felhasználó eredeti kérdése a következő volt: "Szükség van-e parenterális táplálkozásra az emésztőrendszer azonnali posztoperatív periódusában, ahol anasztomózist végeznek?"

A gyomor-bélrendszeri műtéten átesett beteg műtét utáni periódusában (beleértve a pácienseket is) két klinikai gyakorlati útmutató (CPG) (1,2), két bizonyíték-összefoglaló (3,4) és a szakemberek konszenzusa (5) alapján nyert információk alapján reszekció és anasztomózis műtét), az első lehetőség a táplálkozási támogatás szempontjából, az enterális táplálkozás (orális vagy tubusos) lenne a korai (a műtétet követő első 24 órában), összehasonlítva a parenterális táplálkozással (PN), mindaddig, amíg mivel a páciens megfelelő kiindulási táplálkozási státusszal rendelkezik, és a posztoperatív időszakban nem alakulnak ki az EN-t ellenjavallt szövődmények.

A vizsgálati adatbázisokban végzett keresés nem azonosított nemrégiben végzett randomizált klinikai vizsgálatokat, amelyek megfelelnek az értékelt dokumentumok ajánlásainak.

  • Arról, hogy milyen előnye van az EN nyújtásának a posztoperatív periódus korai szakaszában a PN vagy a standard terápia (ET, amelyet az útmutatóban intravénás folyadékok [IV], EN vagy PN nélkül történő ellátása, valamint az orális orális kezelésre való áttérés) alkalmazásához képest diéta, ha tolerálható), az útmutató szerzői azt javasolják, hogy a műtét után 24 órán belül posztoperatív módon nyújtsák be az EN-t, mivel ennél a hozzáállásnál jobb eredmények figyelhetők meg, mint a PN vagy a TEA alkalmazásakor. [A bizonyítékok minősége: nagyon alacsony] *

Ha megvalósítható, az NE mindig az első választás az NP vagy a TE helyett. Az EN nem lenne lehetséges műtét után, ha bizonyíték van a gyomor-bél traktus folyamatos elzáródására, a bél megszakadására, a bél ischaemia fokozott kockázatára vagy a folyamatos peritonitisre.

  • Az enteriális táplálás sok olyan beteg számára is javasolt, akik nehéz posztoperatív helyzetekben fordulnak elő, például elhúzódó ileusban, egy közelmúltbeli bél anastomosisban, nyitott hasban, vagy ha vazopresszorokra van szükségük a hemodinamikai támogatáshoz. Minden esetet az észlelt biztonság és a klinikai megítélés alapján kell egyedivé tenni. [A bizonyítékok minősége: alacsony vagy nagyon alacsony] *

Ezen a ponton jelezték, hogy bizonyíték van arra, hogy a korai EN az anastomózisokat erősebbé teszi a kollagén és a fibrin fokozott lerakódása és a fibroblasztok beszivárgása miatt. Az útmutató a metaanalízis (6), amely a gyomor-bélrendszeri műtéten átesett betegek posztoperatív periódusában a korai táplálkozás (orális táplálás vagy EN nasogastricus vagy jejunális csövön keresztül, az első 24 posztoperatív órában) és a hagyományos kezelés („semmi szájon át”) hatását értékelte. reszekcióval. A metaanalízisbe 15 randomizált klinikai vizsgálatot vontak be (mindegyik módszertani minőségük korlátozott: pontszámtartomány a Jadad 1-3 skálán; medián 2), összesen 1240 beteggel.

Az eredmények elemzése során statisztikailag szignifikáns csökkenést (45%) figyeltek meg a posztoperatív szövődmények relatív valószínűségében azoknál a betegeknél, akik korai posztoperatív táplálékot kaptak (esélyhányados [OR] 0,55; konfidencia intervallum [CI], 0,35 -0,87; p = 0,01). A korai táplálás nem társult jelentős hatással az anasztomotikus dehiszcenciára (OR 0,75; CI 0,39-1,4; P = 0,39). A mortalitásban sem találtunk különbséget (OR 0,71; CI, 0,32-1,56, P = 0,39) (súlyozott átlagkülönbség [WMD] = -0,42; CI, -1,12 a 0,28, P = 0,23), az elsőig tartó napokban bélmozgás (WMD -0,28; CI, -1,20-0,64, p = 0,55), vagy a tartózkodási idő csökkentésében (WMD -1,28, CI, -2,94-0,38, P = 0,13); a klinikai eredmények iránya azonban a korai táplálkozást támogatta.

A tanulmány arra a következtetésre jutott, hogy a korai posztoperatív táplálkozás a teljes szövődmények jelentős csökkenésével jár a hagyományos posztoperatív táplálkozási gyakorlatokhoz képest, és nem befolyásolja negatívan az olyan kimeneteleket, mint a halálozás, az anasztomotikus dehiszcencia, a bélműködés helyreállítása vagy a kórházi tartózkodás hossza.

  • Az útmutató azt is javasolja, hogy mikor kell a PN-t a beteg posztoperatív periódusában alkalmazni, és a szakértők konszenzusa alapján azt javasolják, hogy olyan betegeknél, akik felső felső emésztőrendszeri műtéten esnek át, ahol az EN nem lehetséges, indítsák el az EN PN-t (csak akkor, ha a kezelés várhatóan a műtét utáni 7 napon túl szükséges lesz). Hacsak a beteg nem magas kockázati táplálkozási helyzetben van, a PN-t nem szabad közvetlenül a műtét utáni időszakban elkezdeni, azt 5-7 nappal el kell halasztani.

A PN következetes előnyét az ET-vel szemben (amikor az EN nem kivitelezhető) figyelték meg a felső gasztrointesztinális műtéten átesett betegeknél (oesophagectomia, gastrectomia, pancreatectomia vagy más hasi reintervenciós eljárások), különösen akkor, ha bizonyíték van a fehérje meglévő alultápláltságára. és az energia vagy a magas kockázatú táplálkozási helyzet, és a PN-t meghatározott körülmények között adják meg (olyan helyzetekben, amikor az igény várhatóan ≥7 nap, és várakozás után, ha a beteg táplálkozási állapota lehetővé teszi, 5-7 nap)

Már a GPC Az Európai Parenterális Táplálkozási Társaság (2) 2009. évi, a műtét utáni időszakban a PN indikációiról szóló jelentése szerint:

  • A PN a következő körülmények között előnyös: alultáplált betegeknél, akiknél az EN nem kivitelezhető vagy nem tolerálható (A. ajánlás fokozata) *; olyan betegeknél, akiknek posztoperatív szövődményei vannak a gyomor-bélrendszer működésére, és akik legalább 7 napig nem tudnak megfelelő mennyiségű orális/enterális táplálékot kapni és/vagy felszívni (A. ajánlási fokozat).
  • Műtét utáni mesterséges táplálékot igénylő betegeknél az enterális táplálás vagy a kiegészítő enterális és parenterális táplálás kombinációja az első lehetőség (A. ajánlás fokozata) *.
  • Az EN és a PN kombinációit fontolóra kell venni azoknál a betegeknél, akiknél van jelzés a táplálkozási támogatásra, és akiknél az energiaigény 60% -át nem lehet enterális úton kielégíteni (például nagy áramlású enterocutan fistulákkal) (C ajánlási fok ) * vagy olyan betegeknél, akiknél a jóindulatú vagy rosszindulatú gyomor-bélrendszeri elváltozások miatt bekövetkező részleges elzáródás nem teszi lehetővé az EN-t (C. ajánlás fokozata) *.
  • Hosszan tartó gyomor-bélrendszeri elégtelenségben szenvedő betegeknél a PN (C ajánlási fokozat) létfontosságú *.

A a bizonyítékok összefoglalása Uptodate perioperatív táplálkozási támogatásról (3) hasonló módon tapasztaltuk, hogy sok posztoperatív páciensnél korai EN (4) áttekintik az ilyen típusú táplálkozási hozzájárulás indikációit, és ezen indikációk között nem említik az anastomosisos gyomor-bélműtéteket. azt jelzi, hogy a PN akkor kerül feltüntetésre, ha NE nem használható a következő feltételek miatt:

  • Kontrollálatlan anasztomotikus szivárgás esetén a gasztrointesztinális szinten.
  • A gyomor-bélrendszeri sipoly kezelése során térfogatcsökkenés, elektrolit-rendellenességek, alultápláltság vagy súlyvesztés esetén a fistula kezelésére szolgáló megfelelő orvosi kezelés és az enterális kiegészítők beadása ellenére.
  • A posztoperatív mechanikus bélelzáródásban vagy posztoperatív ileusban szenvedő betegek konzervatív kezelésének ideje alatt parenterális táplálkozási támogatásra lehet szükség.
  • Azoknál a betegeknél, akiknél chylous ascites vagy chylothorax alakul ki, és akik nem reagálnak az étrend módosítására, szükség lehet az orális étrend felfüggesztésére és a PN megkezdésére.
  • A kiegészítő PN-t fontolóra kell venni azoknál a műtéti betegeknél, akiknek táplálkozási szükségleteit enterális úton nem elégítik ki, például nem megfelelő felszívóképességűek (rövid bél szindróma), felszívódási zavarok (pl. Gyulladásos bélbetegségek, használaton kívüli atrófiák, sugárzási enteritis) vagy azok krónikus gyomor-bélrendszeri dysmotilitással összefüggő kórképek (például krónikus ál-obstrukció).

A frissítésben a konszenzusos dokumentum A Spanyol Intenzív és Kritikus Orvostudomány és a koszorúér-egységek, valamint a Spanyol Parenterális és Enterális Táplálkozási Társaság (5) a kritikus beteg táplálkozásáról, a gyomor-bélrendszeri műtéten átesett beteg vonatkozásában megállapította, hogy:

A kritikus páciensnél bebizonyosodott, hogy az EN-t korán kell elkezdeni a klinikai lefolyású előnyök (a fertőzés és a kórházi tartózkodás kockázatának csökkenése, valamint az alacsonyabb halálozás felé mutató tendencia) miatt.

Az enteriális étrendet elviselő műtéti betegeknél azt javasoljuk, hogy korán kezdjék el, mivel csökkenti a fertőzés, a maradás és a varratok kiszáradásának kockázatát, különösen, ha gyomor-bélrendszeri daganat van.

Azoknál a betegeknél, akiknél az anastomosis a proximális gyomor-bél traktusban található (gasztrektómia, pancreatoduodenectomia, nyelőcső reszekció), a jejunumban történő táplálkozás lehetséges, akár jejunostomia vagy nasojejunal cső segítségével, a korai NE ajánlásával.

Azoknak a betegeknek, akik nem tolerálják az EN-t, a kalória- és fehérjeszükségletüknek megfelelő PN-t kell kapniuk.

E tekintetben ajánlásként a dokumentum megállapítja, hogy "Az emésztőrendszer proximális anasztomózisos műtéteiben az EN ajánlott az anastomózistól disztálisan elhelyezett cső adagolásával." (B ajánlás fokozata) *

Hivatkozások (6):

  1. McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, Warren MM, Johnson DR, Braunschweig C, McCarthy MS, Davanos E, Rice TW, Cresci GA, Gervasio JM, Sacks GS, Roberts PR, Compher C; Kritikus Gondozó Orvostársaság. Amerikai Parenterális és Enterális Táplálkozás Társasága. Iránymutatások a táplálék-támogató terápia biztosításához és értékeléséhez a kritikus állapotú felnőtt felnőtt betegeknél: A Kritikus Gondozási Orvostudomány Társasága (SCCM) és az Amerikai Parenterális és Enterális Táplálkozási Társaság (A.S.P.E.N.). JPEN J Parenter Enterális Nutr. 2016. február; 40 (2): 159-211. [DOI 10.1177/0148607115621863] [Konzultáció: 2016.11.14.]
  2. Braga M, Ljungqvist O, Soeters P, Fearon K, Weimann A, Bozzetti F; ESPEN. ESPEN irányelvek a parenterális táplálkozásról: műtét. Clin Nutr. 2009. augusztus; 28. (4): 378-86. [DOI 10.1016/j.clnu.2009.04.002] [Konzultáció: 2016.11.14.]
  3. Fairfield KM, Askari R. A perioperatív táplálkozási támogatás áttekintése. Ezt a témát utoljára frissítettük: 2016. április 05 .: In: Uptodate, Charles J Lockwood (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2016.
  4. Siparsky N. Postoperatív parenterális táplálás. Ez a téma legutóbb frissítve: 2016. szeptember 29-én. In: Uptodate, Charles J Lockwood (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2016.
  5. Sánchez Álvarez C, Zabarte Martínez de Aguirre M, Bordejé Laguna L; Spanyol Intenzív Orvostudományi Társaság és koszorúér-egységek - Spanyol Parenterális és Enterális Táplálkozási Társaság (SEMICYUC-SENPE) . [Útmutatók a speciális táplálkozási és anyagcseretámogatáshoz a kritikus állapotú betegeknél. Frissítés. Konszenzus a spanyol intenzív terápiás orvostudományi és koszorúér-egységek-spanyol parenterális és enterális táplálkozási társaság (SEMICYUC-SENPE) között: gyomor-bélrendszeri műtét. Med Intenzív. 2011 nov; 35 Kiegészítés 1: 42–7. [DOI 10.1016/S0210-5691 (11) 70009-2] [Konzultáció: 2016.11.14.]
  6. Osland E, Yunus RM, Khan S, Memon MA. A korai kontra hagyományos posztoperatív táplálás reszekciós gyomor-bélműtéten átesett betegeknél: metaanalízis. JPEN J Parenter Enterális Nutr. 2011 július; 35 (4): 473-87. [DOI 10.1177/0148607110385698] [Konzultáció: 2016.11.14.]

Ezek a hivatkozások a következő típusúak:

  1. Meta-analízis és/vagy szisztematikus áttekintés: 1 referencia
  2. Klinikai vizsgálatok: 0 referencia
  3. Kohortok, esetkontrollok, klinikai esetsorok: 0 referencia
  4. Szakemberek konszenzusa: 1 referencia
  5. Klinikai gyakorlati útmutató: 2 referencia
  6. Bizonyíték összefoglaló: 2 hivatkozás
  7. Információs/segítő anyag a betegek számára: 0 referencia
  8. Könyvfejezet: 0 Referencia

Több információ

Kapcsolódó kérdések

  • Aszeptikus intézkedések a rendszer kiürítéséhez és a táplálék-kiegészítők beadásához parenterális táplálás alatt. [2016.05.11.]
  • Van-e olyan tudományos bizonyíték, amely társítja a megemelkedett C-reaktív fehérjét (CRP) és a kolorektális műtétet követő anasztomotikus dehiszcencia kockázatát? [2014.12.16.]
  • Szűrők, 1,2 mikron a háromkomponensű keverékekhez és 0,2 mikron a kettős keverékekhez, parenterális táplálás során. [2014.07.14.]
  • Parenterális táplálékkal rendelkező betegeknél (CVC-n keresztül), akiknek vérvételre van szükségük az elemzéshez, meg kell-e állítani a táplálkozást az extrakció elvégzéséhez? [2014.02.14.]
  • Van-e összefüggés a thrombocyta-gátlók és az orális antikoagulánsok között a preoperatív anasztomotikus dehiscenciával a colorectalis műtétekben? [2013.11.11.]
  • Manuális vagy mechanikus anastomosis bélrezekciót és ileocolicus anastomosisot igénylő betegeknél. [2013.11.11.]
  • Szűrők használata vénás katéterekben [2007.06.25.]

Ajánlott időpont

Figyelmeztetés a válaszok használatára

A feltett kérdésekre adott válaszok kizárólag oktatási célokra készülnek. Információval kívánják hozzájárulni az orvostudományi és ápolási szakemberek tanácskozási folyamatának gazdagításához és frissítéséhez. Soha nem használhatók egyetlen vagy alapvető kritériumként egy konkrét diagnózis felállításához vagy egy speciális terápiás rend elfogadásához.

Semmi esetre sem célja az orvos felelősségének helyettesítése, jóváhagyása vagy védelme. Ez saját döntéseiből fakad, és csak neki kell vállalnia, és nem oszthatják meg azok, akik csak tájékoztatták őt. Az Egészségügyi Minisztérium és a Murciai Egészségügyi Szolgálat eleve elutasít minden felelősséget minden olyan kárért vagy sérülésért, amely a megadott információk teljes vagy részleges felhasználásának tulajdonítható, és amelyet korábban az orvos vagy az ápoló szakember kért.

c) Murcia régió Egészségügyi Minisztériuma

Kapcsolattartó: Ronda de Levante, 30008, 11., Murcia 5Є Planta