Pszichiátriai komorbiditás kezelése az Anorexia Nerviosa JA Gómez del Barrio UTCA Pszichiátriai Szolgálat HUMV Santander [email protected]

pszichiátriai

Bevezetés Az anorexiával kapcsolatos bibliográfia meglehetősen korlátozott Ritka betegség Elég beteg, többféle szükségletű (felvétel, orvosi kezelés ...) Kevés figyelmet fordít más súlyon felüli pszichopatológiai változókra Kevés a betegség tudatossága = kevés az együttműködés a kezelésekkel és kevésbé a klinikai vizsgálatokkal

Anorexia nervosa: farmakológiai kezelés Három helyzet: Hatással van az étkezési patológia tüneteire, ha a pszichoterápia vagy a táplálkozás sikertelen. Relapszus-megelőzési stratégia Komorbid pszichopatológia kezelése Pszichiátriai komorbiditás kezelése anorexia nervosa-ban

Komorbiditás: problémák a definícióban A betegség tünetei? Közös etiológia? A betegség szövődménye? pszichiátriai komorbiditás kezelése anorexia nervosa esetén

Komorbiditás anorexiában Specifikus vagy nem specifikus komorbiditás nagyobb, mint más pszichiátriai rendellenességekben. A rendellenesség megnövekedett súlyossága Akut szituációval (rögeszmésség és depresszió) társul, javulás esetén, amikor az alultápláltság javítja, az ED megoszthatja az átvitelt tr-vel. szorongás és depresszió (Wade és mtsai, 2000) Bonyolítja a prognózist: Az életminőséghez való ragaszkodás visszaesik Jordan és mtsai, 2008 a pszichiátriai komorbiditás kezelése anorexia nervosa esetében

pszichiátriai komorbiditás kezelése szerves mentális anorexia nervosa esetén Osteoporosis Diabetes Mellitus Malabasorption szindrómák (glutén vagy laktóz intolerancia) Crohn-kór, fekélyes vastagbélgyulladás. Pajzsmirigy betegségek. pszichiátriai komorbiditás kezelése anorexia nervosa esetén

A leggyakoribb rendellenességek Anyaggal való visszaélés Obszesszív kényszeres betegség Szorongásos rendellenességek Tr. Affektív Tr. of Personality Others: osteopenia, pszichiátriai komorbiditás cukorbetegségének kezelése anorexia nervosa-ban

pszichiátriai komorbiditás kezelése anorexia nervosa esetében Az étkezési rendellenességek előfordulása és összefüggései az Országos Komorbiditási Felmérés Replikációjában James I. Hudson, Hiripi Éva, Harrison G. Pope, ifj. és Ronald C. Kessler BIOL PSYCHIATRY 2007; 61: 348–358 349 N = 9282 Komorbiditás az élet során az AN-ban szenvedő betegek 56,2% -ánál. 47,8% Tr. Szorongás (egyszerű fóbia 26,5%; szociális fóbia 24,8%; PTSD 12%; generalizált szorongás 7%; OCD 0%) 42,1% Tr. Affektív (súlyos depresszió 39,1%, bipoláris 3%) 30,8% Tr. Impulzus-kontroll (16,2% ADHD; Opposicionálisan dacoló Tr. 10,5%; Tr. Viselkedés 9,8%) 27% Szubsztanciákkal való visszaélés (alkohol 24,5%) A pszichiátriai komorbiditás károsodott működésének kezelésével jár anorexia esetén

12 éves kontrollos nyomonkövetési vizsgálatok (Sullivan és mtsai, 1998) az anorexia nervosa pszichiátriai komorbiditásának kezeléséről

A kezelés előtti kérdések A komorbid rendellenesség megjelenésének időzítése. Hajlam komplikáció/egybeesés Evolúciós Fizikai állapot, életkor, autolitikus kockázat Együttműködés/betegségtudatosság. pszichiátriai komorbiditás kezelése anorexia nervosa esetén

pszichiátriai komorbiditás kezelése anorexia nervosa Tr. affektív Tr. Nem gyakori bipoláris (3-10% között) A depresszió magas prevalenciája a módszertani problémák ellenére (24% - 90%) O´Brien és mtsai, 2003; Godart és mtsai, 2007 A depresszió lehetséges atipikus formája előtt, alatt vagy utána Alultápláltság - CRH emelkedés-melankolikus depresszió Változások az 5 HT működésében Pszichiátriai komorbiditás közös genetikai kezelése anorexia nervosa esetén

pszichiátriai komorbiditás kezelése anorexia nervosa esetén

pszichiátriai komorbiditás kezelése anorexia nervosa esetén

Kezelési depresszió AN-ban Bizonyos bizonyítékok vannak az antidepresszánsok alacsonyabb hatékonyságára alacsony ösztrogénszint esetén (Halbreich & Kahn, 2000). Az alacsony triptofánszint szintén szerepet játszhat. Fizikai szövődmények, például dehidráció vagy hiperhidráció, alultápláltság és hányás megváltoztathatják a farmakokinetikát, megváltoztathatják annak felszívódását a toxicitás és a szívbetegségek kockázatával. pszichiátriai komorbiditás kezelése anorexia nervosa esetén

Véletlenszerű vizsgálatok (fluoxetin-placebo) 1. N = 31 16-45 éves nő (Attia el al, 1998) 60 mg 65% -os ideális testsúlyú betegeknél. Átlagos BMI 15 Nincs különbség a depressziós tünetekben vagy a szorongásban 2. N = 39 a mentesítés előtt (Kaye és mtsai, 2001) Dózis 20-60-tól 52 hétig Nincs különbség Anorexia nervosa esetén a pszichiátriai komorbiditás kezelésének magas elhagyása

Véletlenszerű vizsgálatok (amitriptilin-placebo) Biederman és mtsai, 1985 25 (11-27) felvették és járóbetegeket. Nincs különbség az anorexia nervosa pszichiátriai komorbiditásának kezelésében

Véletlenszerű vizsgálatok (amitriptilin-ciproheptadin-placebo) Halmi és mtsai, 1986, N = 72 (13-36) beismerték a ciproheptadin csoportbeli különbségeket kevesebb depressziós tünettel, mint anorexia nervosa pszichiátriai komorbiditás placebo-kezelését

Étvágystimulánsok: ciproheptadin szerotonin antagonista. Antihisztamin Véletlenszerű és kontrollos vizsgálatok Golberg és mtsai, 1979; Halmi és mtsai, 1986; Vigersky és Loriaux. 1977 Potenciális előny hiperaktív páciensek nélkül, anélkül, hogy megörülne. A depressziós tünetek javulása. Bulimikus tünetekkel járó anorexia esetén nincs hatás. Lehetséges hatás a hiperserotonerg állapotokra és nem a hipoerotonergre. Folyadék, 4 mg naponta kétszer, amely szükség esetén napi háromszor 8 mg-ra emelhető Nem megfelelő tudományos bizonyíték egyéb kezelések ACT-k esetén

pszichiátriai komorbiditás kezelése anorexia nervosa-ban Citalopram Fassino és mtsai, 2002. N = 52 AN r ambuláns nő a várólistához képest. BMI 16-35 év között: 16,1 12 hét 13 lemorzsolódás A depressziós, rögeszmés és szorongásos tünetek jelentős javulása. pszichiátriai komorbiditás kezelése anorexia nervosa esetén

pszichiátriai komorbiditás kezelése anorexia nervosa-ban Sertralina Santonastaso és mtsai, 2001. N = 22 AN r ambuláns nő egy hasonló kontroll csoporthoz képest. 14-34 év között BMI 16,1 14 hét A depressziós tünetek jelentős javulása a szertralin csoportban. pszichiátriai komorbiditás kezelése anorexia nervosa esetén

Véletlenszerű vizsgálatok (tesztoszteron-placebo) Miller és mtsai, 2005 N = 38 (18-50) 150-330mg transzdermális három hét alatt Kevesebb depressziós tünet a tesztoszteron csoport pszichiátriai komorbiditásának kezelésében anorexia nervosa esetén

Tetrahidrokannabinol A marihuána hatóanyaga. Étvágystimulátor Gross és mtsai, 1983-ban kontrollált, 11. vizsgálatba bevont betegek 7,5-30 mg HRT-t kaptak, szemben a 3-15 mg Diazepam 2 héttel. Nincs különbség a súlygyarapodásban vagy a pszichopatológiában. Többen diszforiában, paranoiában vagy alvászavarban szenvedtek, viselkedésterápiát is alkalmaztak. egyéb kezelések étkezési rendellenességek esetén

pszichiátriai komorbiditás kezelése anorexia nervosa esetén

pszichiátriai komorbiditás kezelése anorexia nervosa-ban Egyéb antidepresszánsok Óvatosan alkalmazza a citalopramot, amely fokozott QT-t okozhat a túladagolásban. Bupropion ellenjavallattal a rohamok fokozott kockázata miatt. A hepatotoxicitás kockázata Ac Valproic gyermekeknél (Dreifuss és mtsai, 1987) pszichiátriai komorbiditás kezelése anorexia nervosa esetén

pszichiátriai komorbiditás kezelése anorexia nervosa Tr. bipoláris óvatosság túlsúlyos betegek túladiagnózisával (ingerlékenység, hiperaktivitás, fáradtságérzet hiánya, verbia, eufória). Az antidepresszáns kezelés másodlagos hipomaniája. Óvatosan kell használni a lítiumot hypokalaemiában szenvedő betegeknél (monitor) Ac. A valproic nem kapcsolódik az anorexia nervosa pszichiátriai komorbiditásának súlygyarapodáshoz (lehetséges jobb elfogadottsághoz)

Szorongásos rendellenességek AN előfordulási gyakorisága 20 és 55% között (Godart és mtsai, 2000, 2002). A leggyakoribbak a szociális fóbia és az OCD. Gyakran a betegség az ED előtt áll, a pszichiátriai komorbiditás majdnem 50% -a anorexia esetén ideges

pszichiátriai komorbiditás kezelése anorexia nervosa Tr. szorongás Prevalencia Élet Tr. Obszesszív-meggyőző 40% szociális fóbia 20% specifikus fóbia 15% Tr. Pánik 11% általános szorongás 10% T.E.P 13% Woodside, CNS Drugs 2006; 20 (8) pszichiátriai komorbiditás kezelése anorexia nervosa esetén

pszichiátriai komorbiditás kezelése anorexia nervosa esetén

pszichiátriai komorbiditás kezelése anorexia nervosa esetén

pszichiátriai komorbiditás kezelése anorexia nervosa-ban Anxiolytics Étkezés előtt használják a várakozási szorongás csökkentésére. (APA III. Fokozatú ajánlás) Függőségi kockázat. pszichiátriai komorbiditás kezelése anorexia nervosa esetén

OCD: Az első SSRI kezelési stratégia (Fluoxetin 80-100 mg-ig) várjon egy vagy két évet. 2. váltás klormipraminra, kombinálja az SSRI-ket 3. adjon antipszichotikumot (risperidon, olanzapin vagy kvetiapin), vagy kombinálja buspironnal, lítiummal vagy klonazepámmal. 4. Használjon antikonvulzív szereket (Valproic Ac, oxcarbazepin, gabapentin vagy topiramát) pszichiátriai komorbiditás kezelésére anorexia nervosa esetén

pszichiátriai komorbiditás kezelése anorexia nervosa esetén Antipszichotikumok alkalmazása Olanzapin: 22 esetkiadvány, 2 retrospektív tanulmány és 3 eset-kontroll tanulmány Jó válasz a megszállottság, a szorongás és a depresszió csökkentésében, de ellentmondásos hatással van a súlygyarapodásra. Kvetiapin: pszichiátriai komorbiditás kezelése anorexia nervosában

Személyiségzavarok A restriktív anorexia leggyakoribb diagnózisa a rögeszmés-kényszeres személyiségzavar (22%), amelyet Tr. Kerülõ (kb. 19%) Határ- vagy függõ rendellenesség (kb. 10%) A purgatív altípusban a leggyakoribb a borderline személyiségzavar (25%), amelyet Tr. Evitatív vagy függő 15% -ban és Tr. 10% -os hisztionikus Sansone RA et al. Eating Disord 2005 pszichiátriai komorbiditásának kezelése anorexia nervosában

Pszichiátriai komorbiditás osteoporosis kezelése anorexia nervosa esetén

pszichiátriai komorbiditás kezelése anorexia nervosa esetén

pszichiátriai komorbiditás kezelése anorexia nervosában Kalcium és D-vitamin I. fokozat, 2003, pszichiátriai komorbiditás kezelése anorexia nervosa-ban

Biszfoszfonátok (alendronát) Nem bizonyított hatékonyság Elnyomhatja a csontforgalmat Odvina el al, 2005 pszichiátriai komorbiditás kezelése anorexia nervosa-ban

Hormonpótló terápia Nem bizonyított hatékonyság A téves értelmezés kockázata Robison et al 2000; Golden és mtsai, 2002 pszichiátriai komorbiditás kezelése anorexia nervosa-ban

pszichiátriai komorbiditás kezelése anorexia nervosa esetén

pszichiátriai komorbiditás kezelése anorexia nervosa-ban Általában stimuláló gyógyszerek, súlykontrollal, fáradtság hiányával társulnak

pszichiátriai komorbiditás kezelése anorexia nervosa esetén

Anyagokkal való visszaélés (nikotin) Magasabb prevalencia, mint a normál populációban (Haug et al, 2001) A pszichiátriai komorbiditással kapcsolatos (Jonh et al, 2005) A testsúly és az étvágy szabályozására való felhasználás (Croll és mtsai, 2002) Magasabb prevalencia purgatív és társult altípusban az impulzivitás vonásai. (Azengruber et al., 2006) pszichiátriai komorbiditás kezelése anorexia nervosa-ban

Az anorexia nervosa pszichiátriai komorbiditásának kielégítő, zsírégető és fogyókúrás termékei

pszichiátriai komorbiditás kezelése anorexia nervosa esetén A táplálkozási rendellenességeknél a prevalencia meghaladja a 50% -ot

pszichiátriai komorbiditás kezelése anorexia nervosa esetén

A „csodatermékek” jellemzői Hatékonyságuk vagy biztonságosságuk tudományosan nem bizonyított. Általában több összetevőjük van (gyakran ≥ 10) Gyakori hibás címkézés vagy hiányos A mellékhatásaikról és ellenjavallataikról általában nem számolnak be nem garantálják hatékonyságukat "Étrend-kiegészítők" kategóriája Többszörös prezentáció Pszichiátriai komorbiditás agresszív és félrevezető reklámkezelése anorexia nervosa esetében

Besorolás étrend-kiegészítők 1. Serkentők, termogén szerek

2. A zsír- és szénhidrát-anyagcsere modulátorai 3. Kielégítő 4. Zsírfelszívódást gátlók

5. Hashajtók 6. Diuretikumok

pszichiátriai komorbiditás kezelése anorexia nervosa esetén

pszichiátriai komorbiditás kezelése anorexia nervosa-ban www.consumer.es/ alimentacion/tanulni-enni-jól/fogyni pszichiátriai komorbiditás kezelése anorexia nervosa-ban

pszichiátriai komorbiditás kezelése anorexia nervosa-ban Következtetések Kevés bizonyíték a pszichoaktív gyógyszerek hatékonyságára/hasznosságára az anorexia nervosa-ban

Kábítószerek elhízás kezelésére

pszichiátriai komorbiditás kezelése anorexia nervosa esetében Az étkezési rendellenességek előfordulása és összefüggései az Országos Komorbiditási Felmérés Replikációjában James I. Hudson, Hiripi Éva, Harrison G. Pope, ifj. és Ronald C. Kessler BIOL PSYCHIATRY 2007; 61: 348–358 349 N = 9282 Az elhízással járó mértéktelen evészavar az esetek 40% -ában egész életen át. pszichiátriai komorbiditás kezelése anorexia nervosa esetén

Elhízás során alkalmazott gyógyszerek Pajzsmirigyhormonok Dinitrofenol Amfetaminok Aminorex fumarát Phentermine Efedrin Koffein Fenilpropanolamin Diethylpropion Szivárványos tabletták Fenfluramine/dexfenfluramine Fluoxetin és más SSRI-k Zonisamide Topiramate Rimonabant Sibutramine Orlistat

Kábítószerek az elhízás kezelésében Jóváhagyott gyógyszerek: ORLISTAT, SIBUTRAMINE Használja őket testmozgáshoz, diétához és terápiához. Hatásukat nem adják össze kombinálva Csak akkor jelzik, ha a BMI  30 HTD DM Dyslipidemia Koronária betegség Alvási apnoe vagy + BMI> 27

Sibutramine (Reductil®) 1999-ben jóváhagyott CENTRAL hatás, blokkolja a szerotonin/noradrenalin felvételét  étvágy, jóllakottság Termogén hatás (3 - 5%) 2. hatás: magas vérnyomás, tachycardia, fejfájás, izzadás, székrekedés antidepresszánsok, szívbetegségek Használat 18 éven felüli embereknél

Orlistat (Xenical®/Alli) 1999-ben jóváhagyva Perifériás hatásmechanizmus Bél lipáz blokád  30% Nem befolyásolja az étvágyat 2. hatások: puffadás, végbél inkontinencia, hasmenés, felszívódási zavar, zsírban oldódó vitaminok Ellenjavallatok: felszívódási zavar, Enf. Gyulladásos bél, irritábilis bél Használata több mint 12 év alatt

60 mg-os dózis, 3-szor/nap Vény nélkül kapható a gyógyszertárakban. 120 mg-os dózis 3-szor/nap Csak vényköteles FDA-val (2009. augusztus 24.) Gyanús összefüggés orlistat-májelégtelenség esetén

"A reménytelenség azon alapszik, amit tudunk, ami semmi, és reménykedünk abban, amit figyelmen kívül hagyunk, ami minden" Maurice Maeterling