Mechanikus szellőzés elhízott

remi

Az elhízás az egyik legfontosabb közegészségügyi probléma a világon. Növeli az intenzív osztályok mortalitását és fontos előrejelzője annak. Az elhízás elterjedtsége világszerte magas, csakúgy, mint annak költségei. Elhízott betegeknél olyan fiziopatológiai elváltozások fordulnak elő, amelyek nagy jelentőséggel bírnak e betegek lélegeztetési kezelésében. A túlsúly mértékének felmérésére jelenleg elfogadott módszer a testtömeg-index (BMI) kiszámításán alapul. Az elhízott betegek légútjának sajátosságai vannak, amelyek megnehezítik a kezelést, ezért ezeknél a betegeknél mindig figyelembe kell venni a nehéz légút kockázatát. Az elhízás a tüdő térfogatának és kapacitásának megváltozásával jár, ezért az egyik manőver, amely hasznos ezeknél a betegeknél a megfelelő funkcionális maradék kapacitás (FRC) és a PaO2 fenntartása, valamint a tüdő működésének javítása érdekében, a végső pozitív nyomás alkalmazása lejárati ideje (PEEP). A kórosan elhízott betegeknél alkalmazott gyógyszer megváltoztathatja a farmakokinetikát, így kiszámíthatatlan a válasz.

Az elhízás a 21. század elején vált a világon az emberek százmillióinak egészségét és életét fenyegető egyik legnagyobb fenyegetéssé.

Jelenleg ez az egyik legfontosabb népegészségügyi probléma a fejlett világban, növeli az intenzív osztályokba felvett betegek halálozását, ezért fontos előrejelzője ennek [1, 2]. Ezért elengedhetetlen az elhízással járó kórélettani elváltozások ismerete, amelyek kihatással vannak e betegek ventilációs kezelésére.

Az Egyesült Államokban a lakosság 65,7% -a túlsúlyos és 30,6% -a elhízott - kétszerese a 20 évvel ezelőtti elhízási aránynak, harmadával pedig magasabb, mint alig 10 évvel ezelőtt [2- 4]. Becslések szerint továbbá évi 280 000 és 350 000 halálozás tulajdonítható az elhízásnak [2, 5–8].

Európában a lakosság 15-20% -a elhízott. Az Öreg Kontinensen mintegy 400 millió felnőttet érint a túlsúly, míg az elhízottak száma 130 millióra nő.

Az elhízás közvetlen egészségügyi költségeit az Egyesült Államokban évi 51,6 milliárd dollárra becsülik; a közvetett költségek meghaladják az évi 95 milliárdot, emelve a világ legdrágább egészségügyi rendszerének költségeit [2, 9]. Hasonló adatok vannak Európában.

Bár a normális és az elhízás közötti határ önkényes, azt mondhatjuk, hogy az alany elhízottnak tekinthető, ha testzsírmennyisége meghaladja a fizikai és mentális egészséggel kompatibilis határt, és veszélyezteti normális várható élettartamát.

Általánosságban elmondható, hogy a testtömeg közvetlenül korrelál a teljes testzsírral, oly módon, hogy ez megfelelő paraméter az elhízás mértékének "számszerűsítésére". A klinikai gyakorlatban ez az első eszköz a túlsúly mértékének felmérésére. A jelenleg elfogadott módszer a testtömeg-index (BMI) kiszámításán alapul, amely összefüggésben van a felnőttek magasságával és súlyával.

BMI = súly (kg)/[magasság (m)] 2

A BMI-től függően a betegek az elhízás különböző fokaiba sorolhatók [10]:

Elégtelen súly: 49,9

A normál tartomány 18,5 és 25 között van. Ezen értékek felett van a túlsúly és az elhízás. A legalacsonyabb halálozási szint a férfiaknál a BMI 23,5 és 24,9, a nőknél 22 és 23,4 között van.

Elhízott betegeknél a légutak kezelése rendkívül nehéz lehet. Vannak olyan sajátosságai, amelyek megnehezíthetik kezelését, például: az elhízott személynek rövid nyaka van, korlátozott szájnyílása van, nagy a nyelve és/vagy az oropharyngealis szövet felesleges redői, a lágy szövetek zsíros beszivárgása (garat és peri-glotticus), az elülső gége gyakoribb, mint a normál testsúlyú populációban, csökkent a méhnyak mobilitása és a megnövekedett méhnyak kerülete, ami megnehezítheti az intubációt és növelheti a légúti elzáródás kialakulásának kockázatát [11].

A maszk szellőztetése nehezebb a csökkent tüdőkompatibilitás, a mellkasfal és a légutak fokozott ellenállása miatt. További tényezők a rekeszizom rendellenes helyzete, sőt a felső légutak megnövekedett ellenállása.

Ezeknek a betegeknek csökkent a funkcionális reziduális kapacitása (FRC), ami alacsonyabb oxigéntartalékot eredményez, ami a magas O2-fogyasztással és a CO2-termelés növekedésével együtt az elhízott beteget rosszul tolerálja az apnoe periódusával és gyorsan jelen van deszaturáció, amikor az érzéstelenítés indukciója során történik [12].

A regurgitáció/aspiráció kockázata elhízott betegeknél nagyobb a nagyobb gyomornedv-térfogat (25 ml-nél nagyobb és 2,5-nél kisebb pH-érték) és a nagyobb intraabdominális nyomás miatt, a magasabb gastrooesophagealis reflux index miatt.

Az orotrachealis intubáció marad a legjobb módszer a légutakhoz való hozzáféréshez, de szükség lehet műtéti légutakra, ez a helyzet sokkal nehezebbé válik, amikor a sebész megpróbálja azonosítani a mély légcsövet egy zsírszövet-halomban [13].

Mindehhez minden elhízott betegnél figyelembe kell venni a nehéz légutak kockázatát. Ez azt jelenti, hogy rendelkezésre áll más képzett személyzet és elemek rendelkezésre bocsátása a nehéz intubációs és/vagy szellőztetési helyzetek kezeléséhez, ehhez felszerelt kocsival, beleértve a különböző típusú gégetartó pengéket, vezetőket, Combitube és gégemaszkokat, valamint a műtéthez való hozzáférés lehetőségét. légút, ha szükséges [13].

Azoknál a betegeknél, akiknél az preintubációs megfigyelés nehéz szájon át történő intubálódásra utal, a tapasztalt orvos által végzett vak nasotrachealis út lehet az első választás. A száloptika használata szintén lehetőség lehet, ha rendelkezésre áll. Orális endotrachealis intubáció megkísérlése esetén a páciens helyzete nagyon fontos: tekercsek vagy párnák elhelyezése a válluk alatt vagy az interscapularis területen megkönnyítheti a megjelenítést.

A hatékony preoxigenizálás rendkívül fontos. Az elhízott betegeket ülő vagy félig ülő helyzetben kell tartani, ami a fekvő helyzethez képest jelentős időnövekedést tesz lehetővé, még mielőtt az apneikus deszaturáció bekövetkezne, az intubálás alatt és amikor meg vannak csavarozva, a szokásosnál nagyobb nyomás szükséges ].

Az elhízás a tüdő térfogatának és kapacitásának megváltozásával jár [12]. Csökken a teljes tüdőkapacitás (TPC), a kilégzési tartalék térfogata (ERV) és a CRF, főként a rekeszizom emelkedése miatt, amely nagyobb, mint a normál testsúlyú populációban (50% vs 20%) (1. ábra ).

(1. ábra. Tüdőmennyiségek és -kapacitások elhízott és normál testsúlyú személyeknél. CPT: teljes tüdőkapacitás. VC: árapálytérfogat. CC: záróképesség. VR: funkcionális maradék térfogat)

A CRF csökkenése olyan mértékű lehet, hogy az árapály térfogata a zárási térfogat tartományába esik, ennek következtében a kis légutak lezáródnak, ami a különböző tüdőterületek szellőzési/perfúziós arányának változását és hipoxémiát okoz.

Normál testsúlyú, általános érzéstelenítésben szenvedő betegeknél: diafragmatikus süllyedés fekvő helyzetben; az érzéstelenítés indukciója során az izomtónus elvesztése, amely hangsúlyozza az előző állapotot; az intubáláshoz és a műtéthez szükséges neuromuszkuláris blokád fokozza a korábban leírt hatásokat. Egy elhízott páciensnél ezek az események súlyosbodnak, mivel a kiindulási helyzet határos lélegeztetési helyzetben van [13, 17] .

A mellkas falának [18] csökkent korlátozása (korlátozó tüdődefektus) miatt a pozitív nyomású szellőzés nehezebb lehet ezeknél a betegeknél. Az elhízással járó megnövekedett légzési munka arra készteti a betegeket, hogy kis árapálytérfogatot vegyenek fel, és növeljék a légzési arányt, ami atelectasishoz, szellőztetési/perfúziós zavarokhoz és a légutak fokozottabb bezárásához vezet. Ezeket a tüdőfunkciós változásokat szedációval és relaxációval erősítik.

Még a pulzoximetriás értékek leolvasása is félrevezető lehet a kórosan elhízott betegeknél, a megnövekedett lágy szövetek vastagsága és a rossz fényáteresztés miatt.

Az egyik manőver, amely hasznos ezeknél a betegeknél a megfelelő CRF és PaO2 fenntartása, valamint a tüdő működésének javítása érdekében, a lejárat végén a pozitív nyomás (PEEP) alkalmazása [19]. Mindig emlékezzen a 10 cm H2O-nál nagyobb PEEP-értékek kardiovaszkuláris hatásaira.

Az árapálytérfogatokat az ideális súly szerint kell kiszámítani, mivel egy másik számítás alveoláris túllépést eredményezne [19].

Az obstruktív alvási apnoe szindróma (OSAS), az elhízással kapcsolatos hipoventiláció - az apnoétől független és az alvás által fokozott hipoventiláció, valamint a helyi ventilációs-perfúziós rendellenességekhez kapcsolódó hipoxémia - az elhízott betegek légzési elégtelenségének fő mechanizmusa [20,21 ]. Ezekben az esetekben a nem invazív szellőzés hatékony kezelésnek bizonyult. A kilégzési nyomás szintjét a légutakban úgy kell beállítani, hogy enyhítsék az OSA és a hypopnea epizódjait. A belégzési légúti nyomásszintet (nyomástámogatás) vagy az árapály térfogatát (kontroll/térfogat) úgy kell beállítani, hogy korrigálja a maradék hipoventilációt [22].

A szív- és érrendszeri betegségek meghatározzák az elhízással járó morbiditás és mortalitás nagy részét, és artériás magas vérnyomás, koszorúér-betegség és szívelégtelenség formájában jelentkeznek. Más patológiákkal is társul, például: érelmeszesedés, tüdő trombózis és tromboembólia, hirtelen halál, "az elhízottak kardiomiopátia" stb.

A kóros elhízás a végdiasztolés térfogat növekedésével és a bal kamra ejekciós frakciójának csökkenésével jár, és az ezzel járó magas vérnyomás gyakran eltúlozza ezeket a szívpatofiziológiai változásokat. Így az újraélesztés során gyakran előforduló térfogat-bővülést ezek a betegek rosszul tolerálják [23]. A vezetési rendellenességek eseteit a vezetési rendszer összenyomódása és a sinuscsomópont mononukleáris beszivárgása miatt is leírják.

A vénás hozzáférés rendkívül nehéz lehet, míg a katéterrel kapcsolatos fertőzések és a trombózis gyakoribb.

A kórosan elhízottaknak beadott gyógyszer megváltoztathatja a farmakokinetikát, és kiszámíthatatlanná teheti az ezekre adott választ [24, 25]. Ezek a változások különböző szinteken fordulnak elő: eloszlás, fehérjekötés és elimináció.

Ez viszont összefügg: az elhízott beteg eltérő testösszetételével, a szervek általában megnövekedett véráramlásával és a gyógyszerek szövetekhez és fehérjékhez való eltérő affinitásával.

Az eloszlás térfogatát (Vd) a következő tényezők változtatják meg: a test teljes vízfrakciójának csökkenése, a vér térfogatának és a szívteljesítményének növekedése, valamint a fehérjekötődés megváltozása és a zsírsavak növekedése., Trigliceridek és koleszterin.

A szájon át történő felszívódás és a gyógyszer clearance alig módosul; az eloszlás térfogata viszont korrelál lipofilitásával. A zsírban jobban oldódó gyógyszerek megoszlási térfogatának növekedését mutatják, de egyes markánsan lipofil gyógyszereknél, például a remifentanilnál és egyes béta-blokkolóknál nem korrelál jól a zsírokkal szembeni affinitásuk mértékével.

A biotranszformációval eltűnő gyógyszerek nem változnak jelentősen. Másrészt azok, amelyek főleg a vesén keresztül ürülnek, fokozódnak a glomeruláris szűrésben. Elhízott, veseműködési zavarban szenvedő betegeknél az adagot a kreatinin-clearance alapján kell kiszámítani, az ideális testtömeg (ICP) felhasználásával.

Az alacsony zsírtartalmú oldható gyógyszereket sovány tömeggel kell adagolni (ideális tömeg + 20%), mint a nem depolarizáló neuromuszkuláris blokkolók esetében. Ellenkező esetben a túladagolás gyakori.

Erstad [26] javasolta a PCI alkalmazását a kis Vd-értékű hidrofil gyógyszerek töltő dózisához és elhízás esetén a testsúly alkalmazását a mérsékelt Vd-értékű gyógyszerek betöltő dózisához.

A szukcinilkolin esetében a plazma pszeudokolin-észteráz aktivitás fokozódik, ezért ennek a gyógyszernek az abszolút dózisának emelése ajánlott.

A maradék neuromuszkuláris blokk megfelelő visszafordítása elengedhetetlen ezeknél a betegeknél. A neosztigmin alkalmazandó dózisát a beteg tényleges súlyából kell kiszámítani. Hatásának késleltetése független a súlytól vagy a BMI-től.

Mivel az elhízás az egyik legjelentősebb közegészségügyi probléma, elengedhetetlen ismerni a vele járó kórélettani elváltozásokat, amelyek kihatással vannak e betegek lélegeztetési kezelésére. A légutaknak vannak olyan sajátosságai, amelyek rendkívül megnehezítik a kezelését, ezért minden elhízott beteg esetében mindig figyelembe kell venni a nehéz légút kockázatát. Az elhízás a tüdő térfogatának és kapacitásának megváltozásával jár. Ezekben a betegeknél az egyik manőver, amely hasznos a megfelelő CRF és PaO2 fenntartásához, valamint a tüdő működésének javításához, a PEEP alkalmazása. Elhízott betegeknél kardiovaszkuláris elváltozások vannak, valamint az alkalmazott gyógyszerek farmakokinetikájában, amelyeket figyelembe kell venni.

1. A légutak kezelése elhízott betegeknél rendkívül nehéz lehet, mivel vannak sajátosságai. Válaszolja meg, hogy az alábbi állítások mindegyike igaz vagy hamis:

Gyakori a korlátozott szájnyitás

Az elülső gége ritkább, mint a normál testsúlyú populációban

A méhnyak mobilitása gyakran megnő

A maszk szellőztetése nehezebb a csökkent tüdőkompatibilitás, valamint a mellkasfal és a légutak fokozott ellenállása miatt

2. Az elhízott beteg légúti elérésének legjobb módja:

Száloptika használata

3. Az alábbiak közül melyik nem tartozik az elhízott betegek légzési elégtelenségének fő mechanizmusai közé:

Obstruktív alvási apnoe szindróma

Diffúziós rendellenességekkel kapcsolatos hipoxémia

Az elhízással kapcsolatos hipoventiláció

A helyi ventilációs-perfúziós rendellenességekkel kapcsolatos hipoxémia

4. A kóros elhízást akkor hívják, ha a testtömeg-index:

5. Az elhízott betegeknél alkalmazott gyógyszerek farmakokinetikáját illetően válaszoljon arra, hogy az alábbi állítások mindegyike igaz vagy hamis:

A ciszatracurium felezési ideje nem változik

A szukcinilkolin adagjának emelése ajánlott a plazma pszeudokolin-észteráz fokozott aktivitása miatt

A nem depolarizáló neuromuszkuláris blokkolókat sovány tömeggel kell adagolni (ideális súly + 20%)

A neuromuszkuláris blokk visszafordításához szükséges neosztigmin adagját az ideális testtömegnek megfelelően kell kiszámítani.