Kolumbia Victoria Calderón Ocampo *, Ximena Saenz Montoya **.
* Ápoló. Magister az oktatásban. Caldas Egyetem.
* RN, ápoló mester. Caldasi Egyetem professzora
Beérkezett: 2005. január
Kiadásra elfogadva: 2005. január
Jelenlegi. Beteg 2005; 8 (1): 20-24
Összegzés
Bonyolultsága miatt a subarachnoidális vérzéses beteg az ápoló szakembertől tudományos, technikai és emberi ismereteken alapuló magas színvonalú ellátást igényel az idegrendszer funkcionalitásának megőrzése és a szövődmények előfordulásának csökkentése érdekében, ennek alacsony képessége miatt., a halálozás általában magas, és a következmények nagyon rokkanttá válnak.
Ez a cikk áttekinti azokat a kórélettani szempontokat, szövődményeket és ápolási gondozásokat, amelyeket subarachnoidális vérzésben szenvedő betegnek kell felajánlani a sürgősségi osztályon, valamint a preoperatív és posztoperatív időszakokban.
Kulcsszavak: subarachnoidális vérzés, ápolás, sürgősségi, preoperatív és posztoperatív időszak. Az elsődleges vagy idiopátiás szubarachnoidális vérzés olyan klinikai szindrómaként határozható meg, amelyben a neurológiai hiány hirtelen megjelenése a vér hirtelen megjelenésével jár a subarachnoidális térben. (1).
Ez a negyedik leggyakoribb cerebrovascularis rendellenesség atherothrombosis, embolia és primer intracerebrális vérzés után.
Az agyi aneurysma repedése miatti subarachnoid vérzés legnagyobb előfordulási gyakorisága 35 és 65 éves kor között következik be. (2) Az egyik fő ok az arteriovenózus rendellenességek, különösen a Willis sokszögének vagy fő ágainak artériáinak aneurizmái. az elülső és a hátsó kommunikáló artéria már
Absztrakt
Bonyolultsága miatt a subarachnoidális vérzésben szenvedő betegek nagyon magas színvonalú ápolást igényelnek tudományos és technikai ismeretek alapján, a humanitárius megközelítés, amelynek célja az idegrendszer funkcionalitásának megőrzése és a szövődmények minimalizálása. Ezt az entitást a magas mortalitás és a rokkantságot okozó következmények jellemzik. Ebben a cikkben áttekintjük a kórélettani szempontokat, a szövődményeket és az ápolási gondozást, amelyet subarachnoidális vérzésben szenvedő betegek számára kell nyújtani az ügyeletre érkezéskor, valamint a preoperatív és posztoperatív szakaszban.
Kulcsszavak: subarachnoidális vérzés, ápolói szakképzés, sürgősségi ellátás, műtét előtti és utáni szakaszok. a középső és elülső agyi artéria szintje. Az aneurysma a betegek 20% -ában többszörös, és az egyik vagy mindkét oldalon elhelyezkedhet.
A kockázati tényezők közül a magas vérnyomás az egyik legfontosabb, mivel elősegíti az intracerebrális aneurysma kialakulását és felszakadását.
Néhány kötőszöveti betegség, például policisztás vesebetegség, neurofibroma és Marfan-szindróma társul az agyi aneurizmák kialakulásával a családi csoportokban.
A subarachnoid vérzés kockázatát az elsőfokú rokonoknál az aneurysma megrepedése miatt négyszer nagyobbra becsülik, mint az általános populáció többi részén.
A dohányzás csökkenti az α1 antitripszin fiziológiai aktivitását, amely az artériás fal kötőszövetének progresszív lebomlását eredményezi. A subarachnoidális vérzés kockázata három-tízszer nagyobb a dohányosoknál.
A kokainfogyasztás szimpatikus hiperreaktivitást, akut hipertóniát, arteriopathiát és az agyi artériák összehúzódását idézi elő, olyan változásokat, amelyek kiválthatják az aneurysma repedését, ami a fiatal népességnél inkább előfordul.
Általánosságban elmondható, hogy a subarachnoidális vérzés előfordulása magasabb a női betegek körében. (3)
Kórélettani és klinikai megnyilvánulások
Az agyi aneurizma akkor szakad meg, amikor az érfal integritását az aneurysma belsejében fellépő nyomás megzavarja, az aneurysma méretének növekedése és az érfal elvékonyodása miatt. A szünetet közösülés, sport, valsalva manőverek és egyéb fizikai erőfeszítések váltják ki. Amikor az aneurizma megreped, a nyomás alatt lévő vért a subarachnoidális tér felé tolják, meningealis irritációt okozva.
Két tényező akadályozza meg a vérzés intenzívebbé válását: a fibrin dugó képződése a szakadás helyén és a helyi szövetek nyomása. A vér elvezethet az agyszövetbe (parenchima), ahol intracerebrális haematoma lép fel.
Az aneurysma megrepedése után az ödéma és az agyi struktúrák mechanikai torzulása miatt megnövekedett intracerebrális nyomás, az agy anyagcseréjének zavara az agy vér általi kitettsége következtében, valamint az agy véráramlását csökkentő vazospasmus hozzájárul a neurológiai diszfunkcióhoz.
Az eredményül kapott klinikai események a három minta egyikét alkalmazzák:
1. Az a beteg, aki nagyon súlyos fejfájásra panaszkodik, hányással jár és szinte azonnal eszméletlen lesz.
2. A fejfájás ugyanúgy alakul ki, de a beteg viszonylag világos marad, ami a közönséges szindróma.
3. Ritkán veszti el a beteg az eszméletét minden előzetes panasz nélkül.
A betegek egyharmada súlyos fejfájási epizódot tapasztal napokkal vagy hetekkel a subarachnoidális vérzés előtt. Ezt a fejfájást, más néven őrszem fejfájást valószínűleg a vér végleges szakadás nélküli vércsöpögése okozza az aneurizmában. Néhány betegnél a tünetek a szerkezetek összenyomásával jönnek létre, mint például a fejfájással és a harmadik idegbénulással, amely diplopiával és palpebralis ptosissal jelentkezik.
A decerebrate merevsége a vérzés korai szakaszában fordulhat elő, eszméletvesztéssel együtt. Ha a vérzés hatalmas, a halál percek vagy órák alatt bekövetkezhet, így a hirtelen halál differenciáldiagnózisában az aneurysma megrepedése jöhet szóba. Ezekben a gyorsan végzetes esetekben a subarachnoidális vér a koponyaűri nyomást olyan szintre emeli, amely megközelíti a vérnyomást, és csökkenti az agyi perfúziót.
Az esetek 40-60% -ában fejfájás, nyaki merevség, émelygés, hányás, nyaki és hátfájás, fotofóbia, ingerlékenység és nyugtalanság, a subarachnoidális tér vérkeringéséből származó meningealis tünetek jelentkeznek. Szintén diplopia, rázkódásokkal, ptosissal, motoros és érzékszervi hiányokkal és ájulással. A terápiás kezelés meghatározása előtt célszerű a beteget Botterell, Hunt és Hess skála alapján értékelni: I. fokozat: minimális vérzés. Tünetmentes vagy enyhe fejfájással és nyakmerevséggel küzdő beteg.
II. Fokozat: enyhe vérzés. Mérsékelt vagy súlyos fejfájás és nyaki merevség, de nincsenek fokális vagy laterális neurológiai tünetek. III. Fokozat: mérsékelt vérzés. Álmosság, zavartság, góchiány látja Önt.
IV. Fokozat: közepes vagy intenzív vérzés. Tartós stupor vagy szemicoma, az agy merevségének és vegetatív elváltozásainak korai megjelenése.
V. fokozat: erős vérzés. Mély kóma és decerebration merevség. (4)
Bonyodalmak
Orvosi és neurológiai csoportokra oszthatók. Az orvosok rossz klinikai állapotú betegeknél vannak jelen, ebben az esetben intenzív osztályra kell felvételre kerülni. Ezen komplikációk között vannak:
a hyponatremia leggyakrabban a második és a tizedik nap között jelentkezik. Ez a rendellenesség görcsrohamot vált ki, csökkenti a tudatszintet és súlyosbítja az agy ödémáját. A hyponatremia egyik oka az antidiuretikus hormon nem megfelelő szekréciója. A hiperglikémia egy másik komplikáció, amely az anyagcsere stressz következménye.
Hipertónia: a legtöbb esetben az agyi perfúzió csökkenésére reagálva jelentkezik. A fájdalom, a hipoxémia és az izgatottság szintén növelheti a vérnyomást.
Szívzavarok: Ezek gyakoriak a vérzéses esemény után, és hozzájárulnak a kezdeti eszméletvesztéshez és a hirtelen halálhoz. A kamrai tachycardia és a kamrai fibrilláció gyakori.
Mélyvénás trombózis: a betegek körülbelül 2% -ában fordul elő, és neurológiai hiány esetén fokozódik. 50% -ánál tüdőembólia alakulhat ki.
• Tüdőbetegségek: a halálozások körülbelül 50% -a ennek a szövődménynek tulajdonítható.
Gyakori a tüdőgyulladás és a felnőttkori légzési distressz szindróma. (5)
• Bélvérzés: másodlagos a Cushing-féle fekélyek miatt.
A neurológiai szövődmények a következők:
• Lázadás: a perianeurysmális alvadék megrepedése miatt következik be, amelyet a nem lítikus fibrotikus aktivitás növekedése vált ki, amelyet maga az alvadék képződése és szövetkárosodás okoz. Az ismétlődő vérzés kockázata a szakadás utáni első 24 órában és a hetedik napon nagyon magas, és általában legfeljebb három hétig fennáll.
A vérzéses betegek halálozási aránya körülbelül 45%. Aneurizma esetén a vérzés megelőzésének legjobb módja annak korai felszámolása.
• Vazospasmus: a nagy térfogatú agyi artériák lokális vagy diffúz szűkületének definiálása subarachnoidális vérzés után. A vazospasmus késői agyi iszkémiát jelent. Az előfordulás csúcsa a harmadik és a tizenkettedik nap között van, és akár három hét múlva is meghosszabbodhat. A tudatszint romlásaként vagy a fokális deficitben nyilvánul meg. A vazospasmus etiológiájában számos elméletet javasoltak, például a vörösvérsejtek (oxihemoglobin, angiotenzin, szérum tonin, prosztaglandinok, katekolaminok) elpusztításával felszabaduló vazoaktív termékek hatását; az eritrociták falának szerkezeti változásai, gyulladásos válasz, az endothelsejtek sejtlégzésének zavara, valamint a középső réteg intim proliferációjához és nekrózisához kapcsolódó mechanikai hatás.
A vazospasmus felelős a magas mortalitásért és morbiditásért, ami szükségessé teszi a megelőző kezelést. Néhány intézkedést javasoltak az agyi perfúziós nyomás javítására (hipertóniás terápia, hemodilúció és háromszoros H-terápiának nevezett hipervolémia) (5), amely a szisztolés vérnyomás és a szívteljesítmény növeléséből áll vazoaktív gyógyszerek alkalmazásával és a hemodilúció térfogatnövelő folyadékokkal. A szisztolés vérnyomást 150-160 Hgmm között kell tartani. A térfogat és a nyomás növekedése nagyobb nyomásra kényszeríti a véráramlást az érgörcs által érintett területre. A hemodilúció megkönnyíti az áramlást ezen a területen azáltal, hogy csökkenti a vér viszkozitását, ami növeli a szisztolés vérnyomást és a szívteljesítményt. Ezt intenzív osztályon kell megtenni, azonban klinikai vita merül fel, mert mivel romlik a vazoregulációs képesség és az áramlás önkontrollja, ez több kárt okozhat, mint hasznot. Ennek a terápiának a kockázata a szívinfarktus, a szívelégtelenség, a hyponatremia és a hemo thorax.
A magas vérnyomás vérzést okozhat aneurysmákból, amelyeket nem műtéti úton kezelnek. Az aneurysma műtéti nyírása előnyösebb a hármas h kezelés előtt (HHH).
Javasolják a ni modipin alkalmazását is, amely javítja a kollaterális keringést (leptome-jaealis erek), amely egy kalcium-antagonista, amely képes megelőzni az érgörcs okozta károsodásokat, bár nem csökkenti a stabil károsodást.
A nimodipint nasogastricus csövön keresztül vagy orálisan adják be, a beteg klinikai állapotának megfelelően. Hipotenziót okozhat, különösen, ha más vérnyomáscsökkentő gyógyszerekkel együtt alkalmazzák. Nem hatékony, ha szublingválisan adják.
A transzuminalis agyi angioplasztikát akkor is alkalmazzák, ha az érgörcs farmakológiai kezelése nem volt hatékony.
Csak akkor hajtják végre, ha a számítógépes axiális tomográfia vagy a mágneses rezonancia képalkotás megerősíti, hogy nem történt infarktus.
Ez a technika az artéria intimájának perforációját vagy megrepedését, agyi trombózist vagy embóliát, a szűkület megismétlődését, valamint súlyos és diffúz érgörcsöt okozhat, amely nem reagál a kezelésre.
Hydrocephalus: a subarachnoidális vérzés késői szövődménye, bár az esetek 20% -ában az első három napban előfordulhat. A szubarachnoid térben keringő és az arachnoid villusokon keresztül felszívódó vér kiválthatja a vérrögök képződését a subarachnoid térben és a ciszternákban, ami akadályozza a cerebrospinalis folyadék áramlását és/vagy csökkenti az abszorpciót, és csökkenti a cerebrospinalis folyadék visszaszívódásának sebességét. Idővel a cerebrospinalis folyadék növekvő mennyisége az intrakraniális terekben kommunikáló hydrocephalust produkál.
Subarachnoidális vérzéses beteg ápolása
Felvételkor a sürgősségi osztályra
Helyezze a beteget teljes pihenésre, azonnal ágyba, csendes és sötét környezetben. Az aktivitás, a fájdalom és a stressz növelheti a vérnyomást és súlyosbíthatja a vérzést.
Emelje fel az ágy fejét 30o-ra a vénás vízelvezetés megkönnyítése és a koponyaűri nyomás csökkentése érdekében. Figyelemmel kíséri a neurovitalis jeleket, a tudatállapotot, a pupillák, a reflexek és a fokalizációs jelek értékelését (hemiparesis, hemiplegia, arcbénulás, pupilla dilatációja, a légzési mintázat megváltozása és az ereszkedési vagy dekortikációs pozíciók).
A műtét előtti időszakban
A felvételkor figyelembe vett gondozás mellett ebben az időszakban a beteget felkészítik az agyi angiográfiára, amely eljárásra a műtéti beavatkozás előtt kerül sor.
• Magyarázza el az eljárást, és töltse ki a tájékozott beleegyezési űrlapot.
• Gondoskodjon az érzéstelenítés előtti értékelésről és érdeklődjön az allergiás kórelőzményekről
• A betegnek éheznie kell (legalább 6 órával a beavatkozás előtt) és a gyógyszer abbahagyása nélkül.
• A neuroradiológus által programozott megközelítés szerint készítse elő a műtéti területet (borotválkozás - a gázló). Az elülső katéterezéshez elkészítjük a nyak laterális régióját, a hátsó megközelítéshez pedig az inguinalis régiót.
• Az eljárás előtt végezzen alapos neurológiai értékelést, amely később összehasonlító paraméterként szolgál.
• Küldje röntgenre teljes kórtörténettel és vizsgálati jelentésekkel.
• Az arteriográfia után a betegnek folytatnia kell a megkezdett kezelést, ha a művészeti riográfia megerősíti az aneurysma vagy a subarachnoidalis vérzés jelenlétét.
• 15 percenként ellenőrizze a neurovitalis tüneteket, amíg epekedik.
• Figyelje a szúrás helyét vérzés vagy ödéma szempontjából. Tegyen jeget.
• A diéta 6 órával újrakezdhető.
A posztoperatív időszakban
A gondozási prioritások ebben az időszakban a megfelelő agyi perfúzió megőrzésére, a folyadék- és elektrolit-egyensúly fenntartására, az artériás oxigenizáció megkönnyítésére, a fájdalom kezelésére és a lehetséges szövődmények megjelenésének figyelemmel kísérésére irányulnak.
Elősegíti az agy oxigénellátását
Sikeres légzéscserét és agyi oxigénellátást kell elérni az agyi ödémát fokozó szisztémás hiperkapnia és hipoxia kiküszöbölése érdekében.
Ideális esetben tartsa az oxigéntelítettséget 95% felett. Nagyon valószínű, hogy a közvetlen műtét utáni időszakban a beteg lélegeztető támogatást kap az intenzív osztályon.
Meg kell fontolnunk:
• A váladékot szükség szerint szívni kell. Előzetesen 5 percig 100% -os FIO2-tal oxigénezni kell. A törekvés nem tarthat tovább 15 másodpercnél.
• Kerülje a mechanikus ingerlést az aspiráció idején, amely a koponyaűri nyomás növekedéséhez vezet, ha előzetesen orvosi rendelvényre intravénásan 2-3 cc egyszerű xilokainot adnak be.
• Végezzen összehasonlító értékelést, és hagyja, hogy a beteg hemodinamikailag stabil maradjon.
• Figyelje a légzési mintát a szövődmények kimutatására.
Fertőzések
A leggyakoribb fertőzések a következők:
vizeletelváltozások a vizeletkatéter használatától; tüdő, mint atelectasis és aspirációs tüdőgyulladás és mozdulatlanság; idegrendszeri betegségek, például posztoperatív agyhártyagyulladás és sebészeti sebfertőzések.
Bibliográfiai hivatkozások
1. Salcman N. Neurológiai vészhelyzetek. Diagnózis és kezelés. Mexikó 1. kiadás: Modern kézikönyv 1982. o. 63.
2. Adams R, Victor M, Rooper A. A neurológia alapelvei. Mexikó, 6. kiadás: Mc Graw Hill - Interamericana. 1999. o. 730.
3. Toro J, Yepes M, Palacios E. Neurology. 1. kiadás. Bogotá: Mc Graw Hill - Interamericana 2001. o. 134.
4. Toro J, Yepes M, Palacios E. Neurology. 1. szerk. Bogotá: Mc. Graw Hill - Interamericana 2001 p. 135.
5. Uribe H, Giraldo J, Medina D. Sebészet - Idegsebészet. 1. kiadás. Medellín: University of Antioquia 2000. p. 291-3.
A szupratentori műtéteknél nagyobb a kockázat.