14. kötet · 3. szám · 2004. május/június

Fordítás az inMotion-ból - Az orvosi igazgató megjegyzése: Magasabb kihívások: amputációk a csípőben és a medencében, 2. rész

Douglas G. Smith, az Amputáltak Koalíciójának orvosi igazgatója

amputáció
(Transfemorális amputáció orvosigazgató feljegyzései. Második rész. Műtét és posztoperatív ellátás)

A transzfemorális (térd felett vagy AK) amputációról szóló cikksorozat első része a gyaloglási erőfeszítések különböző aspektusait és a sok kihívás egy részét vizsgálta, amelyeket le kell küzdeni ahhoz, hogy alkalmazkodni tudjunk az élethez. Ez a cikk a műtétre és a posztoperatív ellátásra összpontosít.

Sebészet

A transzfemorális amputáció megtanítja a sebészeket az izomrekonstrukció fontosságára. A transzfemorális amputációval rendelkező személy alig vagy egyáltalán nem tud súlyt viselni közvetlenül a tuskó végén. Emellett a combizmok kiegyensúlyozatlanná válnak, amikor a combcsontot keresztirányban elvágják. Ezért a műtét során két célunk az, hogy megpróbáljuk helyreállítani az izomegyensúlyt és a combcsontot úgy elhelyezni, hogy az elviseljen némi súlyt az oldalsó területen.

A "myodesis" kifejezés arra a sebészeti technikára utal, amely magában foglalja az izmok visszacsatolását az amputáció után. Ennek a műveletnek két fő eljárása van:

  1. A sebész lyukakat készíthet a csontban, és az izomot közvetlenül a csontig varrhatja (varrhatja).
  2. A sebész lehorgonyozhatja a csont izomzatát, és a periosteumhoz varrhatja (vastag szövet, amely eltakarja a csontot).

A comb négy fő mozdulatot tud végrehajtani:

  1. Előre, úgynevezett "hajlítás"
  2. Visszafelé, úgynevezett "kiterjesztés"
  3. A test középsíkja felé, az úgynevezett "összeadás" felé
  4. Kifelé, úgynevezett "elrablás"

Az elrabló és a hajlító izmok a csípő közelében találkoznak. A transzfemorális amputáció során a műtéti elválasztás felett helyezkednek el, így általában nem hat rájuk a keresztmetszet. Az adduktor és az extenzor izmok azonban fel vannak osztva, mert a comb alsó végén csatlakoznak. Ezért ebben a fajta amputációban elvesznek azok az izomkapcsolatok, amelyek lehetővé teszik a láb befelé mozgatását, például amikor az egyik combot keresztezik a másik felett, és hátra.

Az adduktor és az extenzor izmok, valamint a myodesis nélkül a láb természetes hajlamú arra, hogy egyszerre mozduljon előre hajlításban és oldalra az elrablás során. Ezért a sebésznek újra kell rögzítenie az izmokat a combcsonthoz vagy a periosteumhoz, hogy ellensúlyozza a hajlítási és elrablási erőket. A myodesis erősíti és kiegyensúlyozza a csonkot, és a combcsontot az izomtömeg közepén tartja.

Az adduktori izom myodézise transzfemorális amputáció rekonstruktív műtéte során. Illusztráció a Protetikai Kutatási Tanulmány jóvoltából, Seattle, Washington.

Lehet, hogy kíváncsi vagy: "Mi van a comb elején lévő izommal?" „Quadriceps” -nek hívják, és valójában a térd izma. Kis szerepet játszik a csípő mozgásában, de főleg a térd mozgásával függ össze.

A térddartikulációval rendelkező emberektől eltérően a transzfemorális amputált nem képes elviselni a test súlyát közvetlenül a keresztirányú vágott végtag végén. Mint fent említettük, az egyik műtéti cél az izmok egyensúlyának megteremtése, hogy a comb oldala el tudjon tartani némi súlyt. Az adduktor izmait rögzítik, hogy megakadályozzák a combcsont kigördülését. Ha a combcsont kifelé tolódik, a súlyt nem lehet könnyen elhelyezni az oldalán, és a csont vége fájdalmas nyomást gyakorolhat az aljzatra. Az izmok kiegyensúlyozásával a műtét során megkönnyítjük a láb adduktív helyzetbe helyezését (kissé befelé), hogy a súly nehezen viselhető legyen, majd a foglalat jobban illeszkedjen. Az aljzatban a láb úgy van elhelyezve, hogy a súly a comb oldalán legyen, ne pedig a csonk végén. Ahhoz, hogy nagyobb súlyt kapjunk az oldalon, hozzá kell adni a lábat.

A myodézis hasznos lehet az úgynevezett "adduktor tekercs" csökkentésében is, amely a comb belsejében kialakulhat az aljzat felett, és néhány ember számára meglehetősen kényelmetlen lehet. Sokan úgy vélik, hogy az adduktor gördülését részben a már nem támogatott izmok visszahúzódása okozza. A szövet átnyúlik a csipke tetején, és rövid idő alatt jelentős méretű lágy szövet tekercs halmozódik fel ezen a területen. A csipke fájdalmasan beleáshatja magát ebbe az extra szövetbe. A myodesis segít megvédeni ezt a szövetet, és úgy tűnik, hogy néhány embernél csökkenti az adduktort.

Most, hogy megértettük a myodézis céljait, íme a hátrány: az izom nem tartja jól a varratokat, és a transzfemorális amputációt az izom olyan területén hajtják végre, amely alkalmatlan a műtéti csatlakozásokra. Sokan nem veszik észre, milyen nehéz varrni egy izmot. Nagy ember állhat előtted, például testépítő, és így gondolkodhat: „Egy erős test, amellyel együtt dolgozhatsz”. De a látszat megtévesztő lehet. Képzelje el, hogy az izomszövetek olyanok, mint egy felmosógép. Ha vásárol egyet, a felmosó csíkokat műanyagba csomagolják. Ez a műanyag burkolat olyan, mint a fascia, az izomtakaró szövet. Az izom varrása olyan, mintha egy mop csíkjait műanyag zacskóba varrnánk. A fascia, akárcsak a műanyag burkolat, nyújt némi megerősítést, de az izomrostok nem tartják jól a varratokat. Csakúgy, mint a felmosócsíkoknál, az izomrostok között sincs sok, hogy megerősítésre lehessen használni. A comb közepére varrva az öltés az izomszövetbe kerül, mert semmihez sem lehet biztonságosan rögzíteni. Ha a sebész megpróbálja összefűzni és összekapcsolni a rostokat, a vérellátás nem éri el az izom végét.

Transfemorális amputáció esetén a fascia a legjobb szövet, amely a varratok megtartására szolgál, de a combközép izmainak többségében nem különösebben vastag. Valójában elég vékony és könnyen elszakad. Az inak és a bőr jól megtartják a varratokat; az izom, nem; és a comb közepén elhelyezkedő fascia, szabályos. Tehát bár a myodesis fontos, az amputáció ezen szintjén nehéz lehet. A posztoperatív időszakban néha vannak olyan betegek, akik nyújtással vagy akár húzással érzik a myodézist. "Doktor, azt hiszem, rugalmasságot éreztem", ahogy általában leírják.

Transfemorális amputáció gyermekeknél

A combcsont alján elhelyezkedő növekedési lemez elveszik, amikor transzfemorális amputációt hajtanak végre. Ez a lepedék felelős a comb növekedésének 60-70 százalékáért. Gyermekeknél ez azt jelenti, hogy a csonk nem fog olyan nagyra nőni, mint a másik végtag felső része, ami fontos, amikor az illető felnőtté válik. Addigra a két comb közötti különbség jelentős lehet. Ami nagyon hosszú transzfemorális amputációnak tűnt egy gyermekben, kiderül, hogy nagyon rövid transzfemorális amputáció, amelyhez nehéz protézist illeszteni, amikor a fiatal felnőtt lesz.

Ha gyermekeknél szembesülnek az oszteoszarkómával (egyfajta rák), a felmerülő kihívások egyike a végtag amputálásának vagy megmentésének nehéz döntése. A legtöbb esetben ez a rák 8 és 15 év közötti gyermekeket érint, és a betegség leggyakrabban a térd régiójában fordul elő. A térd disartikulációja azonban általában nem lehetséges, mivel a daganat egy része a combcsont végén vagy annak közelében (disztális része) lehet. Tehát az amputációt szükség esetén transzfemorális szinten kell végrehajtani, még akkor is, ha ez a térd közelében lévő növekedési lemez elvesztését jelenti, és hogy a csonk rövidebb, amikor az ember megnőtt.

A növekedés szintén nagy problémát jelenthet a végtagok megtakarításakor. Legtöbbször ez magában foglalja a combcsont végének eltávolítását, és csont vagy fém helyettesítését, amely nem növekszik. Gyermekeknél a végtag megmentése azt jelentheti, hogy bizonyos számú alkalommal több éven át működnek; Minden egyes műveletnél a végtag hossza kissé megnő, mivel a normál ütemben megáll.

Ha a végtag mentése vagy amputálása között választás nehéz feladatával szembesül, műtét előtt gondosan elemezni kell a rehabilitációval és az azt követő életminőséggel kapcsolatos kérdéseket. Csodákat hallottunk a megmentett vagy akár újra beültetett végtagokról. Az emberek hajlamosak azt hinni, hogy ez azt jelenti, hogy "ugyanaz lesz, mint korábban". Sajnos általában nem ez a helyzet. A megmentett végtagok komoly korlátokat jelentenek. Az eljárások bonyolultak és gyakran komplikációk jelentkeznek. Hosszú műtét és rehabilitáció után is ijesztő lehet megbirkózni a törékeny végtaggal való élet minden problémájával, amelynek gyakran nincsenek normális érzései. A végtag mentése, akárcsak az amputálás, valós korlátozásokat jelenthet, olyan problémákkal, mint a funkcionális korlátozás, a tartósság és a fájdalom.

Műtét utáni kezelés

Amputációkat a térdnél vagy a térd alatt végeznek, a gipsz legfeljebb a comb felső részéig ér. Ahhoz, hogy az öntési protokoll transzfemorális amputációt követően működjön, annak tartalmaznia kell a medence egy részét. Hagyományosan öntött gyűrűket használnak a gipsz alakításához a comb felső és a fenék területén. A gipsz a csípő és a derék körül halad felfelé, halszálkás mintával. A tüske azt jelenti, hogy a forma magában foglalja a derekát is. A halszálka csípő olyan gipsz, amely magában foglalja a törzset. A felső része valamivel puhább, mint a teljes merev penész, eléri az ágyékot és körülveszi a derekát. Ezeket a gipszeket úgy tervezték, hogy a súly ne essen a műtéti bemetszésre, és a csonknál magasabbra oszlik el. Arra is tervezték őket, hogy a helyükön maradjanak, amikor a végtag térfogata műtét után megváltozik.

Amikor először költöztem Seattle-be a műtét gyakorlására, együtt dolgoztam Joe Zettl úrral, a protézissel, aki Dr. Burgessszel működött együtt, hogy elősegítse ezen öntési technikák sokaságát. Megállapítottuk, hogy ezek a protokollok napi egy-két órán át jól működnek, amikor a beteg a terápia során egyenes helyzetben van, de nagyon kényelmetlen, ha az illető ágyban fekszik vagy széken ül. A transzfemorális amputáltak számára ezeket az azonnali posztoperatív fázisú (IPOP) protéziseket nem tervezték eltávolítani. Higiéniai tényezőket kell figyelembe venni, mert a gipsz a derekát és az ágyékot foglalja magában. Megállapítottuk, hogy bár a betegek nagyra értékelték ezt a rendszert a terápia alatt egyenesen álló rövid ideig, a nap hátralévő 22 órájában nehezen viselték. Néhány szó szerint könyörgött, hogy vegyük el tőlük.

Orvos jegyzete

Azt akartam, hogy ez a transzfemorális amputációkról szóló sorozat három részből álljon. De a projekt előrehaladtával egyre nyilvánvalóbbá válik, hogy az amputáció ezen szintjének annyi aspektusa van - mind a művelet alatt, mind utána -, hogy káros lenne korlátozni a vita körét. Ezért négy részre bővült annak érdekében, hogy más fontos témákat is felvegyen. A következő cikk foglalkozik azzal a néha nehéz feladattal, hogy eldöntsék, mikor vagy mikor alkalmazható transzfemorális protézis, valamint egyéb etikai, családi és személyes aggályokkal. Az utolsó cikk a különféle foglalatok, felfüggesztőrendszerek, valamint a régi és az új protetikai alkatrészek széles választékát ismerteti részletesen.

"A technológia feltételezi, hogy a dolgoknak csak egy módja van, de soha nincs." - Robert M. Pirsig, író

Következő: A létfontosságú készségek ellenőrzése és "Mikor adod a lábad a nagypapának?"