Tekintse meg az e médiumban megjelent cikkeket és tartalmakat, valamint a tudományos folyóiratok e-összefoglalóit a megjelenés idején

Figyelmeztetéseknek és híreknek köszönhetően mindig tájékozott maradjon

Hozzáférhet exkluzív promóciókhoz az előfizetéseken, az indításokon és az akkreditált tanfolyamokon

A Revista Chilena de Cirugía a Chilei Sebészek Társaságának terjesztési szerve, eredeti és publikálatlan cikkeket publikál orvosi témákban, különösen alap- és klinikai kutatási cikkeket, áttekintő cikkeket, dokumentumokat és más cikkeket, előnyben részesítve a műtéttel és az abból eredő cikkeket. különlegességek. Emellett kiadványokat, klinikai eseteket, a szerkesztőhöz intézett leveleket, képeket és műtéteket tesznek közzé.

Indexelve:

Web of Science a SciELO Citation Indexen keresztül; Scopus; Google (www.scholar.google.com); Tudományos elektronikus könyvtár on-line (www.SciELO.cl); EBSCO Publishing; Imbiomed (www.imbiomed.com); LILACS; SISIB (www.al-dia.cl); Redalyc

Kövess minket:

A CiteScore a közzétett cikkenként kapott idézetek átlagos számát méri. Olvass tovább

Az SJR egy tekintélyes mutató, amely azon az elképzelésen alapul, hogy az összes idézet nem egyenlő. Az SJR a Google oldalrangjához hasonló algoritmust használ; a publikáció hatásának mennyiségi és minőségi mértéke.

A SNIP lehetővé teszi a különböző tantárgyakból származó folyóiratok hatásának összehasonlítását, korrigálva az idézés valószínűségében a különböző tantárgyak folyóiratai között fennálló különbségeket.

  • Összegzés
  • Kulcsszavak
  • Absztrakt
  • Kulcsszavak
  • Bevezetés
  • Összegzés
  • Kulcsszavak
  • Absztrakt
  • Kulcsszavak
  • Bevezetés
  • Klinikai eset
  • Vita
  • Következtetés
  • Etikai felelősség
  • Emberek és állatok védelme
  • Az adatok bizalmas kezelése
  • A magánélethez és a tájékozott beleegyezéshez való jog
  • Összeférhetetlenség
  • Bibliográfia

elsődleges

A vékonybél volvulusát a vékonybél rendellenes csavarodása okozza saját mesenteriumának tengelye körül, ami bélelzáródáshoz, ischaemiához, infarktushoz vagy perforációhoz vezethet.

71 éves férfi beteg, akut hasi. A bélelzáródás képére gyanakodva műtéti feltárást hajtottak végre, amelyben a vékonybél volvulusát találták az ileocecalis szelepben, a vékonybél 280 cm-es iszkémiájával és nekrózisával, amelyhez a bél reszekcióját és a terminális ileostomiát végezték el, megőrizve 320 cm-es életképes vékonybél a duodenum-jejunális szögből. Megfelelő fejlődéssel vett részt.

A vékonybél volvulus ritka entitás és életveszélyes műtéti sürgősség. Minden hirtelen hasi fájdalommal és a bélelzáródás jeleivel gyanítható, előzetes hasi műtét vagy egyéb nyilvánvaló ok nélkül. A korai diagnózis és az azonnali műtéti beavatkozás kulcsfontosságú tényező a jobb prognózishoz kapcsolódóan e betegcsoport számára.

A vékonybél volvulusát a vékonybél rendellenes forgása okozza saját mesenteriumának tengelye körül. Ez bélelzáródáshoz, iszkémiához, infarktushoz vagy perforációhoz vezethet.

A bélelzáródásra gyanús, akut hasi fájdalommal járó 71 éves férfi beteg műtéti feltárást végzett, vékonybél volvulust talált az ileocecalis szelep szintjén, a vékonybél 280 cm-es nekrózissal és ischaemiával, ami bélrendszert eredményezett. reszekció és terminális ileostomia. A duodenojejunális szögből 320 cm hosszú életképes vékonybél megmarad, kielégítő evolúcióval.

A vékonybél volvulus egy nem gyakori entitás, és életveszélyes műtéti sürgősség, amelyet gyanítani kell minden hirtelen hasi fájdalommal és bélelzáródás jeleivel rendelkező betegnél, korábbi hasi műtétek vagy egyéb nyilvánvaló okok nélkül. A korai diagnózis és az azonnali műtéti beavatkozás kulcsfontosságú tényező a jobb prognózishoz kapcsolódóan e betegcsoport számára.

A vékonybél volvulus (VID) egy ritka klinikai entitás, amely a felnőttek összes bélelzáródásának körülbelül 1% -át képviseli, és klinikai megjelenése akut has. Az esetek többségét újszülötteknél diagnosztizálják, mert 1: 500 élveszületésnél bélrendellenesség alakul ki, és ezeknek a betegeknek körülbelül 80% -a VID-et mutat az élet első hónapjában 2-4 .

A bél volvulus típusai és előfordulási gyakorisága kor és földrajz szerint különbözik. Felnőtteknél a vastagbél volvulus viszonylag gyakori; a sigmoid vastagbélben az esetek 70-80% -ában, a vakbélben pedig az esetek 10-20% -ában fordul elő. Ezzel szemben a VID viszonylag ritka 5 .

A hosszú évtizedek óta végzett vizsgálatok azt mutatják, hogy az éves előfordulás 1,7-5,7 eset/100 000 felnőtt Amerikában és Észak-Európában, 24-60 eset pedig 100 000 felnőttre vonatkozik Afrikában, Indiában, a Közel-Keleten és Ázsiában. .

1909-ben Spasokukozkis beszámolt az első 28 bélvolulus-eset sorozatáról, amelyekről jelenleg rekord 9 .

Etiológiájától függően fel tudjuk osztani a VID-t elsődleges és másodlagos 10-re. Az elsődleges volvulus olyan hasi üregekben fordul elő, amelyekben nincs hajlamosító anatómiai hiba. Ez leggyakrabban Afrikában, Indiában és a Közel-Kelet országaiban fordul elő. Úgy tűnik, hogy ezek a magas gyakoriságok az étkezési szokásokhoz kapcsolódnak: ezeken a területeken gyakori a nagy mennyiségű, magas rosttartalmú ételek fogyasztása, miután a ramadán ideje alatt hosszan tartó böjt 11,12 .

Másrészt a másodlagos VID előfordul hajlamosító elváltozások jelenlétében, akár veleszületett, akár szerzett; Ide tartoznak a következők: malrotációk, karimák és tapadások, többek között 13. Fontos megjegyezni, hogy a VID nem azonos a bél malrotációjával, mivel a bél és a mesenterialis fixációban nincsenek anatómiai elváltozások.

Egy 1998 és 2010 között elvégzett retrospektív vizsgálat szerint az átlagéletkor, amelyben ez az entitás felnőtteknél mutatkozott, 66,0 ± 19,4 év volt. A Welch 2, Ruiz Tovar 14 és Coe 15 által közölt legfrissebb esetsor szerint a nőknél a férfiaknál 1,8-1 arányban fordul elő gyakrabban. .

Jelenleg nincsenek irányelvek, amelyek meghatároznák, hogy melyik a választott kezelés, bár a műtéti kezelés mindig indokolt.

Bemutatjuk egy 71 éves férfi esetét, akinek az állapotára vonatkozóan nincs jelentős személyes kórtörténet. Intenzív dohányzással és alkoholista szokásokkal, mindkettő 15 éves kortól. Elutasította a korábbi műtéteket vagy más releváns előzményeket.

Állapota a kórházi felvétel előtt 2 nappal súlyos generalizált kólika típusú hasi fájdalommal (9/10) kezdődött, hányinger, 2 alkalommal hányás kíséretében, gyomor-biliáris tartalommal, hyporexiával, valamint a széklet állaga 6 alkalommal csökkent nyálka nélkül vagy vér, ezért ment a Sürgősségi Osztályra, ahol opioid alapú kezelést kapott.

Életjelek: TA 133/73, FC 88, FR 19x. hőmérséklet 36,5 ° C A fizikális vizsgálat során látszólag időrendi korú, személyben és térben orientált, kooperatív, kissé sápadt bőrű és integritású férfit tártak fel. Normocephalus, normál pupilla reflexekkel, szájüreg alulhidratált nyálkahártyával, kimenet nélküli nasogastricus cső, hengeres nyak adenomegalia nélkül, központi légcsővel, jó lég- és beáramlású tüdőmezők, jó hanggal és intenzitással rendelkező szívhangok, ritmusos, nem auszkultált aggregátumok . Lapos, lenyomható has, hiányzik a perisztaltika, felületes és mély tapintással nagyon enyhe fájdalommal jár a kólikás keretben, peritoneális irritáció jelei nélkül, megaly vagy tapintható tömegek nélkül; a végtagok épek, ödéma nélkül, jó kapilláris töltéssel.

A laboratóriumi vizsgálatok szerint 14,32 g/dl hemoglobin, 43,9% hematokrit, 8700/mm 3 leukociták, 71,1% neutrofilek, 16,9% limfociták, 9,3% monociták, 191 000 trombociták, 121 glükóz, kreatinin 0,98, 38,5 karbamid, teljes bilirubin 0,8, közvetlen bilirubin 0,2, közvetett bilirubin 0,6, amiláz 130, DHL 134, Na 135, K 3,8, Cl 107, TP 13,1 és TTP 33,4.

AP mellkasi röntgenfelvételeket készítettek, szubdiafragmatikus szabad levegő, folyadékgyülem vagy egyéb elváltozás hiányában. A hasi sima röntgensugarakon egy érme-verem kép látható a decubitusban (1. ábra), valamint a vékonybél kitágult hurkai, a levegő-folyadék szintjével és egy átmeneti zónával, ahol a vastagbélben és a végbélben nincs gáz. ampulla az álló röntgenben.

Decubitus hasi röntgen, amely képet mutat egy halom érme.

Ezenkívül hasi ultrahangot is végeztek, amely beszámolt a szabad folyadékról a szupra- és az infravörös csokoládé térben, és közbeiktatta a bélhurkok jelentős dilatációját, bőséges széklet tartalommal, valamint aperisztaltikát.

A bélelzáródást gyanítva konzervatív kezelést kapott dekompresszív nasogastricus cső alkalmazásával, szükség szerint éhgyomri és hidroelektrolitikus pótlással, valamint 48 órán át opioid fájdalomcsillapítókkal, a bélelzáródás klinikai és radiográfiai adatainak állandóságával. Hasi tomográfiát hajtottak végre, amelyben megtalálták az örvényjelet, jelezve a bél volvulusának jelenlétét (2. és 3. ábra).

Whirlpool jel, a vékonybél forgása miatt a mesenterialis erek körül.

Abdominopelvicus CT: koronális szakasz.

Feltáró laparotómiát hajtottak végre, amelyben az operatív eredmények a következők voltak: VID az ileocecalis szelep szintjén, a vékonybél 280 cm-es irreverzibilis vaszkuláris kompromisszumával (4. ábra), amelynél a bél reszekciója és terminálja ileostomiát végeztek, 320 cm hosszú életképes vékonybél megőrzésével a duodenum-jejunális szögből. A kóros anatómiai vizsgálat az ischaemia és a nekrózis jeleit mutatta a reszekált belekben, egyéb fontos változások nélkül.

Sebészeti beavatkozás, amelynek során volulált és ischaemiás vékonybél figyelhető meg az ileocecalis szelep (a sebész bal kezén) és az életképes proximális ileum (a sebész jobb kezén) szintjén.

Műtét utáni periódusában alacsony rosttartalmú étrendet, loperamidot (napi 12 mg 3 adagra osztva), ötödrészes diétát kapott ostomizált, parenterális fájdalomcsillapítók és széles spektrumú antibiotikumok esetén. Megfelelő klinikai javulást mutatott, és az 5. posztoperatív napon napi 500 cm3-nél kevesebb ileostomia-ráfordítással bocsátották ki.

A volvulus kifejezés a latin ’volvere’ szóból származik, ami fordulást vagy fordulatot jelent. A VID a vékonybél rendellenes fordulata a saját mesenteriumának tengelye körül. Ez bélelzáródáshoz, iszkémiához, szívrohamhoz vagy perforációhoz vezethet 16 .

A VID elsődleges és másodlagos. Az elsődleges volvulus általában gyermekeknél és fiatal felnőtteknél fordul elő, akiknél a laparotomia során nem találhatók hajlamosító rendellenességek, idősebb felnőtteknél ritka.

Vannak olyan elméletek az elsődleges VID bemutatására, mint például a Spasokukozki által javasolt étrendelmélet 9, amely szerint az elsődleges volvulust több tényező kombinációja okozza: hipermobilitás, hipermotilitás, valamint az üres belek gyors és hirtelen nagy mennyiségű feltöltése rosszul emészthető ételeket, amelyek kedveznek a forgatásnak. Az említett szerző részletesen leírta a mechanizmust, különös hangsúlyt fektetve az energetikai perisztaltikus hullámok által a legkisebb ellenállás irányába kifejtett erős nyomásra: ha rosszul emészthető ételeket nagy tömegeket vesznek fel, a jejunum hurkok kitágulnak, kitöltődnek, és nem tapasztalnak ellenállást. az alsó vékonybél üres, így a medencébe esnek. Az alsó jejunum és ileum üres hurkai az óramutató járásával megegyező irányban felfelé tolódnak, ami 180 ° -os fordulatot okoz. Amikor a gyomor kiürül, a belet a bal felső negyedbe tolják, miközben a bolust előre viszik, kitöltve a disztális hurkokat, amelyek megnehezednek és lefelé esnek, így a mesentarium teljes óramutató járásával megegyező irányban forog 10 .

A másik az anatómiai elmélet, amely azt állítja, hogy a magas kockázatú populációkban a vékonybélnek megfelelő mesenteréria hosszabb, szűkebb behelyezéssel és a mesenterialis zsír hiányával 10. Másrészt az idősebb betegeknél (az élet hatodik és nyolcadik évtizede között) általában megjelenik a másodlagos középbél volvulus, amelyben már létezik elváltozás. A leggyakoribb ok a posztoperatív tapadás. Számos egyéb okról számoltak be esettanulmányokban vagy sorozatokban, beleértve a belső sérveket, daganatokat, mesenterialis csomópontokat, Meckel diverticulumát, mesenterialis lipoma, mesenterialis lymphangioma, terhesség, endometriózis, tályogokat, mycobacteriumokat, aneurysmákat és hematomákat, valamint az ascarisokat 17-24 .

A műtét előtti diagnosztikai vizsgálat magában foglalja az álló és a decubitus hasi röntgenfelvételeket, a színes Doppler ultrahangot, az abdominopelvicus számítógépes tomográfiát és újabban a CT angiográfiát.

Az egyszerű hasi filmek nem túl specifikusak a VID diagnosztizálására, de nagyon érzékenyek a bélelzáródás diagnosztizálására. Kimutathatják a bélelzáródás jeleit, például a folyadék szintjét és a kitágult bélhurkokat, valamint a bél ischaemia vagy nekrózis jeleit, mint például az ujjlenyomatokat és a bél pneumatosisát, vagy szélsőséges esetekben a portális vénás gázt. A bárium-vizsgálatok bizonyos esetekben hasznosak lehetnek, a Corskcrew jel vagy a spirálminta használatával 29 .

A színes Doppler-ultrahangról beszámoltak, hogy hasznos a VID diagnosztizálásában, mivel azonosítja a bélhurkok és a felső mesenterialis véna csavarodását a felső mesenterialis artéria körül, amelyet örvényjelnek hívnak, 92% -os érzékenységgel és 100% -os specificitással 30-32. . Hátránya az a tény, hogy üzemeltetőtől függ, és hogy a gáz beillesztése korlátozhatja annak érzékenységét.

Az intravénás kontrasztos hasi tomográfia a választott diagnosztikai módszer: gyors, nem invazív és érzékenysége 89% és 100% között változik 33. Ebben a tanulmányban a bélelzáródással és a mesenterialis torzió jellegzetes jeleivel kompatibilis nem specifikus adatok figyelhetők meg, például a spirális jel vagy az örvény jel, más néven a páva jele. Ezeket a tomográfiai adatokat azért figyeltük meg, mert a belek forognak a mesentericus erek körül, ami ezt a klasszikus képet generálja 34. A csavart mesenterialis erek angiográfiai megjelenése, az úgynevezett borbély pólusjel, patognomonikus a középbél volvulusánál. A CT angiográfiát bevezették és széles körben elfogadták: többsíkú háromdimenziós képeket készít, és információt nyújt a volvulus jelenlétéről, a bélelzáródás mértékéről és helyéről, a bél ischaemia jelenlétéről és a szomszédos szervek esetleges kapcsolódó rendellenességeiről 36 .

A klinikailag feltételezett és radiológiailag igazolt volvulus azonnali műtéti beavatkozást igényel a bél ischaemia kapcsolódó kockázata miatt. Az érintett bél szétválasztása gyakran az egyetlen elvégzendő manőver, bár egyes szerzők a bél rögzítését vagy akár reszekcióját javasolják a volvulus 8,14,37 megismétlődésének elkerülése érdekében. A betegek csaknem felének gangrén vékonybélét kell eltávolítani 33. Jelenleg számos jelentés ismerteti a VID laparoszkópos kezelését, figyelembe véve a rövidebb posztoperatív kórházi tartózkodás előnyeit, a posztoperatív szövődmények csökkentését és a posztoperatív adhéziók valószínűleg alacsonyabb kockázatát a nyílt megközelítéshez képest 38–40 .

A VID-ben szenvedő betegek kimenetele rosszabb, ha késik a diagnózis (annak ritkasága miatt, különösen a nyugati országokban), az idős betegek társbetegségekben való részvételével, valamint a bél ischaemia és nekrózis kialakulásával. A mortalitás 9 és 33% között mozog a VID által vizsgált betegek körében a megkérdezett sorozat szerint, és bár Roggo és Ottinger 17 0% -os halálozásról számolt be, amíg a belek életképesek, a halálozás 20-ról 100% -ra nőhet, ha bél nekrózis van 41, 42. Esetünkben a bél reszekcióját és a terminális ileostomiát az irreverzibilis bél ischaemia és a beteg táplálkozási állapota miatt végeztük, az anastomoticus szivárgás magas kockázata miatt.

Elsődleges vékonybél volvulust kell gyanítani minden olyan betegnél, akinek hirtelen hasi fájdalma és a bélelzáródás jelei vannak, előzetes hasi műtét vagy egyéb nyilvánvaló ok nélkül. A sima röntgenfelvételek nem specifikusak, és a színes Doppler-ultrahang a kezelőtől függ. A választott képalkotási mód a számítógépes tomográfia, és újabban a CT angiográfia, amely bemutatja a forgatott vékonybelet és a mesenteriumot, és egyidejűleg információt nyújt bármely kapcsolódó bél ischaemiáról. A korai diagnózis és az azonnali műtéti beavatkozás kulcsfontosságú tényező a jobb prognózishoz kapcsolódóan e betegcsoport számára.

A fent leírt eset az ileum elsődleges volvulusának felel meg egy férfi páciensnél, az élet nyolcadik évtizedében, iszkémiával és a bél nagy szegmensének nekrózisával, anélkül, hogy nyilvánvalóan hajlamosító tényezők lennének erre a betegségre.

Etikai felelősség Az emberek és állatok védelme

A szerzők kijelentik, hogy ehhez a kutatáshoz nem végeztek kísérleteket emberekkel vagy állatokkal.

Az adatok bizalmas kezelése

A szerzők kijelentik, hogy betartották munkaközpontjuk protokolljait a betegadatok közzétételével kapcsolatban.

A magánélethez és a tájékozott beleegyezéshez való jog

A szerzők kijelentik, hogy ebben a cikkben nincsenek betegadatok.

Összeférhetetlenség

A szerzők kijelentik, hogy nincsenek összeférhetetlenségük.