Tekintse meg az e médiumban megjelent cikkeket és tartalmakat, valamint a tudományos folyóiratok e-összefoglalóit a megjelenés idején

Figyelmeztetéseknek és híreknek köszönhetően mindig tájékozott maradjon

Hozzáférhet exkluzív promóciókhoz az előfizetéseken, az indításokon és az akkreditált tanfolyamokon

Az Avances en Diabetología folyóirat (http://www.elsevier.es/avdiabetol) a Spanyol Diabetes Társaság (SED) kifejező testülete, és betartja az orvosbiológiai folyóiratokhoz eljuttatott kéziratok egységességi követelményeit: az anyag kiadásának megírása és elkészítése. biomedicina kiadvány, elérhető a következő címen: http://www.elsevier.es és http://www.ICMJE.org

Indexelve:

Scopus, EMBASE/Excerpta Medica, Latindex, IBECS és ScienceDirect

Kövess minket:

A CiteScore a közzétett cikkenként kapott idézetek átlagos számát méri. Olvass tovább

Az SJR egy tekintélyes mutató, amely azon az elképzelésen alapul, hogy az összes idézet nem egyenlő. Az SJR a Google oldalrangjához hasonló algoritmust használ; a publikáció hatásának mennyiségi és minőségi mértéke.

A SNIP lehetővé teszi a különböző tantárgyakból származó folyóiratok hatásának összehasonlítását, korrigálva az idézés valószínűségében a különböző tantárgyak folyóiratai között fennálló különbségeket.

  • Mit tanultunk a műtét hatásáról a 2-es típusú diabetes mellitusra a klasszikusan elfogadott javallatokban?
  • A 2-es típusú diabetes mellitus remissziójában szerepet játszó tényezők
  • A 2-es típusú diabetes mellitus remisszió utáni kiújulásának bizonyítékai
  • A makrovaszkuláris szövődmények csökkentése
  • Mikrovaszkuláris szövődmények
  • Mit tanultunk a műtét hatásáról a 2-es típusú diabetes mellitusra a klasszikusan elfogadott javallatokban?
  • A 2-es típusú diabetes mellitus remissziójában szerepet játszó tényezők
  • A 2-es típusú diabetes mellitus remisszió utáni kiújulásának bizonyítékai
  • A makrovaszkuláris szövődmények csökkentése
  • Mikrovaszkuláris szövődmények
  • A 2-es típusú diabetes mellitus remissziója műtét után a testtömeg-indexben
  • A makrovaszkuláris szövődmények csökkentése
  • Mikrovaszkuláris szövődmények
  • Az anyagcsere-sebészeti vizsgálatok korlátai
  • A különböző társadalmak konszenzusa a 30-35 kg/m testtömeg-indexű betegek műtéte tekintetében
  • Végső gondolatok
  • Összeférhetetlenség
  • Bibliográfia

típusú

A bariatrikus műtét szerepe a DM2 elsődleges terápiájaként azonban attól függ, hogy az előnyök meghaladják-e a műtéti és táplálkozási szövődményeket, és ezt csak hosszú távú, randomizált, kontrollált vizsgálatokkal lehet meghatározni, összehasonlítva annak eredményeit az optimalizált orvosi kezelés eredményeivel.

Mit tanultunk a műtét hatásáról a 2-es típusú diabetes mellitusra a klasszikusan elfogadott javallatokban?

Mivel Pories 1995-ben 3 leírta a DM2 remisszióját gyomor bypass után kóros elhízásban szenvedő betegeknél, más csoportok igazolták a bariatrikus technikák előnyeit a DM2-nél. A bariatrikus műtétek után a cukorbetegség remisszióját támogató publikált irodalmak többségének rövid és középtávú nyomon követése van. A legfontosabb metaanalízis e tekintetben, Buchwald 621 vizsgálatának metaanalízise (többségükben retrospektív esetsorozat), beleértve a gyomor bypass-ot, a biliopancreaticus elterelését/duodenum váltást, becslések szerint az e technikáknak alávetett diabéteszes betegek 78,1% -a szenvedett diabétesz remisszióban 4. Az ebben a metaanalízisben szereplő vizsgálatok közül azonban kevesen voltak jó minőségűek, a legtöbbből hiányzott a preoperatív beteginformáció, az utánkövetési időt nem írták le, és klinikai adatokon alapultak, nem pedig specifikus biokémiai paramétereken, például a HbA 1c koncentrációin. vagy éhomi plazma glükóz.

Az SOS vizsgálatban 641 műtött betegnél (gyomorszalag, függőleges gyűrűs gasztroplasztika és gyomor bypass) a műtöttek 72% -a 2 év alatt tapasztalta a DM2 remisszióját. Hasonló eredményeket írtak le több olyan vizsgálatban is, amelyet tubulus gastrectomiával végeztek, legfeljebb 3 éves követéssel. .

Nem szabad megfeledkeznünk arról, hogy a DM remissziójának meghatározásához használt kritériumok a tanulmányoktól függően nagyon változatosak voltak. Így a HbA 1c határértékei heterogének voltak, és csak 2009-ben határozta meg egy szakértői bizottság az elengedési kritériumokat. Ezek az új kritériumok szigorúbb glikémiás/HbA 1c határértékeket alkalmaznak (HbA 1c 6%, éhomi plazma glükóz 100 mg/dl legalább egy évig gyógyszeres kezelés nélkül), ezért a legutóbb bejelentett remissziós arány magasabb. leírták az irodalomban, jelenleg azt becsülik, hogy a betegek 60% -a a műtétet követő első években éri el cukorbetegségének remisszióját.

A 2-es típusú diabetes mellitus remissziójában szerepet játszó tényezők

A fentiekből arra lehet következtetni, hogy azok a betegek, akiknél a DM hosszabb evolúcióval, kevesebb hasnyálmirigy-tartalékkal, rosszabb anyagcserezavarral és inzulinkezeléssel jár, és amelyek az endokrinológus számára a legaggasztóbbak, azok számára lesznek a legkevesebb haszon a műtétből.

A 2-es típusú diabetes mellitus remisszió utáni kiújulásának bizonyítékai

Bár kezdetben a DM2-ben szenvedő betegek 50-60% -a éri el cukorbetegségének remisszióját a bariatrikus műtét után, ezek 20-40% -a hosszú távon megismétlődik. A társított tényezőket nem értik jól, bár felvetődött, hogy az idősebb kor, a DM hosszabb időtartama, az inzulin preoperatív alkalmazása, az alacsony kezdeti fogyás és a műtét utáni testsúly visszanyerés a diabétesz megismétlődésének jelentős előrejelzője.

Így a korábbi vizsgálatokból arra a következtetésre jutottak, hogy bár a gyomor bypass a kezdeti remisszióval jár a kóros elhízásban szenvedő cukorbetegek többségénél, az esetek megközelítőleg egyharmadában a cukorbetegség 5 évvel a remisszió után ismét megjelenik. Bár még mindig kevés adat áll rendelkezésre, a tubuláris gasztrektómia hasonló remissziós adatokat mutat az első években, de hosszú távon az ismétlődési arány magasabbnak tűnik ezzel a technikával.

A makrovaszkuláris szövődmények csökkentése

A DM-kezelés végső célja a mikro- és makrovaszkuláris szövődmények csökkentése. Tíz évvel a bariatrikus műtét után az SOS-tanulmány a halálozás, a kardiovaszkuláris halálozások, valamint az első fatális és nem halálos kardiovaszkuláris események (AMI és CVA) összes okának csökkenését mutatta 16. A kardiovaszkuláris események előfordulási gyakorisága alacsonyabb volt a kezdetben cukorbetegeknél a műtéti csoportban, mint a kontroll csoportban (13,4 vs 19,9/1000 fő/év). A műtéti kezelés kardiovaszkuláris események szempontjából gyakorolt ​​jótékony hatása azonban nem a cukorbetegség jelenlétével, hanem az alapszintű inzulin koncentrációval társult, előnye nagyobb volt a legnagyobb koncentrációjú résztvevőknél.

Az UKPDS, DCCT/EDIC vizsgálatok adatai azt mutatták, hogy a gyógyszeres kezeléssel és étrenddel optimalizált glikémiás kontrollidőszak metabolikus memóriát indukálhat és csökkentheti a mikrovaszkuláris eseményeket. A bariatrikus műtétnek a mikrovaszkuláris szövődményekre gyakorolt ​​hatása azonban a DM2-ben szenvedő betegek több mint 40 éves műtéte ellenére továbbra sem ismert. Ezenkívül aggodalomra ad okot, hogy a vércukorszint gyors javulása paradox módon mikrovaszkuláris szövődményeket okozhat vagy súlyosbíthat.

A 2-es típusú cukorbetegség remissziója műtét után 35 kg/m 2 testtömegindex mellett. Randomizált, kontrollált vizsgálatok bizonyítékai

Az anyagcsere-műtét első randomizált és kontrollált tanulmányainak nemrégiben megjelent publikációjáig csak különböző esetsorozatokból voltunk bizonyítékokkal, alacsony betegszámmal és nagyon rövid távú nyomon követéssel, többségüknél hiányoztak információk a cukorbetegség, kapott kezelések, hasnyálmirigy-tartalék stb. Ezek elemezték a DM2 evolúcióját 35 kg/m 2 BMI-ben szenvedő betegeknél különböző műtéti beavatkozások után, a bariatrikus műtétekben már alkalmazott technikák módosítása (metabolikus bypass, duodenal-jejunal by-pass, duodenal-jejunal by-pass tubularis gastrectomia, ilealis interpozíció tubuláris gastrectomiával vagy anélkül), eltérő eredményekkel.

Jelenleg 4 magas módszertani minőségű (randomizált kontrollos) tanulmány foglalkozik, amelyek elemzik a metabolikus műtét és az orvosi kezelés szerepét a DM2 javulásában. Ezekben a vizsgálatokban kevés beteg vett részt, rövid időtartamúak (egy évig terjedő időtartamúak), és a műtét glikémiás kontrolljában az orvosi kezeléshez képest felülmúlják, de sok esetben a műtéti szövődmények és a táplálkozási változások kárára nem túl részletes. Hasonlóképpen figyelembe kell venni, hogy ezekben a vizsgálatokban olyan betegek vettek részt, akiknek BMI-értéke> 30, a 30-35-es BMI-vel rendelkező betegek aránya 34-58% volt, és ezeket nem elemezték külön.

Dixon és mtsai. 2 éves randomizált vizsgálatot végzett, összehasonlítva a gyomor sávját a hagyományos gyógykezeléssel 60 betegnél, akiknél a BMI 30-40 kg/m 2 (n = 13, 35 kg/m 2) és az újonnan diagnosztizált DM2 (az evolúció 2 éve), nem károsodott metabolikus kontroll HbA 1c 7,8%, csak egy beteg kapott inzulinkezelést a kiinduláskor. A cukorbetegség remissziója a műtéti csoportban szenvedő betegek 73% -ában, a hagyományos terápia 13% -ában fordult elő. A súlycsökkenés 20,7% volt, szemben az 1,7% -kal. A szövődmények 3% -ban műtéti sebfertőzés, 6% tasak megnagyobbodás és 3% -os sáveltávolítás voltak a dysphagia miatt 18 .

Mingrone és mtsai. randomizált vizsgálatot végzett 60, DM2-ben szenvedő betegnél, randomizálták a hagyományos orvosi kezelésre, a gyomor bypass-ra vagy a biliopancreaticus átirányítására. A betegeknél a DM evolúciója 6 év volt, a BMI 45 kg/m 2 (nincs meghatározva, hány BMI alatt 35 kg/m 2), a HbA 1c 8,5% (by-pass) és 8, 8% ( DBP). A DM súlyos szövődményeiben szenvedő betegeket kizárták ebből a vizsgálatból. 2 év elteltével a remisszió aránya (definiálva éhomi plazma glükóz 100 mg/dl, HbA 1c 6,5% orvosi kezelés nélkül) 0% volt az orvosi kezelési csoportban, 75% a gyomor bypass csoportban és 95% a BPD-ben. A HbA 1c értéke 7,69 ± 0,57% volt, szemben 6,35 ± 1,42, illetve 4,95 ± 0,49. A súlycsökkenés 4,7 kg volt az orvosi csoportban, 33,3 kg és 33,8 kg. Az összes koleszterinszint normalizálódott az orvosi kezelés alatt álló betegek 27,3% -ában, 100% -ban BPG-ben és BPD-ben. A trigliceridek 0, 85,7, illetve 92,3% -on normalizálódtak, a HDL-koleszterin pedig 11,1, 100 és 72,7% -nál. Az antihipertenzív kezelést csökkentették vagy abbahagyták az orvosi kezelésben részesülő betegek 70% -ánál, 80% -ánál BPG-nél és 85% -ánál BPD-nél. By-pass komplikációk: 5% bélelzáródás, 11% vérszegénység; BPD esetén 5% sérv, 11% vérszegénység, 5% osteopenia és 5% osteoporosis 21 .

A Diabetes Sebészeti Tanulmány egy 12 hónapos randomizált vizsgálat, amely összehasonlítja az intenzív orvosi kezelés hatásait önmagában vagy bypass-szal kombinálva a DM2, a magas vérnyomás és a hiperlipidémia szabályozásában. A 120 beteg 9 éves DM-evolúcióval, a HbA 1c 9,6% -kal (50% kapott inzulint), 58% -uknál pedig a BMI 35 kg/m 2 volt. Az elsődleges végpontot (HbA 1c 7%, LDL 100, TAS 130) a bypassos betegek 49% -a, az orvosi terápia 19% -a érte el. A műtéti csoportnak 3-mal kevesebb gyógyszerre volt szüksége a glikémiás kontroll, a dyslipidaemia és a magas vérnyomás kezelésére. A súlycsökkenés százalékos aránya magasabb volt a gyomor bypass-ban, 26,1 vs 7,9%. A káros hatások nagyobbak voltak a műtéti kezelési csoportban, a legfontosabbak: 2 sipoly, fertőzés és a műtéti seb hematoma, 2 szűkület, anasztomotikus fekélyvérzés, gyomorhurut és 2 vékonybélelzáródás. A fistulával küzdő beteg szövődménye a szepszis, agyvérzés, az alsó végtag amputációja, a többszervi elégtelenség, a kóma és a véralvadási rendellenesség volt. Az elkerüléssel járó táplálkozási változások között 13 betegnél vashiány, 4-nél hipoalbuminémia, 11-ben pedig B 12-vitamin hiány volt. .

Korábbi tanulmányokból arra a következtetésre jutottak, hogy egy évvel a műtét után a súly és a HbA 1c csökkenése nagyobb, mint az étrenddel, testmozgással vagy más orvosi beavatkozásokkal végzett vizsgálatoknál. A magas vérnyomás és a koleszterinszint javulása szintén a műtét után egy évvel mutatkozik meg. A műtét azonban nem elhanyagolható műtéti szövődményeket, valamint táplálkozási és vitamin-változásokat eredményez, amelyek hosszú távú előfordulása nem ismert. Meg kell jegyezni, hogy a korábbi vizsgálatok közül csak 2-ben részesült az orvosi kezelésre randomizált csoport intenzívebb gyógykezelésben olyan gyógyszerekkel, amelyek jelenleg elhízott cukorbetegek kezelésére és dietetikusok által szigorúan követett étrendre vonatkoznak.

A makrovaszkuláris szövődmények csökkentése

Jelenleg nincs adat a műtét utáni kardiovaszkuláris morbiditásról és halálozásról 35 kg/m 2 BMI-vel rendelkező egyéneknél. Ebben a tekintetben Cohen 66 betegből álló csoportot elemzett, akiknek BMI-je 30-35 kg/m 2 között volt, majd 1-6 évig követték őket a gyomor bypass után (DM időtartama 12,5 év, HbA 1c 9,7%, 15% inzulinizálva), megmutatva a DM2 felbontását az esetek 88% -ában, a magas vérnyomásban 58% -ban, a dyslipidaemiaban 64% -ban és a hypertriglyceridémiában 58% -ban. A szív- és érrendszeri betegségek kialakulásának 10 éves kockázatát az UKPDS RISK Engine algoritmus segítségével számoltuk ki. A szívkoszorúér-betegség kockázata 71% -kal, a halálos kardiovaszkuláris betegség 84% -kal, a stroke 50% -kal és a halálos stroke 57% -kal csökkent. Ebben a csoportban nem volt mortalitás, de 15% -ban kisebb volt a morbiditás (8 hematoma a trocar portban, 1 anastomotikus fekély) 23 .

Jelenleg nincsenek olyan vizsgálatok, amelyek igazolták volna az anyagcsere-műtét hatását a mikrovaszkuláris szövődményekre. Szintén nincsenek randomizált, kontrollált vizsgálatokból származó adatok, amelyek alátámasztanák a metabolikus műtét alkalmazását olyan kísérő betegségek esetén, amelyek gyakran társulnak az elhízással, beleértve az alkoholmentes statohepatitist, az OSA-t stb.

Az anyagcsere-sebészeti vizsgálatok korlátai

Jelenleg kevés olyan minőségi tanulmány létezik, amelyekben kevés cukorbeteg, 30-35 kg/m 2 BMI-s beteg vett részt, és nyomon követésük rövid ideig tartott (2 év). Ezen vizsgálatok többségében kizárták a súlyos és többszörös társbetegségben szenvedő cukorbetegeket. Ezeket a tanulmányokat nem a káros hatások értékelésére tervezték, ezért a jelentett szövődmények elfogultak és alacsonyabbak lehetnek, mint a szélesebb közösségben tapasztalt gyakoriságok. Ezenkívül akadémiai kiválósági központokban végezték azokat, így a leírt káros hatások alulbecsülhetik a kevésbé népes, nagyobb népességű központok adatait. Ezenkívül a metabolikus műtét hatékonysága a krónikus DM-szövődmények megelőzésében nem ismert. Az eddig elvégzett tanulmányok más országokban zajlottak, ezért alkalmazhatósága lakosságunkban nem egyértelmű, mivel az étrend, az életmód és a kultúra országonként egyértelműen eltérhet. A műtét után még mindig értékelni kell az életminőséget és a pszichológiai eredményeket.

A különféle társadalmak konszenzusa a 30-35 kg/m 2 testtömeg-indexű betegek műtéte tekintetében

A különböző társadalmak különböznek a műtéttel kapcsolatos helyzetük szempontjából a 35 kg/m 2 BMI-s cukorbetegeknél (1. táblázat). Az American Diabetes Association (ADA) konzervatívabb magatartást tanúsít, korlátozva ezt a műtétet a klinikai vizsgálatok kontextusára, azonban más társadalmak számára ezt a műtétet azoknál a betegeknél javasolják, akiknek gyenge metabolikus kontrollja van orvosi kezeléssel.