Beérkezett: 2000.11.01
Kiadásra elfogadva: 2000.02.16
-
Patricia R. Guzman H. U.C.V Fogorvos
Sonia M. Cut F. U.C.V Fogorvos
KULCSSZAVAK.Infektív endocarditis, Bacteremia, Profilaktikus megelőzés, Antibiotikum terápia.
BEVEZETÉS
A fertőző endocarditis a fogorvosi kezelés néhány életveszélyes szövődményének egyike, következésképpen megelőzése létfontosságú a fogorvosok számára. (3) A cikk célja világos és pontos információk nyújtása a betegség legrelevánsabb jellemzőiről, például: meghatározás, etiológia, patogenezis, klinikai kép, valamint útmutató a betegség megelőzésére. a kockázati csoportok, a megelőzést indokló eljárások, a jelzett antibiotikum-terápia és a fogorvosnak szóló ajánlások sorának meghatározása annak érdekében, hogy felhívják a figyelmet a szájüregi egészségügyi szakemberek figyelmébe, hogy megértsék, hogy erkölcsi és etikai kötelesség a felkészültség, a megfelelő felkészültség ennek a szörnyű betegségnek az összes megelőző intézkedése annak érdekében, hogy a lehető legjobb ellátást nyújtsa a betegeknek, és ne veszélyeztesse életüket.
FERTŐZŐ ENDOCARDITIS.
A fertőző endocarditis egy mikrobiális fertőzés, amely a szívbillentyűkön vagy a fali endocardiumon lokalizálódik. Noha ezeknek a fertőzéseknek a többségét baktériumok okozzák, célszerűbbnek tartják globálisan fertőző endocarditisnek nevezni, mert gombák, rickettsiák vagy chlamydia okozhatják.
A bakteriális endocarditis a legelismertebb forma, amelyet klinikai megjelenése alapján akutnak vagy szubakutnak minősítenek. (6)
ETIOLÓGIA
Az endocarditist okozó mikroorganizmus-fajok sokfélesége nagyon széles. Streptococcusok (S. viridans és bovis), Enterococcusok és Staphylococcusok (S.aureus), ők felelősek a természetes szelepek fertőzésének több mint 80% -áért. A protézisszelepekkel rendelkezők és a drogosok körében nőtt a staphylococcus fertőzések és a ritkábban előforduló mikroorganizmusok, mint pl. Staphylococcus epidermidis, enterális bacilusok és gombák. A nemzetség fajai is rokonok voltak Salmonella, amelyek zörej vagy nyilvánvaló intracardialis fókusz hiányában bakterémiát okoznak. (10)
PATOGENEZIS.
Az endocarditis általában azoknál az egyéneknél alakul ki, akiknek az alapvető szívstruktúrájában defektusok vannak, és akiknél bakterémiák alakulnak ki, ezek spontán vagy fokális fertőzés szövődményeként jelentkezhetnek. (1) A bakteriális endocarditis kialakulását meghatározó alapvető esemény a tapadás a keringő endocardiumhoz a véráramban lévő mikroorganizmusok, amelyek ugyanúgy behatolnak az oropharynx, a bőr, a légzőszervi, a gasztrointesztinális és az urogenitális traktus hámelváltozásaiból. Átmeneti baktériumok fordulnak elő az ezeken a helyeken végrehajtott fertőzésekben, műtétekben és invazív eljárásokban. (10) Amikor ez megtörténik, az immunrendszer percek alatt megtámadja a baktériumokat, de ha elkerülik a szervezet védekezését, akkor ragaszkodhatnak egy szívszelephez, különösen, ha rendellenes felülete van. Miután elhelyezkedett, endocardialis fertőzést okozhat. (8) Ezeket a mikroorganizmusokat ezután kiszabadíthatják, és az agyba, a tüdőbe, a vesékbe vagy a lépbe juthatnak. 100 000 emberből 5 az előfordulás. (7)
KLINIKAI KÉP.
A klinikai megnyilvánulások a mögöttes patofiziológiai változásokat tükrözik: a fertőző folyamatot; szívbillentyű szívkárosodás, áttétes fertőzés; immunválaszok autoantitestek termelésével és immun komplexek (immun komplex nephritis, ízületi gyulladás, arthralgiák) kialakulásával. Különböző klinikai képek vannak, amelyek különböző mikrobiális etiológiákkal társulnak.
Szubakut bakteriális endocarditis. A tünetek alattomosan kezdődnek, nem specifikusak és több hónapig is fennmaradhatnak. A leggyakoribb panaszok a következők: láz, izzadás, myalgia, rossz közérzet, arthralgia és gyengeség. Az étvágytalanság szinte állandó tény. A leggyakoribb okozó csíra Viridans streptococcusok (az esetek több mint 50% -a) és a Enterococcus faecalis. A fizikális vizsgálat a betegek 1/3-án kimutatja a splenomegalia és a neurológiai megnyilvánulásokat, például a hemiparesist és/vagy a monoplegiát. A szívkifejezések a veleszületett vagy a ventilláris fundus elváltozásának kifejeződései. A betegek több mint 90% -ában szívzörejeket észlelnek, amelyek intenzitása enyhe lehet, és tévesen ártatlannak vagy funkcionálisnak minősül.
Akut bakteriális endocarditis. A kezdet hirtelen, progresszív evolúcióval fordul elő, ahol a láz magas, és gyakran 39,4 és 40,6 ° C között remisszálódik. A bőr megnyilvánulásai, különösen a petechia, fontosak. Az esetek 50% -ában szívbetegség nélkül alakul ki, és más helyről származó pirogén folyamatokkal, intravénás gyógyszerek vagy hosszú távú központi katéterek használatával társul. Az embolikus megnyilvánulások gyakoriak, különösen a központi idegrendszerben és a vesékben.
Az akut bakteriális endocardirtis szívzörej hiányában jelentkezhet, de a betegség kialakulása után néhány nappal az új zörej hirtelen megjelenése, különösen ha szelepelégtelenségről van szó, erősen a szelep megsemmisítésére utal, és elengedhetetlen a diagnózis megerősítéséhez. Ezek a változások pangásos szívelégtelenséggé válhatnak, és azonnali szelepcserét igényelnek.
Jobb endocardirtis. Az intravénás gyógyszerek és a központi katéterek használatával jár, és szeptikus embóliákban nyilvánul meg. Etiológiailag rokon a Staphylococos aureus-szal, a gram-negatív bacillusokkal (Pseudomonas aeruginosa) és gombát (Candida). Ez utóbbiakra negatív vérkultúrák jellemzők.
Protetikus szelepes endocarditis. Megjelenésének idejétől függően korai és késői. A korai a műtéti folyamat során megszerzett szennyeződéssel jár, a leggyakoribb mikroorganizmusok a Staphylococcus aureus és gram-negatív bacilusok. A késés az instrumentális manipuláció vagy más mögöttes fertőző folyamat következtében bekövetkezett bakterémia következménye. A leggyakrabban kimutatott csíra a gram-negatív bacilus, a gomba (Candida és Aspergillus) és diftéroidok. (7)
A BAKTERI ENDOCARDITIS MEGELŐZÉSE. AZ AMERIKAI SZÍV SZÖVETSÉG SZABVÁNYAI.
Az American Heart Association néhány hónappal ezelőtt megváltoztatta a bakteriális endocarditis megelőzésének követendő irányelveit. A jelzett irányelvek általában a betegvédelem eléréséhez szükséges dózisok csökkentését jelentik, mind a roham dózisának csökkentésével, mind a kezelés után hagyományosan alkalmazott dózis kiküszöbölésével. Hasonlóképpen, az antibiotikum-profilaxis klinikai helyzete korlátozott. Fontos megjegyezni, hogy bár a profilaxis indikációinak változásai általában teljesen elfogadhatóak, az amoxicillin dózisainak csökkentése megkérdőjeleződött, különösen európai szinten. Az öreg kontinensen valószínűleg a betegek kevésbé ellenőrzik az antibiotikumok fogyasztását és visszaélését, Amerikában sokkal hangsúlyosabb a penicillinekkel szembeni rezisztencia. Ezért a Brit Szívszövetség továbbra is a penicillin hagyományos adagjait ajánlja, pontosabban 3 gramm amoxicillint 1 órával a kezelés előtt és 1,5 gramm hat órával. (9)
A bakteriális endocarditis elleni profilaxis a következő körülmények között ajánlott:
Magas kockázatú kategória.
-
Protetikus szívszelepek, beleértve a biológiai protéziseket és a homográf szelepeket.
Korábbi endocarditis szívbetegség hiányában is. (5)
Komplex cianotikus veleszületett szívbetegség (pl. Egyetlen kamra, a nagy erek transzpozíciója, Fallot tetralógiája).
- Veleszületett szívfejlődési rendellenességek (a secundum típusú ASD kivételével), még műtéti javítás után is (a secumdum, VSD vagy Ductus típusú ASD kivételével, maradék sönt nélkül, 6 hónappal a műtét után).
A szelep diszfunkciója (reumás vagy nem) műtéti javítás után is.
- A mitrális szelep prolapsusa elégtelenséggel vagy anélkül, de a szórólapok megvastagodásával vagy redundanciájával. (5)
- Secondum típusú pitvari septum hiba, ha izolált hibaként jelentkezik.
Koronária bypass műtét.
A mitrális szelep prolapsusa a szelep regurgitációja és a betegtájékoztató megvastagodása vagy redundancia nélkül. (5)
A pitvari septum defektusának, a kamrai septum defektusának vagy a ductus arteriosusnak a műtéti helyreállítása (6 hónapon túl nincs maradék).
Funkcionális, fiziológiai vagy ártatlan szív morgolódik.
Korábbi Kawasaki-betegség szelepműködési zavarok nélkül.
Korábbi reumás láz szelepműködési zavarok nélkül.
- Szívritmus-szabályozók (intravascularis és epicardialis) és beültetett defibrillátorok. A mitrális szelep prolapsusa a szelep regurgitációja, a betegtájékoztató megvastagodása vagy redundancia nélkül (5)
- Periodontális eljárások és kezelések:
Supra és subgingivalis méretezés.
Kaparás és gyökér gyalulás.
Periodontális műtét. (két)
Fogimplantátumok elhelyezése és a fogak újratelepítése.
Endodontiai műszerezés (gyökérkezelés) vagy műtét közvetlenül a csúcson túl.
Antibiotikus szálak vagy csíkok subgingivális elhelyezése.
A fogszabályozó szalagok kezdeti elhelyezése, zárójelek nélkül.
Helyi érzéstelenítő intraligamentos injekciók.
-
Helyreállító fogászat. Ez magában foglalja a szuvas fogak (üregtömések) helyreállítását és a hiányzó fogak pótlását (operatív vagy fogpótlási) visszahúzó zsinórral vagy anélkül.
A csatornákra korlátozott endodontiai kezelés; oszlopok és tuskók elhelyezése.
Gumi gát elhelyezése.
Szóbeli benyomások készítése.
Intraorális röntgenfelvétel készítése.
A fogszabályozó eszközök beállítása.
Fogtömítés.
| PROFILBTIKUS REND A FOGI KEZELÉSEKRE |
 |
| -IM intramuszkuláris és IV intravénás. -A gyermek teljes adagja nem haladhatja meg a felnőtt adagját. * A cefalosporinokat nem szabad alkalmazni azoknál a betegeknél, akiknek a penicillinekkel szembeni túlérzékenységi reakciói (urticaria, angiedema vagy anafilaxia) jelentkeznek. (9) |
Ajánlások konkrét helyzetekre.
A fertőző endocarditis másodlagos megelőzésében penicillint kapó betegeknél mikrobiális rezisztencia alakulhat ki. Ezért más gyógyszert kell választania, nem pedig növelnie az alkalmazott antibiotikum adagját. Ilyen esetekben a fogorvosnak egy másik típusú antibiotikumot kell választania: klindamicint, azitromicint vagy klaritromicint. Kerülni kell a cefalosporinok alkalmazását az esetleges keresztrezisztencia miatt. Ha lehetséges, ajánlott az antibiotikum-kiegészítést követően 9–14 nappal elhalasztani az eljárást, amely lehetővé teszi a flóra helyreállítását. (1)
VITA.
AJÁNLÁSOK A FOGORVOSHOZ
-
A fogorvosnak fel kell hívnia a figyelmet ennek a betegségnek a fontosságára, és gondoskodnia kell arról, hogy ismerjék a betegség megelőzését: a kockázati csoportokat, a profilaxist igénylő eljárásokat, a jelzett antibiotikum-terápiát, a megfelelő dózisokat és az alkalmazásának megfelelő időpontját.
Az orvosilag veszélyeztetett betegek számára a fogorvos legnagyobb hozzájárulása a száj egészségének megteremtése és fenntartása, amelyhez elengedhetetlen a betegek oktatása, mivel meg kell érteniük, hogy a száj egészsége miért létfontosságú jólétük szempontjából, és ezáltal el kell fogadniuk a megelőző filozófiát. (két)
Javítani kell az orvos és a fogorvos közötti egyeztetést a kritériumok egységesítése és a betegellátás optimalizálása érdekében.
Nagyon fontos egy részletes és teljes kórelőzmény elkészítése, amely tartalmazza a beteg személyes, családi és szemiológiai adatait, megfelelő anamnézis, közvetlen megfigyelés és kiegészítő vizsgálatok révén, amelyek lehetővé teszik a diagnózis, az előrejelzés és a kezelési terv elkészítését. Ezenkívül naprakészen kell tartani, rögzítve a kezelés sorrendjét és a vele kapcsolatos fontos megfigyeléseket.
A kezelés sorrendjét és ütemezését úgy kell megtervezni, hogy minimálisra csökkentsük az antibiotikum-profilaxis szükségességét. Ez szükségessé teheti a kinevezések időtartamának növelését, ha az antibiotikumokat szisztémásan alkalmazzák. (két)
Ha egy sor eljárást kell végrehajtania, körültekintő 7 napos intervallumot létrehozni közöttük, hogy csökkentse a baktériumok antibiotikumokkal szembeni rezisztenciájának lehetőségét. (5)
Bármely rutinszerű eljárás előtt ajánlatos fluoriddal és klórhexidin-glükonáttal ecsetelni, fogselymet és szájvizet mosni. (5)
Mindent figyelembe kell venni a fogbetegségek megelőzésére: utasítások a hatékony szájhigiéniára, étrendi ajánlások, tömítőanyagok elhelyezése a gödrökbe és repedésekbe, fluorid-kiegészítők alkalmazása stb. (két)
Minden fogászati kivonás előtt célszerű klórhexidint felvinni a gingivális nyálkahártyára, amelyet korábban izoláltunk és száraz volt, 3-5 percig. (5)
A fogatlan páciensnél kialakulhatnak a nyálkahártya fekélyei, ezért ha a fájdalom jelentkezik, ajánlott ezeket rendszeresen felülvizsgálni és értékelni a fogorvosnál. (5)
Longman LP, Martin MV: (1999) Gyakorlati útmutató az antibiotikus profilaxishoz a helyreállító fogászatban. Dent Update. 1999; 26: 7-14.
Martin MV, Butterworth, ML, Longman LP: (1997) Infektív endocarditis és a fogászati gyakorlók: A peres eljárás 53 esetének áttekintése. Br Dent J., 1997; 182 (12): 465-468.
ADA Tudományos Tanács: (1997) A bakteriális endocarditis megelőzése: nyilatkozat a fogorvosi hivatásról. JADA. 1997; 28: 1143-1151.