Bevezetés
A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás a hasnyálmirigy krónikus gyulladásos folyamata, amelyet krónikus gyulladásos infiltrátus jelenléte, az acinarsejtek és kisebb mértékben a Langerhans-szigetek fokozatos elvesztése jellemez, amelyeket a hasnyálmirigy-sztellátus sejtek aktiválása miatt másodlagos fibrózis vált fel.
Jelenleg a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás multifaktoriális folyamatnak tekinthető, amelyben egy vagy több kockázati tényező jelenléte feltételezi a betegség kialakulását.
Ezek a tényezők közé tartoznak a toxikus (alkohol és dohány), metabolikus (hiperkalcémia), genetikai (többek között a PRSS1, SPINK1, CFTR és CTCR gének mutációi), immunológiai (autoimmun pancreatitis), gyulladásos (akut pancreatitis) és obstruktív (bármilyen anatómiai, gyulladásos) vagy a daganatos folyamat, amely a hasnyálmirigy-csatorna elzáródását bármilyen szinten befolyásolja). A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás etiopatogén ismereteinek növekedésével annál nagyobb a betegség prevalenciája a nagyobb esetek diagnosztizálása miatt, és annál alacsonyabb az alkohol relatív szerepe annak kialakulásában. 1
Az exokrin és az endokrin hasnyálmirigy morfológiailag és funkcionálisan egyaránt összefüggésben áll. Az exokrin hasnyálmirigy morfológiájának és funkciójának változásai a diabetes mellitusban az utóbbi évtizedekben számos publikáció tárgyát képezték.
Ma összefoglalható, hogy az exokrin hasnyálmirigy-diszfunkció jellemzői nagyon gyakoriak az 1. és 2. típusú cukorbetegségben.
Az exokrin hasnyálmirigy-funkció megváltozása mind a hasnyálmirigy különböző betegségei (krónikus hasnyálmirigy-gyulladás, súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladás, hasnyálmirigyrák, cisztás fibrózis, diabetes mellitus után), mind hasnyálmirigyen kívüli betegségek (celiakia, gyulladásos bélbetegség, krónikus alkoholizmus) és a felső gasztrointesztinális traktus műtét utáni anatómiai változásainak következménye (részleges vagy teljes gasztrektómia, cefalis duodenum-pancreatectomia). 4
Az exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség (EPI) cukorbetegeknél gyakori. A széklet-elasztáz-1 mérésén alapuló vizsgálatok az 1-es típusú cukorbetegségben a súlyos EPI 10-30% -át, a mérsékelt EPI 22% -56% -át, a 2-es típusú diabéteszes betegeknél pedig 5% -46% -ot mutatnak., nem minden betegnél jelentkeznek olyan jellegzetes tünetek, mint a hasmenés, a steatorrhoea és a fogyás. 5.
A funkcionális változás hasnyálmirigy-funkcionális tesztekkel történő bemutatása klinikai szempontból hasznos a hasnyálmirigy-betegségek, alapvetően a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás diagnosztikai algoritmusában, ugyanazon, alapvetően krónikus hasnyálmirigy-gyulladás és cisztás fibrózis súlyosságának osztályozásában és evolúciós monitorozásában, valamint a helyettesítés indikációjában. enzimatikus kezelés és hatékonyságának ellenőrzése. 4
Szerző: Dr. José Enrique Poó Arenas
Gasztroenterológus
Klinikai megnyilvánulások
Idővel a krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél kialakul a hasi fájdalom, az exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség és a cukorbetegség klasszikus triádja. A fájdalom általában az elsődleges tünet, és a betegek legfeljebb 85% -ánál jelentkezik. Az exokrin elégtelenség steatorrhea-val, súlyos esetekben fogyással, alultápláltsággal és zsírban oldódó vitaminok hiányával jelentkezik. Az endokrin rendszer meghibásodása pancreatogén cukorbetegséget eredményez, ezt a rendellenességet 3c típusú diabetes mellitusnak nevezik, hogy megkülönböztessék azt az 1. és 2. típusú cukorbetegségtől.
A krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban a fájdalom általában étkezés után jelentkezik, az epigasztrikus régióban helyezkedik el, és a test hátsó része felé sugárzik; Hányinger és hányás gyakran társul, azonban a fájdalom helye, súlyossága, jellege és intenzitása nagyon változó. A hasnyálmirigy-gyulladás krónikus fájdalmának mechanizmusát rosszul ismerjük. A hagyományos elméletek a duktális hipertóniával és a hasnyálmirigy parenchymájával kapcsolatos fájdalom mechanikai okára összpontosítanak.
Az exokrin hasnyálmirigy-funkció értékelésére alapvetően kétféle módszer létezik: közvetlen, a nyombél intubációján alapuló és közvetett, amelyek nem invazívan mérik a hasnyálmirigy működését.
Funkcionális tesztek az exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség kimutatásában
A hasnyálmirigy-funkcionális vizsgálat alapvető haszna bizonyított hasnyálmirigy-betegségben szenvedő betegeknél, vagy gyomor- vagy hasnyálmirigy-műtét után az exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség (EPI) malabszorpcióval történő kimutatása annak érdekében, hogy jelezze a helyettesítő enzimterápiát. A választott módszer ebben az összefüggésben a zsírabszorpciós együttható számszerűsítése a széklet zsírkoncentrációjának számszerűsítésével egy adott zsírbevitel során. Ez a módszer, amely nem más, mint a klasszikus Van de Kamer teszt optimalizálása, 5 napos kórházi kezelést igényel a beteg számára a zsírbevitel pontos szabályozása és az ürülék megfelelő összegyűjtése érdekében, ami megnehezíti a klinikai gyakorlatban történő alkalmazást., Asztal 1. 4
Alternatív megoldásként a közelmúltban kifejlesztették a 13 C-kevert trigliceriddel végzett légzési tesztet a zsíremésztés vizsgálatára. Az orálisan beadott jelzett triglicerideket (13 CMTG) a hasnyálmirigy lipázja emészti a bél lumenében, és metabolizálódik a májban, felszabadítva a 13 CO2-ot, amely a kilégzett levegőben eliminálódik. Az eltávolított 13 CO2 mennyisége közvetlenül összefügg a hasnyálmirigy zsír emésztési képességével. A két módszer egyikének kóros eredménye megerősíti az IPE jelenlétét, és helyettesítő enzimterápiát jelez. Ezt a kezelést a két módszer egyikével kell optimalizálni mindaddig, amíg a normális zsíremésztési képesség be nem mutatkozik, ami összefügg az IPE-ben szenvedő betegek normális táplálkozási állapotával. 4
A krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek klinikai gyakorlatát érintő legújabb fejlemények a betegség kezdeti fázisában történő diagnosztizálására, a klinikai megnyilvánulások és szövődmények, elsősorban a fájdalom és a PEI kezelésére összpontosítanak. A hasnyálmirigy dinamikus multimodális értékelése az intravénás szekretinnel társított endoszkópos ultrahang segítségével releváns információkat nyújt a betegség korai szakaszában történő diagnosztizálásához.
Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás exokrin hasnyálmirigy-elégtelensége a halálozás jelentős növekedésével jár. Ennek ellenére a legtöbb beteg még mindig nem kap enzimpótló kezelést, vagy az ajánlottnál alacsonyabb dózisban teszi.
Exokrin elégtelenség kezelése
Az exokrin hasnyálmirigy-elégtelenségben szenvedő betegek nem tudják megfelelően megemészteni az összetett ételeket, vagy nem képesek megfelelő mértékben felszívni az emésztés termékeit. Mint azonban már említettük, a hasnyálmirigy-funkció 90% -os elvesztése szükséges a jelentős lipid- vagy fehérjehiányhoz. Csakúgy, mint a fájdalom kezelésében, ebben az esetben is számos lépést követünk ezeknek a változásoknak a kijavítására. 6.
Az étrend módosítása
Akárcsak a fájdalom kezelésében, az alacsony zsírtartalmú bevitel is ajánlott. A korlátozás mértéke a malabszorpció súlyosságától függ.
Lipáz-kiegészítők
Az orális enzimterápiát őszinte steatorrhoában vagy lipid malabszorpcióban vagy hasmenésben és fogyásban, illetve az alultápláltság egyéb klinikai vagy laboratóriumi tüneteiben szenvedő betegeknél kell feltüntetni. Mint fent említettük, étkezés közben kell beadni. A hasnyálmirigy által kiválasztott normális mennyiség 10% -ának exogén beadása elegendőnek tekinthető a steatorrhoea szabályozására, ezért az adag függ a fennmaradó hasnyálmirigy-tartaléktól. Legalább 40 000-50 000 USP lipáz adagot ajánlott beadni az egyes főétkezéseknél, felét pedig ebédnél és snacknél.
Vitamin-kiegészítők
Amint azt szintén megjegyeztük, exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség esetén zsírban oldódó vitaminok (A, D, E, K) hiánya lehet, ezért ezeknek a vitaminoknak az analógjainak beadása exogén módon szükséges lehet.
Közepes láncú trigliceridek
Extra kalóriát nyújthatnak azoknak a betegeknek, akik fogynak és rosszul reagálnak az étrendre és a hasnyálmirigy enzim pótlására. Ezeket a triglicerideket közvetlenül a bél nyálkahártyája szívja fel, ezért kisebb mértékben stimulálják a hasnyálmirigy szekrécióját. 6.
Inzulinkezelés
Míg a glükóz intolerancia többé-kevésbé gyakran fordul elő a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás során, addig maga a cukorbetegség a betegség késői szakaszában jelentkezik. Megállapításakor nem feltétlenül kell inzulinnal kezelni, gyakran, legalábbis kezdetben, az orális antidiabetikus gyógyszerekkel végzett kezelés elegendő lesz, 5 azonban gyakran szükség van inzulinkezelésre; Ebben az esetben figyelembe kell venni az 1-es típusú cukorbetegség kezelésének különbségeit, mivel a glukagon termelő Langerhans-szigetek alfa-sejtjei is érintettek, így nagyobb a hipoglikémia kockázata, mindkettő a kezeléssel jár és spontán. Ezért tanácsosnak tűnik csökkenteni a vércukorszint-szabályozási igényeket ezeknél a betegeknél. 6.
Következtetések
Bár a krónikus alkoholizmus nagyon elterjedt a nyugati országokban, és a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás több mint 80% -át teszi ki, vannak bonyolult érzékenységi tényezők is. A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás a krónikus alkoholfogyasztás, a nikotinfogyasztás, valamint az örökletes, obstruktív, immun és metabolikus tényezők közötti többszörös kölcsönhatás eredménye. Bármi legyen is a fő oka, a természettörténet és a szövődmények hasonlóak, és csak a megjelenés ideje és gyakorisága változik: exokrin és endokrin hasnyálmirigy-elégtelenség, krónikus fájdalom, hasnyálmirigyrák.
Morfológiai vizsgálatot kell végezni, amely ötvözi a számítógépes tomográfiát, a hasnyálmirigy mágneses rezonancia képalkotását és az endoszkópos ultrahangot. A hasnyálmirigy-gyulladás okának ismerete elengedhetetlen a páciens megnyugtatásához, de mindenekelőtt a megfelelő terápiás kezelés és a nyomon követés javaslatához. A bizonyítékok teljes körűsége ellenére a hasnyálmirigy-gyulladás egy része továbbra is idiopátiás. Minden esetben elengedhetetlen, hogy segítsük a beteget az alkohol és a dohányzás abbahagyásában. 7
Vonatkozó pontok
- A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás a multifaktoriális folyamat mellékfolyója.
- A genetikai és környezeti eltérések közötti kölcsönhatások megmagyarázzák, hogy a krónikus alkoholista betegek csak 5% -ánál alakul ki krónikus hasnyálmirigy-gyulladás.
- Bármi legyen is a hasnyálmirigy-gyulladás oka, a szövődmények hasonlóak, különösen az exokrin és az endokrin hasnyálmirigy-elégtelenség kockázata. Csak a betegség természetes történetében megjelenésük eltérései különböztetik meg őket.
- A dohányzás a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás független kockázati tényezője. 7
Hivatkozások
- Domínguez-Muñoz JE. A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás legújabb eredményei. Gastroenterol Hepatol 2015; 38 (1. kiegészítés): 86-90.
- Ewald N, BretzelRG, Fantus IG és mtsai. Pankreatin terápia inzulinnal kezelt diabetes mellitusban és exokrin hasnyálmirigy-elégtelenségben szenvedő betegeknél az alacsony széklet-elasztáz 1 koncentrációknak megfelelően. Prospektív több központú vizsgálat eredményei. Diabetes Metab Res Rev 2007; 23: 386-391.
- V. Terzin, Várkonyi T, A Szabolcs és mtsai. Exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség előfordulása 2-es típusú diabetes mellitusban, rossz glikémiás kontroll mellett. Pankreatológia 2014; 14: 356-360.
- Domínguez-Muñoz JE. A hasnyálmirigy funkcionális tesztjeinek indikációja és értelmezése. 2008; 10 (8): 530-532.
- Weitgasser R, Abrahamian H, Clodi M. Exokrine Pankreasinsuffizienz und Diabetes mellitus. Wien Klin Wochenschr 2016; 128 (2. kiegészítés): S163-S166.
- Ródenas GA, Muñoz-Tornero M, Carballo-Álvarez F. Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás. Medicine 2016; 12 (8): 421-429.
- Rebours V. Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás. Gyógyszerszerződés 2015; 19 (3): 1–5.