Monoterápia
Általában az arGLP1 költsége miatt nem tekinthető monoterápiás terápiának, bár a liraglutid, albiglutid és dulaglutid monoterápiaként javallt olyan betegeknél, akiknél a metformin alkalmazása ellenjavallatok vagy intolerancia miatt nem tekinthető megfelelőnek 1 .
Két gyógyszer kombinált terápia
A duális terápia esetében ajánlott orális gyógyszerekkel kombinálni. Amennyiben más kontrollok nem érhetők el, egyéb antidiabetikumokkal együtt jelzik őket. Az arGLP-1 alkalmazását fontolóra kell venni azoknál a betegeknél, akiknél a BMI ≥ 30 kg/m 2, ahol a testsúlycsökkenés az elhízással járó egyéb társbetegségeknek kedvezne 2. Célszerű fenntartani az indikációt, ha a páciens HbA1c-szintje legalább 1% -kal csökken, és a testtömeg-veszteség 6 hónap múlva legalább 3% 3 .
Kardiovaszkuláris betegségben szenvedő betegeknél, akiknél a glikémiás kontrollcélok nem teljesülnek, igazolt kardiovaszkuláris előnyökkel járó arGLP-1 adható a kardiovaszkuláris és minden okból eredő halálozás kockázatának csökkentése érdekében 3 .
Hármas terápia
Ha a duális orális terápia nem hatékony, nem tolerálható, vagy ellenjavallt, mérlegelni kell az arGLP-1 4 kombinációját. Az ArGLP-1 az inzulin hozzáadásának alternatívájaként ajánlott olyan betegeknél, akiknek BMI-értéke ≥ 30 kg/m 2. Az előző esethez hasonlóan annak indikációját fenn kell tartani, ha a páciens HbA1c-tartalma legalább 1% -kal csökken, és a testtömeg legalább 3% -kal csökken a súlya 6 hónap alatt 3 .
Kóros fiziológiai szempontból nagyon érdekes asszociáció lehet, és vannak olyan legújabb tanulmányok is, amelyek alátámasztják ennek az asszociációnak az előnyeit (AWARD10), és a műszaki adatlap nem ellenjavallt a nátrium-glükóz kotransporter típusú inhibitorokkal való összefüggést. 2 (SGLT2).
Az előző szakaszhoz hasonlóan azoknál a kardiovaszkuláris betegségekben szenvedő betegeknél, akiknél a glikémiás kontroll célok nem teljesülnek, bizonyított kardiovaszkuláris előnyökkel járó arGLP-1 adható a kardiovaszkuláris mortalitás kockázatának csökkentése érdekében és minden okból 3 .
Kombináció inzulinnal
A bazális inzulin és az arGLP-1 kombinációját javasolták kezelési lehetőségként az inzulinkezelés fokozására a DM2-ben szenvedő betegeknél, ezáltal csökkentve annak káros hatásait. A legtöbb tanulmány azt mutatja, hogy az arGLP-1 hozzáadása a bazális inzulinhoz ugyanolyan hatékony, mint az étkezési inzulin 5 adagjának hozzáadása .
Azoknál a betegeknél, akik a bazális inzulinnal és az orális hipoglikémiás szerekkel nem tudják elérni a megfelelő glikémiás kontrollt, az arGLP-1-vel történő eszkaláció számos előnyt kínálhat a gyors hatású prandialis inzulin hozzáadásához képest. Az arGLP-1 alkalmazásának előnyei alapvetően magukban foglalják a hipoglikémia kockázatának csökkentését, az inzulinkezeléssel járó súlygyarapodás mérséklését/csökkentését, az inzulinigény csökkenését és az alkalmazás bonyolultságának egyszerűsítését. A 6 anyagcsere, kardiovaszkuláris és vese előny mellett .
Az áttekintett klinikai vizsgálatok összefüggenek a bazális inzulinokkal (glargin inzulin, detemir, lispro protamin és degludec) és előrehaladott betegségben szenvedő betegekkel. Az arGLP-1 és a bazális inzulin ezen kombinációja lenne a választás a DM2-ben szenvedő betegeknél, és korlátozások lennének a nagyobb inzulinadagokkal rendelkező kezelési módokhoz, például:
Azok az elhízottak, amelyeknél több inzulinadagolás alkalmazható, növelhetik a súlyt.
Olyan emberek, akiknek kórtörténetében hipoglikémia vagy magas a hipoglikémia kockázata.
Olyan emberek, akik nem hajlandók vagy nem képesek több inzulinadagot használni.
Emberek, akik makrovaszkuláris eseményt szenvedtek.
Ez az intenzívebb alternatíva költségesebb, mint az inzulinnal való intenzitás (különösen az emberi inzulinnal összehasonlítva), bár a tanulmányok szerint költséghatékony 6. Ami a bazális inzulin és az arGLP-1 előkevert adagokban történő megjelenését illeti (degludec inzulin és liraglutid/glargin inzulin és lixisenatid), Spanyolországban még nem állnak rendelkezésre.
A klinikai gyakorlatra vonatkozó irányelvek és az ARGLP-1
Áttekintve a fő klinikai gyakorlati irányelveket, azt találjuk, hogy:
Az ADA útmutató a metforminnal társított kombinált terápiában tanácsolja a GLP-1-et, ha jellemzői (súlyra gyakorolt hatása, hatékonysága, mellékhatásai, a hipoglikémia kockázata és költségei) miatt megfelelő a beteg számára, és minden terápiás lépésben az asszociációig. bazális inzulinnal intenzív terápiában 7 .
A NICE Útmutató a GLP-1-et tanítja hármas terápiában, ha a betegek BMI-je> 35 kg/m 2 és az elhízással járó társbetegségek vagy pszichés problémák vannak, vagy a BMI 2-ben szenvedő betegeknél, ha az inzulinizációnak jelentős foglalkozási következményei vannak, vagy ha a súlycsökkenés más társbetegségeknek kedvez. . A GLP-1 kezelés csak akkor folytatódik, ha a HbA1c értéke legalább 1% -kal csökken, és a kezdeti súly legalább 3% -kal csökken 6 hónap alatt 3 .
A kanadai útmutató a kombinált terápiában tanácsolja őket szív- és érrendszeri betegségekben. Ez volt az első, amely beépítette a LEADER vizsgálat (liraglutid) eredményeit, és az arGLP-1-et SGLT2-gátlókkal (empagliflozin és kanagliflozin) együtt ajánlva diabetes mellitusban és megállapított kardiovaszkuláris betegségben szenvedő betegeknél, mint választott kezelési módot a metforminnal kombinált terápiában. 8. .
A Nemzetközi Diabetes Szövetség (IDF) magas költségük miatt és mindaddig, amíg az ország gazdasága támogatni tudja, háromszoros terápiában ajánlja őket 9 .
A RedGDPS 10 a metformin után a második lépésben javasolja őket, ugyanolyan szinten, mint az SGLT2 inhibitorok, olyan betegeknél, akiknél a BMI> 35 kg/m 2 .
Az ausztrál irányelvek kombinált terápiában javasolják őket, ha a metformint nem tolerálták vagy ellenjavallt volt, bár az iDPP-4 lenne az első választás, és mindkettő szulfunil-karbamiddal és hármas terápiával járna együtt 11 .
A krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek kezelési útmutatója GLP-1 alkalmazását javasolja olyan betegeknél, akiknek glomeruláris szűrési sebessége> 30 ml/perc/1,73 m 2, mindig alternatívaként és utolsó választásként 12. A liraglutid és a dulaglutid GFR-értéke ≥ 15 ml/perc/1,73 m 2 nemrégiben engedélyezett .
Az idős betegek DM2 kezelésére vonatkozó terápiás útmutató a metforminnal együtt ajánlja őket kombinált terápiában, bár hipo-oxigén hatásuk, gyomor-bélrendszeri mellékhatásaik, a 75 évesnél idősebb betegek bizonyítékainak hiánya miatt, és mivel injekcióval adhatók, idős betegeknél nem tekinthetők a legmegfelelőbbnek, kivéve, ha nem voltak kiszolgáltatottak, és az elhízás csökkenése jótékony hatással volt más társbetegségekre 13 .
Nyolc társaság (Spanyol Belgyógyászati Társaság [SEMI], Spanyol Diabétesz Társaság [SED], redGDPS Alapítvány, Spanyol Kardiológiai Társaság [SEC], Spanyol Társaság az elhízás tanulmányozására [SEEDO], Spanyol Társaság jóváhagyta a cukorbetegség és az elhízás iránymutatását) az Endokrinológia és Táplálkozás [SEEN], a Spanyol Alapellátási Orvosok Társasága [SEMERGEN] és a Spanyol Családi és Közösségi Orvostudományi Társaság [semFYC]) a metformin után a második lépésben javasolja azokat a betegeknél, akiknél a BMI> 30 kg/m 2. Ezen útmutató szerint a farmakoökonómiai modelleket használó elemzések azt mutatják, hogy a GLP-1 analógok költséghatékonyak a DM2-ben szenvedő betegek egyéb szokásos beavatkozásaihoz képest 14 .
Összefoglalva, a klinikai gyakorlati irányelvek tanácsot adnak a GLP-1-nek a metforminnal kombinált terápiában olyan elhízott betegeknél, akiknek társbetegségei előnyösek a fogyásban, figyelembe véve káros mellékhatásukat, az injekció beadásának kellemetlenségeit és költségeit.
Bibliográfiai hivatkozások
- Az új antidiabet; orális ticosok a 2-es típusú cukorbetegség kezelésére Medicine
- A 2-es típusú diabetes mellitus és a szív- és érrendszeri betegségek zsigeri elhízás előrejelzője
- Táplálkozási terv és fizikai aktivitás II. Típusú cukorbetegségben szenvedő betegek számára
- Diéta betartási program 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő alanyokban és annak hatása;
- Metformin és 2-es típusú diabetes mellitus alapellátás