Intézmény:
Nefrológiai és Dialízis Tanszék, ¨M. Giannuzzi¨ Manduria kórháza

szenvedő

Rövid következtetés
Hosszan tartó hemodialízisben részesülőknél a sztatinok lassíthatják a szív- és érrendszeri betegségek előrehaladását a nem hagyományos kockázati tényezőkre gyakorolt ​​hatásuk miatt, amelyek általában jelen populációban vannak jelen; a hasznosságára vonatkozó végleges következtetések levonásához azonban továbbra is elegendő bizonyítékra van szükség.

Összegzés

Kulcsszavak
sztatinok, kardiovaszkuláris kockázat, hemodialízis, gyulladás

Osztályozás siicsaludban
Eredeti cikkek> Világszakértők>
oldalt www.siicsalud.com/des/expertos.php/84384

Különlegességek
Fő: Nefrológia és belső környezet,
Összefüggő: Kardiológia, farmakológia, gyógyszergyógyászat, belgyógyászat,

Levelezést küldjön:
Luigi Vernaglione, Manduria "M. Giannuzzi" kórház, 74100, Taranto, Olaszország

Absztrakt
A hosszú távú hemodialízis (HD) betegeket nagy CV terhelés jellemzi. Ebben a klinikai körülmények között a nem hagyományos CV kockázati tényezők a hagyományos tényezők mellett hatnak a CV rendszer ateroszklerotikus degenerációjának meghatározására. A gyulladás és az endothel egyensúlyhiánya jelenti a fő nem hagyományos rizikófaktorokat a CV események szempontjából, és a HD betegek kb. 50% -ában vannak jelen szerte a világon. Valójában a biokompatibilis HD technikák és a sztatinok tűnnek a leghatékonyabb kezelésnek a gyulladás és az endothel károsodásának korlátozásában ezeknél a betegeknél. A sztatinokról szólva, a jól ismert lipidcsökkentő tulajdonságokon kívül, a nem hagyományos CV kockázati tényezőkre gyakorolt ​​jótékony hatásukra vonatkozó adatok többsége in vitro vagy kicsi klinikai vizsgálatokból származik. Eddig csak néhány jól hajtott, randomizált, kontrollált vizsgálatot végeztek, amelyek ellentmondásos eredményeket adtak. Az az általános érzés, hogy a sztatinok biztonságosan és hatékonyan alkalmazhatók HD betegeknél az érelmeszesedés progressziójának csökkentése érdekében. A mai napig várunk olyan szilárd tudományos bizonyítékokra, amelyek megerősíthetik ezt az érzést.

Kulcsszavak
sztatinok, kardiovaszkuláris kockázat, hemodialízis, gyulladás

Teljes cikk
A kardiovaszkuláris kockázat epidemiológiája végstádiumú veseelégtelenségben

A végstádiumú vesebetegségben (ESRD) szenvedő betegek éves halálozási aránya körülbelül 23%, a szív- és érrendszeri (CV) események az esetek körülbelül 50% -áért felelősek. Ezenkívül az akut CV események 5-15-ször gyakoribbak a krónikus hemodialízisben (HD) szenvedőknél, mint azoknál, akik nem kaptak HD-t. 1 Az 1. ábra összehasonlítja az éves halálozási arány normális alanyok és urémiás betegek tendenciáját az öregedéssel kapcsolatban. Minden életkor intervallumban a mortalitás magasabb veseelégtelenségben szenvedő betegeknél, mint a normál kontrollnál, és a különbség idővel csökken. A HEMO vizsgálatba bevont betegcsoportban az eddigi legnagyobb klinikai vizsgálat HD-ben szenvedő egyéneknél (n = 1846), a koszorúér-betegség, az agyi érrendszeri megbetegedések és a perifériás artériák betegségének prevalenciája 40%, 19% és 23%,%, ill. két



1. ábra A normális és magas urémiában szenvedő betegek éves halálozási arányának tendenciák összehasonlítása az életkor vonatkozásában.

A HD betegek közismert CV komorbiditása két kérdést vet fel: érvényesülnek-e a CV betegség hagyományos rizikófaktorai a HD populációra? A HD betegeknél megfigyelt magasabb mortalitás függ-e ezen tényezők HD-ben való túlzott expressziójától?

Az American Heart Association (AHA) megállapította, hogy a hagyományos CV rizikófaktorok nem módosíthatóak (életkor, nem, cukorbetegség, gének) és módosíthatók (magas vérnyomás, diszlipidémia, dohányzás, elhízás és a bal kamrai hipertrófia [LVH]). 3 Ha a HD betegeket vesszük figyelembe, az ismételt tapasztalatok azt sugallják, hogy a hagyományos kockázati tényezők másképp hathatnak, mint más populációkban.

Mind a megfigyelési tanulmányok adatai, mind a nemzetközi kutatások eredményei 7,8 azt mutatják, hogy a halálozás relatív kockázata a testtömeg-indexhez (BMI) képest eltérő a HD betegek és az általános populáció között. A valóságban minél magasabb a BMI, annál alacsonyabb a halál kockázata a HD-ben részesülő betegeknél, míg normál vesefunkciójú alanyokban a kapcsolat mindkét változó között U alakú, a határérték körülbelül 20 kg/m 2 .

A szisztolés vérnyomás (SBP) és a halál relatív kockázatának összefüggését Port és mtsai. 9 feltárták, és 4839 betegre vonatkozó információkat elemeztek, amelyeket az Egyesült Államok kiterjedt renális adatrendszerének nefrológiai adatbázisából (USRDS) szereztek. Ezek a szerzők megnövekedett halálozási kockázatot mutattak azoknál a betegeknél, akiknek SBP-értéke kevesebb, mint 120 Hgmm. Ilyen eredményeket a közelmúltban más kutatók is megerősítettek.

Az összes ismertetett információ alapján ésszerű lenne negatív választ adni a fent felvetett kérdésekre, a hagyományos CV rizikófaktorok és a CV betegek morbiditásának kapcsolatáról. A valóságban az összes olyan eltérés, amely jelezte e kockázati tényezők HD-betegekben és az egész populációban való eltérő részvételét, arra késztette a tudományos közösséget, hogy a magas urémiában szenvedő embereknél az epidemiológia „fordított módon” viselkedik. Számos okra hivatkoztak ennek a "fordított" epidemiológiának a magyarázatára, amelyek közül három érdemel kommentárt. Először is a túlélési és szelekciós torzítások az értékelendő HD-s alanyok helyes populációjának megválasztásából eredtek (csak incidens, prevalens vagy mindkét eset, eltérő komorbiditás). Sőt, a kockázati tényezők különböző időrendi sorrendben is indukálhatják a morbiditást a különböző populációkban. Végül a nem hagyományos CV rizikófaktorok megléte, különösen az urémiás egyéneknél, meghatározhatja a CV elváltozások megjelenését.


Nem hagyományos kardiovaszkuláris kockázati tényezők: MIA szindróma



2. ábra Kapcsolat a gyulladás és az MIA szindróma között.

A CRP értékek a 15-18 éves HD betegek 50-60% -ában emelkednek, és részt vehetnek a CV komorbiditás és az alultápláltság klinikai tüneteinek megjelenésében, általában ebben a klinikai kontextusban. Valójában az emelkedett CRP a CV-események független előrejelzője volt a teljes populációban és HD-betegeknél. 17–21

Himmelfarb és mtsai. 22,23 rámutatott arra, hogy a HD betegeknél a ROS-szint magasabb és az albuminszint alacsonyabb, mint az egészséges alanyokban. Ezek az adatok hozzáadódtak Deicher és munkatársai, 24 tapasztalataihoz, akik kimutatták, hogy a C-vitaminnal végzett kezelés javítja az urémiás betegek túlélését, lehetővé teszik a MIA-szindróma tekintését az oxidációs állapot egyensúlyhiányának, az oxidáló faktorok túltermelésével (CRP, ROS) és antioxidáns hiány (albumin).

Az AHA-jelentés további lehetséges, nem hagyományos CV rizikófaktorokat javasolt - homocisztein, terminális glikozilezett termékek, lipoprotein a [Lp (a)], vérszegénység, mellékpajzsmirigy-hormon - bár pontos szerepük a CV morbiditásának markereiként vagy kiváltóiként még mindig kérdés.


Hogyan váltja ki az MIA-szindróma a szív- és érrendszeri károsodást

Az endothelium biológiailag kompatibilis gátként funkcionál a vér és más szövetek között. Ezenkívül az endoteliális sejtek számos molekula transzportját hajtják végre a véráramba és vissza. Különleges funkcióiknak köszönhetően az endoteliális sejtek képesek metabolikus útvonalukat modulálni, reagálva minden vér által közvetített biokémiai és hemodinamikai változásra. 25

Az NO-képződés főként PCR által kiváltott gátlása ROS-szintézissel, hipertóniával, vérlemezke-aggregációval, az EPC-k számának csökkenésével és az endoteliális sejtek apoptózisával társul. 1 Következésképpen, ha figyelembe vesszük, hogy vasculitisben szenvedő egyéneknél nagyobb mennyiségű ICS-t találtak, az összes fent említett adat arra utal, hogy a gyulladásos folyamat megváltoztathatja az endotheliális egyensúlyt, és az erek intimáját sebezhetővé teheti a az érelmeszesedés progressziója.


Befolyásolja-e a MIA-szindróma a szív- és érrendszeri betegségek epidemiológiáját hemodializált betegeknél?

A közelmúltban tesztelték azt a hipotézist, miszerint a MIA szindróma képes módosítani a CV rizikófaktorok hatását HD betegeknél, és ez a fő felelős a már ismertetett „fordított” epidemiológiáért ezekben az alanyokban.

Liu és mtsai., 39 egy prospektív tanulmányban, amely 823 HD-ben szenvedő beteget vont be egy 3 éves időszak alatt, és amely mind az összes okú mortalitást, mind a CV etiológiáját tekintette elsődleges eredménynek, azt találták, hogy a túlélés elemzésének a MIA-szindróma klinikai vagy laboratóriumi tüneteinek jelenléte vagy hiánya, a MIA-szindróma nélküli betegek plazma koleszterinszintje és mindkét halálozási típusa közötti kapcsolat hasonló volt az általános populációban leírtakhoz; éppen ellenkezőleg, az eredmény fordított volt ebben a szindrómában szenvedő betegeknél. Kalantar-Zadeh et al. 40 kimutatta, hogy a MIA-szindróma jelenlétére vonatkozó túlélési elemzések korrekciójával körülbelül 40 000 HD-ben szenvedő beteg populációjában, az összes ok és a CV-halálozás, valamint a korábbi és korábbi posztoszkópos (nem az SBP) vérnyomás közötti kapcsolat javítása csak a MIA-szindrómával nem rendelkező embereknél tapasztalt volt.

Megállapíthatjuk, hogy a mai napig nincsenek meggyőző adatok, amelyek bizonyítanák a MIA-szindróma hatását a hagyományos CV-kockázati tényezők hatására a hosszú ideig HD-ben részesülő betegek morbiditásának megnyilvánulására. A jelenleg rendelkezésre álló bizonyítékok azonban azt sugallják, hogy ezt a lehetőséget figyelembe kell venni az intervenciós vizsgálatok tervezésekor ebben a klinikai környezetben.


Stratégiák a kardiovaszkuláris kockázat csökkentésére krónikus HD-ben szenvedő betegeknél

Kimutatták, hogy a különféle beavatkozások javíthatják a CV kockázati profilját az általános populációban. Az életmódváltás, az alacsony dózisú aszpirin vagy sztatinok kezelése, valamint a vérnyomás és a cukorbetegség szabályozása jól megalapozott pillér a CV események megelőzésében.

Noha a szívbetegség megelőzésének kell a fő célkitűzést elérni a HD betegeknél, az ESRD-ben a CV kockázat csökkentésére alkalmas beavatkozások elemzése eddig nagyrészt elhanyagolt kutatási terület volt. Jelenleg csak négy, megfelelő statisztikai erővel rendelkező beavatkozási vizsgálat mutatott pozitív hatást a mortalitás és a CV morbiditás módosítására ebben a klinikai összefüggésben: kettő az antioxidánsok (E-vitamin és acetil-cisztein) hatását vizsgálta, 41,42, míg a karvedilol 43 és a nagy hatékonyságú 44 dialízis képezte a többi beavatkozást. Az ezekben a vizsgálatokban észlelt hatás nagysága 30% és 55% között mozgott. Ezen túlmenően a szakirodalomban van néhány, a témára összpontosító kutatás, de a mai napig szilárd bizonyítékok rendelkezésre bocsátásának lehetősége meglehetősen távoli. Az irodalom adatai együttesen azt sugallják, hogy a HD-ben szenvedő alanyok CV-profilja alapvetően javulhat nagyobb biológiai kompatibilitású technikák alkalmazásával, mint például folyamatos hemofiltrálás, hemodiafiltrálás vagy biofiltrálás acetát 45 nélkül és statin indikációval. 46

Azt állították, hogy a technológiai fejlődés és a testen kívüli kezelési módok, valamint a sztatinok javítása csökkentheti a betegek CV-kockázatát azáltal, hogy csökkenti az MIA-szindróma hátterében álló gyulladásos választ.


Klinikai eredmények a sztatinok szerepéről krónikus HD-ben szenvedőknél

Az USA-ban jelenleg folyamatban van egy másik tanulmány a témáról: a SHARP tanulmány, amely bizonyos hasonlóságokkal rendelkezik az UK-HARP-I-vel. Valójában a krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek pre-HD, HD és transzplantációs stádiumokra voltak felosztva, de szimvasztatinnal, ez a gyógyszer ezetimibel (a bél szintjén ható koleszterin újrafelvétel gátlóval) vagy hasonlóval kezelték őket. placebo. Ezen túlmenően a bevonásra tervezett nagyszámú résztvevő (kb. 9000) és az 5 éves utánkövetés alkalmassá teszi ezt a vizsgálatot olyan robusztus végpontok értékelésére, mint a minden okból bekövetkező halálozás, a CV etiológiája és az események CV. Úgy gondoljuk, hogy a SHARP-vizsgálat eredményei lehetővé teszik számunkra a következtetést a sztatinok hasznosságáról a CV-betegség szövődményeinek csökkentésére krónikus HD-ben szenvedő betegeknél.

A statinoknak a nem hagyományos CV rizikófaktorokra gyakorolt ​​jótékony hatásairól a mai napig a legtöbb információ in vitro vizsgálatokból vagy kicsi klinikai vizsgálatokból származik, tekintet nélkül a lipidszint csökkentésére irányuló bevált képességükre. Jelenleg csak néhány kellően hajtott, randomizált, kontrollált vizsgálatot végeztek, amelyek eredményei ellentmondásosak. Az az általános benyomás, hogy a sztatinok biztonságosan és hatékonyan használhatók HD-ben szenvedő embereknél az érelmeszesedés progressziójának lassítására. Még mindig szilárd tudományos bizonyítékokra várnak, amelyek igazolni tudják ezt a benyomást.