A magzati növekedés korlátozása

magzat

2017. dec

A magzati növekedés korlátozásának és a placenta elégtelenségének szűrése

Melanie C. Audette, John C. Királyság Orvostudományi Kar, Toronto Egyetem, Toronto, Kanada

Szemináriumok a magzati és újszülöttgyógyászatban 2018 https://doi.org/10.1016/j.siny.2017.11.004

Ingyenes fordítás Dr. Gerardo Flores Henríquez gyermekorvos neonatológus kórház Puerto Montt Chile

1. Bemutatkozás

A magzati növekedés korlátozása (IUGR) az egyik leggyakoribb terhességi komplikáció, amellyel a szülészorvosok szembesülnek, és az összes terhesség körülbelül 3-9% -át érinti. Az IUGR lehet a prenatális magzati halálozás legnagyobb népességalapú felelős kockázati tényezője, amely ezeknek az eseteknek akár 30% -ában is jelen van [1-5]. A csökkent magzati növekedés meghatározása ezért kritikus fontosságú, mivel az alacsony születési súlyú csecsemőknek négyszer nagyobb a perinatális halálozás kockázata, és gyengébb a neurodevelopmentális kimenetele, ideértve az agy térfogatának, mielinizációjának, a kérgi struktúrájának és a kapcsolódásnak a változását [6]. Magasabb a koraszüléssel járó állapotok aránya, például légzési distressz szindróma és nekrotizáló enterocolitis [7].

Nemcsak a méhen belüli gyenge növekedés jelent egészségügyi kockázatot a perinatális periódusban, hanem a magzatot is hosszú távú betegségre "programozhatja", más néven "Barker-hipotézis" néven. Például a növekedéskorlátozással született iskoláskorú gyermekeknél magasabb a kognitív képesség, a memória, a figyelem és a motoros képességek károsodása [6]. Felnőttkorban az alacsony születési súly a magas vérnyomás, a koszorúér-betegség, a cukorbetegség, a metabolikus szindróma és a diszlipidémia nagyobb gyakoriságával jár [8,9]. Így az alacsony születési súly következményei jóval túlmutatnak a posztnatális időszakon, és nem ismert, hogy a hatékonyabb perinatális ellátás mennyiben tudná kezelni ezeket az aggályokat.

2.- Etiológia

Míg a kis magzatok patofiziológiája anyai, magzati vagy placenta tényezőket tartalmazhat, egynél több kategóriába tartozó elemek is jelen lehetnek egyedi körülmények között.

Az IUGR anyai klinikai kockázati tényezői a nulliparitás [10], a késői anyai életkor [11], az etnikai hovatartozás (afroamerikai és dél-ázsiai), valamint a testtömegindex szélsőségei [12]. Anyai alkohol vagy drogok, például kokain, heroin és cigarettafüst használata szintén növeli az IUGR kockázatát [13-15]. A vényköteles gyógyszerek a növekedés teratogénjeként is működhetnek, általában rohamcsökkentő, vérhígító és daganatellenes gyógyszerek (további információ: http://motherrisk.org). Világszerte az anyai alultápláltság az IUGR-esetek akár 40% -ához is hozzájárulhat.

Ez a hozzájárulás különösen a fejlődő országokban jellemző, és ezt az INTERGROWTH-21 projekt szemlélteti, amely kimutatta, hogy optimális anyai körülmények között a magzatok a világ különböző részein hasonlóan nőnek [16]. Végül az IVF és az ikerterhességek (különösen a monokorionos ikrek, akik ikertől-ikerig transzfúziós szindrómát tapasztalnak) fokozottan veszélyeztetettek ennek az állapotnak [17]

A csökkent növekedéshez hozzájáruló magzati tényezők a következők: genetikai szindrómák vagy kromoszóma aneuploidiák (különösen triploidiumok és 18. és 9. triszómiák, amelyek a korai IUGR eseteinek> 10% -át képviselhetik), az anyagcsere veleszületett hibái és számos vertikálisan terjedő anyai fertőzés (beleértve a ToRCH-fertőzéseket: toxoplazmózis, mások (szifilisz, varicella-zoster, parvovírus B19), rubeola, citomegalovírus és herpesz) [3,19].

Ha feltételezhető, hogy az IUGR oka magzati eredetű, a placenta, a magzatvíz vagy az anyai szérum invazív tesztjei felhasználhatók a monogén (egygénes) rendellenességek vagy fertőzések megállapítására az IUGR magzati diagnózisaként. Gyanús belső intretikus magzati betegség hiányában, amely a fentiekben leírtak szerint ritka, a normál terhesség esetén a legújabb szűrési stratégiák középpontjában a rendellenes placenta működésének gyanúja áll, amelyet gyakran "placenta elégtelenségnek" neveznek, mivel a placenta lehet az egyik az alapbetegség legnagyobb hozzájárulói közül. A csökkent vagy instabil méh-placenta véráramlás hypoxia-reperfúziós sérülést okozhat a placenta villiákban, ami gyakran kiváltja a preeclampsiát is [20].

Ezután a placenta villiák megváltoznak normális fejlődésük során, olyan szinkitális csomópontok kialakulásával, amelyek megváltoztatták a proangiogen placenta növekedési faktor (PlGF) szekrécióját és fokozták az oldható antiangiogén fehérje szekrécióját fms-szerű tirozin-kináz-1 (sFlt-1) [21].

Az IUGR magzatú nők placentája súlyosabb placenta patológiákat mutat, például decidual vasculopathiát, placenta infarctust, disztális villous hypoplasiát és magzati thromboticus vasculopathiát [22,23]. Ezek a kóros változások a placentán belül nem csak a köldökartér (UA) Doppler rendellenes működésével [24], hanem az anyai vér megváltozott sFlt-1: PlGF arányával [25] is felismerhetők, amelyről jelenleg azt feltételezik, hogy ez egy hatalmas új kiegészítő a becsült magzati súly (PEF) mérésének a placenta elégtelenség mint az IUGR okának felismerésében [26].

3.- A magzati növekedés korlátozásának osztályozása és diagnosztizálása

A jelenlegi kanadai irányelvek az IUGR-t a 95. percentilis PEF-ként határozzák meg [2]. A barcelonai csoport a születés utáni IUGR-t egy SGA újszülött születési súlyú kombinációjaként határozza meg A PEF centile mellett az IUGR korai vagy késői megjelenésű lehet, a betegség felismerésének terhességi korától függően [34]. A korán megjelenő IUGR, jellemzően felismert Későn megjelenő IUGR (≥32 hét) fordul elő

Az esetek 70% -a, de ez kevésbé társul hipertóniás rendellenességekhez (

Az esetek 10% -a) [35]. A terhességi kor alapján végzett IUGR-rétegződésnek nagy klinikai haszna van, mivel mind az anya-magzat rövid távú kockázata, mind a betegség előrehaladásának sebessége különbözik, ami viszont nagyon eltérő kezelési stratégiákat igényel.

4. - Jelenlegi detektálási módszerek


4.1.- Magasság alulról szimfízishez

Az ultrahang használata előtt történelmileg Leopold manőverét és a szemfenéktől a symphysisig terjedő magasság mérését használták a terhesség korának és a magzat növekedésének értékelésére. Továbbra is fontos része a fizikális vizsgálatnak a prenatális ellátásban, különösen az alacsony erőforrású környezetben, ahol az ultrahang képalkotás kevésbé elérhető. Míg az SFH extrém mérése diagnosztikailag fontos, az SFH mint az IUGR univerzális szűrővizsgálata az alacsony érzékenység miatt (17%) [37] hatástalan, és a Cochrane-felülvizsgálatban nem ajánlott [38]. Az SFH hasznosságát azonban növelni lehet olyan testreszabással, amely megjósolt egyéni SFH növekedési görbét nyújt az anya magasságának és súlyának, paritásának, korábbi születési súlyának és etnikumának fiziológiai változói alapján [39].

4.2.- Biometria ultrahanggal

4.3. - Doppler ultrahang

4.3.1.- Köldökér Ha a feto-placenta érrendszeri anatómia rendellenes fejlődése az anya-magzat gázcseréjének 30% -ot meghaladó csökkenését okozza a placenta felületén, a klinikai megnyilvánulások az UA Doppler-hullámformák fokozott pulzilitása révén jelentkeznek [50-52]. Amikor a PI UA (pulzilitási index)> 95. percentilis, a megfigyelt csökkent vagy hiányzó végdiasztol áramlási minták erősen prediktívek a placenta érrendszeri elégtelenségére [53]. Ezek a Doppler-változások akár hét nappal megelőzhetik az akut magzati károsodást [54]. Az UA Doppler ezért hasznos diagnosztikai teszt a magzati biometriával kimutatott korai IUGR összefüggésében, de az általános populációban előforduló ritkasága miatt az UA Doppler nem ajánlott szűrővizsgálatként alacsony kockázatú terhességeknél [55]. Ezenkívül a későn kezdődő IUGR terhességek technikailag normális AU Doppler-rel [56] rendelkeznek, ezért minimális szűrési hasznot nyújtanak 34 hetes terhesség után.

4.3.2.- Méh artéria A méhartéria Doppler (UtA) képes azonosítani a placenta elégtelenségét a leggyakoribb patológia, nevezetesen a placenta anyai vaszkuláris gyenge perfúziója (MVM) miatt [24]. Például egy 65 819 szingleni terhesség vizsgálatában az UtA-PI-t a 20-24 hetes legmagasabb decilisben a halva születések 80% -ában találták meg. Később, a harmadik trimeszterben, amikor a legsúlyosabb IUGR terhességek már születtek, kiderült, hogy az UtA Doppler-nek nincs más szerepe, mint az AC-ből származó IUGR kimutatása [30]. Az UtA Doppler ennélfogva diagnosztikai tesztként hasznosabb egy korábban azonosított korai kezdetű IUGR beállításában. Hasonlóképpen, a középső agyi artériák és a ductus venosus magzati Doppler-vizsgálata prognosztikusan hasznos a korai kezdetű IUGR létrehozásában [56,59], de nem ajánlott a magzat egészségének általános szűrésére.

5.- A szűrés új megközelítései

5.1. - Anyai szérum biomarkerek és multiparametrikus modellek

5.2. - Nukleinsavak, fehérjék, vezikulumok és metabolitok

6.- A szállítás pillanata

7.- Potenciális terápiák

8.- Következtetések

Az SGA gyermekek azonosítása hiányos és pontatlan helyettesítő marker az IUGR számára. Azok a kutatási tanulmányok, amelyek szigorúságot tartalmaznak az IUGR és a PEG megkülönböztetésében, szigorúbb adatokkal jutalmazzák (nagyobb érzékenység a szűrővizsgálatokban), amelyek viszont jobb általános klinikai eredményekhez vezethetnek konkrét beavatkozások után. Az IUGR iránti érzékenység javulni fog, ha költséghatékony megközelítést lehet találni a magzati növekedési sebesség mérésére a PEF-hez képest, mivel a magzat nagy csoportja a percentilis alatt Ebben a környezetben az anyai szérum angiogén növekedési faktorának elemzése a kezdeti PEF ultrahangon, különösen a PlGF-en, nagy ígérettel bír az intervallum PEF ultrahang helyettesítésére. Ezért nagyon valószínű, hogy a jövőbeni nagyszabású intervenciós vizsgálatok az ultrahangot és a PlGF-et kombinálják a szűrés pontosságának meghatározásához, mielőtt pozitív szűrővizsgálattal rendelkező nőknél végeznének egy beavatkozást.

Kutatási gyakorlati szempontok és irányok