kezelése

В
В 		В

SciELO-m

Testreszabott szolgáltatások

Magazin

  • SciELO Analytics
  • Google Tudós H5M5 ()

Cikk

  • Spanyol (pdf)
  • Cikk XML-ben
  • Cikk hivatkozások
  • Hogyan lehet idézni ezt a cikket
  • SciELO Analytics
  • Automatikus fordítás
  • Cikk küldése e-mailben

Mutatók

  • Idézi SciELO
  • Hozzáférés

Kapcsolódó linkek

  • Idézi a Google
  • Hasonló a SciELO-ban
  • Hasonló a Google-on

Részvény

Actas Urologicas Espa? Hullámok

nyomtatott változatВ ISSN 0210-4806

Actas Urol EspВ.34В no.7ВВ 2010. július/aug

KÜLÖNLEGES CIKK

A mellékvese tömegének kezelése: amit az urológusnak tudnia kell

A mellékvese tömegének kezelése: Mit kell tudni az urológusról

M. Hevia Surezrez, J.M. Abascal Junquera a, P. Boix b, M. Dieguez b, E. Delgado b, J.M. Abascal García a és R. Abascal García a

urológiai szolgálat, Asztúria Központi Egyetemi Kórház, Oviedo, Spanyolország
b Endokrinológiai Szolgálat, Asztúria Központi Egyetemi Kórház, Oviedo, Spanyolország

Kulcsszavak: Incidentaloma. Diagnózis. Preoperatív irányítás.

A mellékvese incidentaloma prevalenciája növekszik a mindennapos nagy mennyiségű radiológiai feltárás miatt. A szakmai társaságok nem tettek közzé átfogó irányelveket a mellékvese-incidenciában szenvedő betegek értékelésére. Minden mellékvese tömegét meg kell vizsgálni rosszindulatú daganatok vagy hiperszekretáló rendellenességek szempontjából. Véleményünk szerint a mellékvese műtétet az urológusnak kell elvégeznie, mert az orvosi szakterület ismeri a legjobban ezt az anatómiai régiót. Jelen áttekintés célja bemutatni azokat a főbb szempontokat, amelyeket az urológus ismerhet a mellékvesék kezelésében. Kórházunk endokrinológiai osztályával együtt ismertetjük a mellékvese tömegdiagnosztika előtt elvégzendő főbb vizsgálatokat és a központunkban alkalmazott jelenlegi terápiás diagramot.

Kulcsszavak: Incidentaloma. Diagnózis. Elősebészeti menedzsment.

Bevezetés

Az 1 cm-nél nagyobb mellékvese-tömegként definiált mellékvese-incidenciák, amelyeket véletlenül fedeztek fel radiológiai vizsgálat elvégzése során, a rutin klinikai gyakorlatban növekvő entitás az elvégzett nagyszámú radiológiai vizsgálat miatt.

A boncoláskor a mellékvese-incidenciák előfordulása 1,4-8,7% között változik, átlagosan körülbelül 2,3%. A mellékvese-incidenciák átlagos előfordulása CT-leletként 1% (0,4-4,4%). Néhány tanulmány magasabb prevalenciát mutat a nőknél és az 50 évnél idősebbeknél. Kétoldalú érintettség az esetek 2-10% -ában fordulhat elő 1 .

A legtöbb mellékvese-incidentaloma hormonálisan inaktív jóindulatú adenoma; vannak azonban potenciálisan halálos okok, amelyeket helyesen kell diagnosztizálni és kezelni, például a mellékvese-karcinóma (0,3–12%) és a működő mellékvese-daganatok (2,6–13%) 1 .

Környezetünkben a laparoszkópos adrenalectomián átesett betegek többségét az endokrinológiai szolgálattól irányítják, ahol a tömeg radiológiai és funkcionális vizsgálatát végzik. A klinikai előzmények, a fizikális vizsgálat és a radiológiai vizsgálatok célja a tömeg mellékvese funkciójának vagy rosszindulatú daganatának kizárása.

Meggyőződésünk, hogy fontos, hogy az urológiai szolgálatok gondoskodjanak minden olyan patológiáról, amelyet anatómiai helyzete és az adott terület műtéti szokása miatt az urológus feladata megoldani.

A mellékvese tömegének preoperatív értékelése

A beteg kórtörténetének és fizikai vizsgálatának elvégzése után, elsősorban a mellékvese hiperszekréciójára vagy rosszindulatú daganatára utaló jelek és tünetek kizárására összpontosítva, leírjuk, hogyan lehet megválaszolni azt a két alapvető kérdést, amelyet felvetünk, ha egy mellékvese tömegét találjuk rosszindulatú?, működik? Az 1. táblázat összefoglalja a leggyakoribb patológiák fő jeleit és tüneteit.

A mellékvese-karcinóma nagyon ritka (0,5-2 eset/millió lakos évente), de más típusú daganatok áttétet képezhetnek a mirigyben, különösen a tüdőben 2 .

A radiológiai kép mérete és jellemzői segíthetnek meghatározni, hogy a daganat jóindulatú vagy rosszindulatú-e.

Méret. A mellékvese tömegének nagyobb átmérője előre jelzi a rosszindulatú daganatot. Ezt egy olyan vizsgálat során figyelték meg, amelyben a mellékvese-karcinómák 90% -a nagyobb volt, mint 4 cm3. Egy másik dolog, amit szem előtt kell tartani, hogy minél kisebb a carcinoma a diagnózis idején, annál jobb a prognózisa. 62 mellékvese karcinómában szenvedő beteg retrospektív elemzésében az általános túlélés 5 év alatt 16% volt a nagy daganatokban, szemben a 4% -os daganatok 42% -ával. Hasonló eredményeket értek el a Mayo klinika sorozatában, ahol az összes karcinóma mérete 4-6 cm között volt; Az általános javaslat az, hogy minden 4 cm-nél nagyobb tömeget meg kell műteni, különösen a fiataloknál, bár ennek megfelelően minden 8 jóindulatú mellékvese tömegére, amely nagyobb, mint 4 cm 2, 1 karcinóma arányt kapunk. .

Radiológiai jellemzők

TAC. Ma ez a lényegvizsgálat, amelyet a mellékvese morfológiájának feltárására használnak. Lehetőséget kínál számunkra a vizsgált szerkezet abszorpciós jellemzőinek mérésére, a Hounsfield-egységeknek (HU) nevezett abszorpciós egységek segítségével. Ha egy mellékvese tömegének 5 .

Másrészt a mellékvese adenómák sokkal gyorsabban mossák a kontrasztot, és jobban fokozódnak, mint a nem adenomák. Egy nemrégiben végzett tanulmányban az adenomák átlagos kimosódása 5 percnél 51%, 15 percnél 70%, míg malignus elváltozásoknál 8-20% volt. Az 1. ábrán adenoma, mellékvese-karcinóma és bilaterális mellékvese-metasztázis példáját mutatjuk be.

NMR. Jelenleg nem jelent előnyt a teljes kifogható mennyiséghez képest. Jelzései csak az adenomák és az áttétek közötti differenciáldiagnózisra, a feokromocitóma diagnosztizálására és lokalizálására korlátozódnak (2. ábra), haematoma gyanúja, fali trombózis és/vagy a szomszédos struktúrák inváziójának jelei mellékvese karcinómában.


2. ábra A bal feokromocitoma MRI-je.

Az MRI 100% -os érzékenységgel és specifitással rendelkezik a pheochromocytoma lokalizációjának és kiterjedésének diagnosztizálására, tekintettel a T2 jel hiperintenzitásának jellegzetes képére 7 .

A mellékvese tömegének fő típusainak radiológiai jellemzőit a 2. táblázat foglalja össze.

Finom tűszúrás biopszia. A citológia nem tehet különbséget a jóindulatú adenoma és a mellékvese karcinóma között. Ha megtehetném a mellékvese karcinóma és az áttétek között. Emiatt csak metasztázis gyanúja esetén vagy betegeknél javallt ismert daganat állomásoztatása céljából 8 (3. ábra).


3. ábra CT-vezérelt aspirációs szúrás. Ebben az esetben
megerősítette a differenciálatlan karcinóma fennállását.

A pheochromocytoma fennállását az FNA elvégzése előtt mindig ki kell zárni, mivel fennáll annak a veszélye, hogy a hipertóniás krízist szúrással kiváltják.

Hormonális funkció

A működő tumorok hosszú távú lefolyása nem pontosan ismert. Egy nemrégiben végzett tanulmány 2 éves követést végzett 75 nem működő adenómában szenvedő betegnél, és megállapította, hogy 10% -uknál hiperfunkció alakult ki 9 .

A működő mellékvese tömegek százalékos aránya különböző vizsgálatok szerint 15-20% között van; 10% szekretálja a kortizolt és szubklinikai Cushing-szindrómát okoz, 5-6% katekolaminokat (feokromocitóma) és 2% aldoszteront (hiperaldoszteronizmus) 10,11 .

A dolgozó tömegek aránya a tömeg nagyságától függ; nagyon ritka, hogy egy 6 cm-es tészta termelő.

A hiperfunkció jelenlétét a klinikai kép (szívdobogás, izzadás és fejfájás), a vizsgálat (HTN, a Cushing tipikus jelei) vagy a laboratóriumi adatok (hipokalémia) alapján lehet intuitív módon meghatározni. Ezen adatok hiánya csökkenti, de nem zárja ki, hogy pheochromocytoma, Cushing-szindróma vagy hiperaldoszteronizmus jelenlétében találjuk magunkat.

Az alábbiakban ismertetjük azokat a főbb entitásokat, amelyek igazolják a mirigy hiperfunkcióját. Minden patológiához van egy teszt szűrés hogy később, ha pozitív, megerősítő teszttel megerősítik.

Szubklinikai Cushing-szindróma. Az autonóm kortizol-szekréció a leggyakoribb hormonális változás, amelyet az incidenciában szenvedő betegeknél észlelnek (5-20%, a sorozattól függően) 12. A termelt kortizol mennyiségétől függően a cirkadián ritmus enyhe csökkenésétől a kontralaterális mellékvese teljes atrófiájáig terjedhet, amely mellékvese-elégtelenséget okoz adrenalectomia után.

A kóros kortizoltermelés kimutatásának legjobb módja egy Nugent-teszt elvégzése (1 mg dexametazon 11 órakor és kortizol meghatározása másnap reggel 8 órakor). Egy kortizol reggel 8 órakor 3 mikrogramm/dl megerősítést igényel 13. Hamis pozitív eredményt adhat, ha a szuppressziós tesztet nem hajtják végre jól, vagy olyan gyógyszerek adják fel, amelyek felgyorsítják a dexametazon máj metabolizmusát (görcsoldók).

A megerősítő teszt a plazma ACTH, a 24 órás vér- és vizeletkortizol, az éjszakai nyálkortizol méréséből és a szuppressziós tesztből áll, nagy adag dexametazonnal 2 napig 7 .

További adatok, amelyeket ezeknél a betegeknél találunk: csökkent bazális ACTH szekréció (79%), nincs kortizol szuppresszió 8 órakor 1 mg dexametazon (73%) után, vizeletmentes kortizol, 24 órás vizeletben, emelkedett (75%), cirkadián ritmus zavar (43%), az ACTH válasz hiánya a CRF stimulációra (55%) 13 .

Pheochromocytoma. Ezek az összes incidencia 3–10% -át képviselik. Ezen betegek közül sokan nem rendelkeznek a tipikus tünetekkel vagy tünetekkel, mint például a magas vérnyomás vagy a tachycardia, ezért ezt minden mellékvese tömeg előtt ki kell zárni, különösen minden olyan beavatkozás vagy invazív diagnosztikai eljárás előtt, amely halálos krízist okozhat ezekben a betegekben. betegek 13,14 .

Hiperaldoszteronizmus. Ez egy ritka rendellenesség, az összes incidinaloma 1-2% -át teszi ki. A magas vérnyomás és a hipokalaemia jelenlétének gyanúját kelti a betegség jelenlétében. Ma azonban tudjuk, hogy a hiperaldoszteronizmusban szenvedő betegek 40% -ának normál plazma káliumszintje 5,7,11 .

Normál kóros normál kóros betegeknél nincs szükség további meghatározásra. A HT-hez társuló normál káliumszinttel rendelkező incidenciákban meg kell határozni a plazma aldoszteron [AP (ngr/dl)] és a plazma renin aktivitás [ARP (ng/ml/h)] arányát. A megnövekedett PA (> 15ng/dl) PA/PRA aránnyal> 20-nál, 2 meghatározásban erősen utal a hiperaldoszteronizmusra. A 100-nál nagyobb hányados diagnosztikus, és nem igényel megerősítést.

A megerősítő teszt az aldoszteron szikes túlterheléssel történő szuppressziójából áll: 2 liter sóoldat szérum intravénás infúziója 4 óra alatt, 8-12 óra között, és az AP meghatározása 12 órakor. Az AP értéke> 10 ng/dl megerősíti a diagnózist.

A 4. ábrán leírjuk a mellékvese-incidenciák kezelésének összefoglalását.

Központunkban a nem működő, 4 cm-nél kisebb tömegekben a nyomon követést választottuk. A nem operált betegek nyomon követése képalkotásból áll, CT-vel a 3., 12. és 36. hónapban szűrés éves hormonális 4 évig. Az ultrahang jó lehetőség lehet a nyomon követésre.

Minden 6 cm-nél nagyobb tömeg műtéti; A köztes zónában (4-6 cm) minden esetet külön-külön értékelünk a beteg kora, növekedési sebessége és a tömeg radiológiai jellemzői szerint.

Általános ajánlások

• A kórtörténet és a fizikális vizsgálat ma már az alapbetegség felé irányíthat bennünket.

• A katekolaminok és metanephrinek 24 órás vizeletben történő meghatározásával zárja ki a pheochromocytoma létezését.

• A szubklinikai Cushing-szindróma kizárása egy Nuguet-teszt elvégzésével.

• Normál vagy alacsony káliumszintű hipertóniás betegeknél végezzen AP/PRA arányt.

• Bármely működő mellékvese tömege, amely nagyobb, mint 6 cm, a műtéti kezelés kiegészítője a karcinóma lehetősége miatt.

Záró megjegyzés

Bár a legtöbb esetben a betegeket különböző egységekről irányítják a diagnózis felállításával és az összes vizsgálat befejezésével, úgy gondoljuk, hogy az urológusnak szem előtt kell tartania a mellékvese tömegének kezelésében felmerülő főbb fogalmakat. Ebben az értelemben sok olyan szakember van, aki mindennapi tevékenységét olyan központokban végzi, ahol nincs endokrinológiai szolgáltatása, ezért ezekben az esetekben feltétlenül ismerni kell az incidencia kezelésének alapjait.

Jelenleg nincsenek kétségek az adrenalectomia szükségességéről a működő mellékvese tömegekben vagy rosszindulatú daganattal gyanús folyamatokban; ezzel szemben az incidenciák kezelése ellentmondásosabb. Központunkban az Endokrinológiai Szolgálattal együtt megpróbáljuk betartani az ebben a munkában leírt munkasémát, amelyet az 5,7,11,13 megjelent fő sorozat ajánlásai támasztanak alá. .

Összeférhetetlenség

A szerzők kijelentik, hogy nincsenek összeférhetetlenségük.

Bibliográfia

1. Hedeland H., Ostberg G., Hokfelt B. Az adrenokortikális adenomák prevalenciájáról boncanyagban a magas vérnyomás és a cukorbetegség vonatkozásában. Acta Med Scand. 1968; 184: 211-4. [Linkek]

2. Herrera M.F., Grant C.S., van Heerden J.A., Sheedy P.F., Ilstrup D.M. Egyébként felfedezett mellékvese daganatok: intézményi perspektíva. Sebészet. 1991; 110: 1014-21. [Linkek]

3. Angeli A., Osella G., Ali A., Terzolo M. Adrenal incidentaloma: a National Italian Study Group klinikai és epidemiológiai adatainak áttekintése. Horm Res. 1997; 47: 279-83. [Linkek]

4. Henley D. J., van Heerden J. A., Grant C.S., Carney J. A., Carpenter P.C. A mellékvese kéreg karcinóma, folyamatos kihívás. Sebészet. 1983; 94: 926-31. [Linkek]

5. Grumbach M.M., Biller B.M., Braunstein G.D., Campbell K.K., Carney J.A., Godley P.A. és mtsai. A klinikailag nem látható mellékvese tömeg kezelése. Ann Intern Med. 2003; 138: 424-9. [Linkek]

6. Szolar D.H., Korobkin M., Reiter P., Berghold A., Bauernhofer T., Trummer H. és mtsai. Adrenokortikális karcinómák és mellékvese feokromocitómák: tömeg- és fokozódásvesztés értékelése késleltetett kontraszt-fokozott CT-nél. Radiológia. 2005; 234: 479-85. [Linkek]

7. Fiatal W.F. Klinikai gyakorlat. A mellékesen felfedezett mellékvese-tömeg. N Engl J Med. 2007; 356: 601-10. [Linkek]

8. Jhala N.C., Jhala D., Eloubeidi M.A., Chhieng D.C., Crowe D.R., Roberson J. és mtsai. A mellékvesék endoszkópos ultrahangvezérelt finomsült aspirációs biopsziája. Rák. 2004; 102: 308-14. [Linkek]

9. Barzon L., Scaroni C., Sonino N., Fallo F., Paolleta A., Boscaro M. Kockázati tényezők és a mellékvese-incidenciák hosszú távú nyomon követése. J Clin Endocrinol Metab. 1999; 84: 520-6. [Linkek]

10. Mantero F., Masini A.M., Opocher G., Giovagnetti M., Arnaldi G. Adrenal incidentaloma: a National Italian Study Group hormonális adatainak áttekintése. Horm Res. 1997; 47: 284-9. [Linkek]

12. Reincke M. Szubklinikai Cushing-szindróma. Endocrinol Metab Clin North Am. 2000; 29: 43-56. [Linkek]

13. Mantero F., Terzolo M., Arnaldi G., Osella G., Masini A.M., Ali A. és mtsai. Felmérés a mellékvese incidenciáról Olaszországban. Az Olasz Endokrinológiai Társaság mellékvese daganatait vizsgáló csoport. J Clin Endocrinol Metab. 2000; 85: 637-44. [Linkek]

14. Kudva Y.C., Young W.F., Thompson G.B., Grant C.S., van Heerden J.A. Mellékvese-incidonaloma: a jóindulatú szórványos mellékvese pheochromocytoma klinikai megjelenési spektrumának fontos eleme. Az endokrinológus. 1999; 9: 77-80. [Linkek]

Levelezési cím:
[email protected]
(J. M. Abascal Junquera)

2009. november 26-án érkezett
Elfogadva 2009. november 27

В A folyóirat minden tartalma, kivéve, ha azonosítják, a Creative Commons Licenc alatt áll