Panel:
Az antimikrobiális szerek alkalmazásának gyakorlati szempontjai

A plazmaszintek mérése

1 Orvosi Osztály, Clínico Pontificia Universidad Católica de Chile Kórház.

A PLASMATIKUS SZINTEK MÉRÉSE

Számos olyan gyógyszer létezik, amelyet gyakran alkalmaznak a klinikai gyakorlatban, és amelyek a plazma szintjének időszakos ellenőrzését igénylik. Ily módon az adagolás módosítható a kívánt hatás elérése érdekében, a legkevesebb toxicitási kockázattal. Különösen igaz ez olyan gyógyszerekre, mint antikonvulzív szerek, digitalis, teofillin, metotrexát és néhány antimikrobiális szer. Ez utóbbival kapcsolatban az alábbiakban néhány általános fogalmat és gyakorlati ajánlást kommentálunk a rendelkezésre álló információk és a csoportunk tapasztalatai alapján.

Miért szükséges meghatározni egyes antimikrobiális szerek plazmaszintjét?

Ahhoz, hogy az antimikrobiális szer gátolja a baktériumok növekedését, a gyógyszernek el kell érnie a MIC feletti szintet a fertőzés helyén. Ezt gyakran nehéz mérni, ezért az antimikrobiális "szintek" (koncentráció) meghatározását a plazmában alkalmazzák, és ezeket az eredményeket extrapolálják a szövetekben előforduló értékekre.

Bármely antimikrobiális szer beadása után létrejön egy jellegzetes eloszlási görbe, amely az elért koncentrációt az idő függvényében viszonyítja a MIC-hez (1. ábra). 2 típusú antimikrobiális szer létezik: olyan baktériumok pusztulását váltják ki, amelyek a gyógyszer koncentrációjától függenek a MIC-en (aminoglikozidok és fluorokinolonok) (2. ábra), és olyanok, amelyek baktériumokat pusztítanak el attól függően, hogy a gyógyszert mikortartják (ß laktámok és glikopeptidek) (3. ábra).

antimikrobiális szer

Éppen ezért az adott betegben elért koncentrációk meghatározása közvetlenül kapcsolódik a hatékonysághoz, ami indokolja ezen szintek mérését. Ezenkívül az elért plazmaszintek ismeretével és a dózisok módosításával csökkenthető a toxicitás kockázata, és csökkenthető a felesleges dózisú terápia költsége is. .

Mi a legmegfelelőbb idő az antimikrobiális szint mérésére?

Hagyományosan ajánlott meghatározni a dózis utáni szinteket (csúcs), bazális vagy elődózis, más néven völgy (keresztül), és ideális esetben állandó állapotban (egyensúlyi állapot). Az egyensúlyi helyzet a vizsgált antimikrobiális szer 5 felezési idejének megfelelő idő körül alakul ki. Pontosan az egyik gyakori hiba a klinikai gyakorlatban, hogy meghatározzuk a plazma szintjét, mielőtt elérnénk ezt az egyensúlyi állapotot, ami szükségtelen kiigazításokhoz vezethet.

súlyos vagy akár veszélyes az antimikrobiális szerek dózisaiban. Pontosabban, ezeket a meghatározásokat általában az antimikrobiális szer harmadik adagja után kell elvégezni, amely általában megfelel a egyensúlyi állapot. A plazmaszintet csak akkor szabad megismételni, ha az adag megváltozik és/vagy a vesefunkció megváltozik .

Milyen antimikrobiális szereket figyeljünk a plazma szintjével?

Az aminoglikozidok és a vankomicin plazmaszintjének meghatározása ajánlott. Aminoglikozidok esetén a szintek csúcs A gentamicin 5 µg/ml-nél nagyobb vagy 20 µg/ml amikacin-nál nagyobb arányú eredménye a Gramm-negatív bacillusok által okozott bakterémia esetén jobb. Másrészt a magas bazális koncentráció növeli a nephro és ototoxicitás kockázatát.

A vankomicin tekintetében egyértelmű összefüggés van a plazma MIC szintje és az eredményesség között. Szinteket is csúcs 40-50 µg/ml-nél nagyobb mértékben korrelál az ototoxicitás fokozott kockázatával.

A plazmaszint mérése nem indokolt olyan antimikrobiális szerekben, amelyeknél nagy a biztonsági tartalék, például az ß-laktám szereknél 1,2 .

Különösen a plazma szintjét mindig meg kell mérni súlyos fertőzésekben szenvedő betegeknél és/vagy magas a toxicitás kockázata. Ez bakteriémiás betegeknél fordul elő., sokk szeptikus, idősek, a már meglévő veseelégtelenség hordozói, a diabetes mellitus hordozói stb.

Plazma aminoglikozid szintek

Az aminoglikozidok baktériumölő antimikrobiális szerek, koncentrációfüggő aktivitással és poszt-antibiotikus hatással. Szinergikusak a be-laktámokkal és a glikopeptidekkel kombinálva Enterococcus Y Staphylococccus. Alacsony zsíroldékonyságuk és fehérjékhez kötődése (10%), felezési ideje rövid, változatlan formában ürülnek ki a vesén keresztül. A proximális vese tubuláris sejtekben és a belső fül sejtjeiben (csiga és előcsarnok) endocitózis útján transzport van.

A leggyakoribb toxicitás a nephro-toxicitás (5-25%), a cochleáris (3-14%) és a vestibularis (4-6%) ototoxicitás. A nephrotoxicitás kockázati tényezői azok, amelyek függenek a pácienstől, például időskor, fennálló veseelégtelenség, térfogatcsökkenés, hipotenzió, májműködési zavarok, valamint azok, amelyek az aminoglikozidtól függenek, mint az utóbbi időben alkalmazott aminoglikozidok, nagy dózisok, 3 napnál hosszabb idő adagolás gyakori időközönként. Minél nagyobb az idő-koncentráció görbe alatti terület, annál nagyobb a toxicitás kockázata. (4. ábra) 3,4 .

A plazma szintjének meghatározása:

  • Több napi adag:
    - Csúcs: 30 perccel az infúzió befejezése után. Kívánatos szintek: 4-10 µg/ml (gentamicin, tobra-mycin), 15-30 µg/ml (amikacin).
    - Basal: A következő adag beadása előtt. Kívánatos szintek: 1-2 µg/ml (gentamicin, tobra-mycin), 5-10 µg/ml (amikacin).
  • Egyszeri adag: Csak bazális. Meg lehet határozni 18 órakor (nem lehet kimutatható) vagy a 4. normogram szerint .

A plazma vankomicin szintje

A vankomicin a glikopeptid család antimikrobiális szere, baktériumölő, időtől függő aktivitással. Használatának kezdetén legalább 30% olyan ismeretlen anyagot tartalmazott, amely hozzájárult a járulékos hatásokhoz (vörös ember vagy vörös nyak-szindróma, anafilaxiás reakciók, hipotenzió, szívmegállás). Jelenleg ezek a reakciók sokkal ritkábban fordulnak elő. Glomeruláris szűréssel választódik ki (80-90%), és nem dializálódik 5 .

A leggyakoribb mellékhatások a túlérzékenység (5%), a nephrotoxicitás (ritka), a reverzibilis cochleáris ototoxicitás és a neutropenia.

A plazma szintjének meghatározása:

- Csúcs: 30 perccel az infúzió befejezése után. Kívánatos szintek: 25-35 µg/ml
- Basal: A következő adag beadása előtt. Kívánatos szintek: 5-10 µg/ml

Nincs egyértelmű bizonyíték a koncentrációk meghatározásának igazolására csúcs. Karam et al 6 összehasonlította a kontrollált betegek 2 csoportját, minimális szinttel és csúcs azok számára, akik a normogram szerint kiszámított dózisokat kaptak, és a kezelés 5. napja után csak a minimális meghatározást kapták (n: 120 csoportonként). Nem volt különbség a kezelés időtartamában, a gyógyulás százalékában, a javulásban,

kudarc, felszámolás vagy nephrotoxicitás. A normogram csoportba tartozó betegek kevesebb vankomicint használtak, kevesebb volt az adagváltozásuk és alacsonyabb volt a kezelés költsége.

Másrészt Saunders 7 kimutatta, hogy 165 páros meghatározásban (csúcs és a mélység), a 15 µg/ml-nél alacsonyabb mélységi szintek soha nem voltak összefüggésben a szintekkel csúcs nagyobb, mint 40 µg/ml. Kralovicova és mtsai 8 megerősítették ezeket a megállapításokat neutropeniás rákos betegeknél.

Ajánlatos meghatározni a következő antimikrobiális szerek szintjét:

  • Aminoglikozidok: a napi adminisztrációban több szinten csúcs és völgy. Egyetlen adagolás esetén a völgy szintje a normogram szerint.
  • Vankomicin: csak a minimális szintet állandósult állapotban, és csak akkor ismételje meg, ha a veseműködés megváltozik.

1.- Amsden G W, Ballow C H, Bertino J S. Anti-fertőző szerek farmakokinetikája és farmakodinamikája. Mandellben, Douglas és Bennett fertőző betegségek alapelvei és gyakorlata. Mandell G L, Bennett J E, Dolin R, szerk. Ötödik kiadás, 2000. Churchill Livingstone, Philadelphia, 253–61. [Linkek]

2.- Essen M T, Kaye D. Az antibakteriális szerek kiválasztásának és alkalmazásának alapelvei. Inf Dis Clin North Am 2000; 14, 265-79. [Linkek]

3.- Gilbert D N. Aminoglikozidok. Mandellben, Douglas és Bennett fertőző betegségek alapelvei és gyakorlata. Mandell G L, Bennett J E, Dolin R, szerk. Ötödik kiadás, 2000. Churchill Livingstone, Phhiladelphia, 307-36. [Linkek]

4.- Fisman D N, Kaye K M. Az aminoglikozid antibiotikumok napi egyszeri adagolása. Inf Dis Clin North Am 2000; 14: 475-87. [Linkek]

5.- Fekety R. Vancomycin, teicoplanin és Streptogramins: Quinupristin and Dalfopristin in Mandell, Douglas and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases. Mandell G L, Bennett J E, Dolin R, szerk. Ötödik kiadás, 2000. Churchill Livingstone, Philadelphia, 382–92. [Linkek]

6.- Karam C M, McKinnon P S, Neuhauser M M, Rybak M J. A vankomicin monitorozás minimalizálásának és az adagolás kiigazításának eredményértékelése. Gyógyszerész 1999; 19: 257-66. [Linkek]

7.- Saunders N J. Miért kell monitorozni a vankomicin csúcskoncentrációit? Lancet 1994; 344: 1748-50. [Linkek]

8. - KralOvicova K, Spanik S, Halko J et al. Megjósolják-e a vankomicin szérumszintek a vankomicin terápia sikertelenségét vagy a nephrotoxicitást rákos betegeknél? J Chemother 1997; 9 (6): 420-6. [Linkek]

Levelezés:
Carlos Pérez Cortes
E-mail: [email protected]

A magazin teljes tartalma, kivéve, ha azonosítják, a Creative Commons Licenc alatt van

Bernanda Morín # 488., 2. emelet, Providencia

Telefon/fax: (56-2) 23413539


[email protected]