Chilei Journal of Radiology. 16. kötet, 2010. 3. szám; 128-133.

GENITOURINARY

RENAL PAPILLARY NECROSIS: KLASSZIKUS DIAGNOSZTIKA A MULTIDETECTOR TOMOGRÁFIA KORÁBAN

RENAL PAPILLARY NECROSIS: A KLASSZIKUS DIAGNOSZTIKÁJA A MULTISLICE SZÁMÍTOTT TOMOGRAFIA KORÁBAN

Dr. Leonardo Lidid A (1), Mario Mora V (2), Tamara Ramírez P (3) .

1. Radiológiai adjunktus. Campus Occidente, Chilei Egyetem Orvostudományi Kar, San Juan de Dios Kórház.
2. Radiológiai rezidens. West Campus, Orvosi Kar, Chilei Egyetem, San Juan de Dios Kórház.
3. Orvos-sebész. Orvosi Kar, Chilei Egyetem.

Összegzés: A vesepapilláris nekrózis több tényező által okozott állapot, amelynek különböző következményei vannak, beleértve a végstádiumú veseelégtelenség kialakulását és végül a halált. Az eliminációs pyelográfiában való bemutatása több papilláris feltárási mintát mutat be, amelyeket a klasszikus irodalom nagyon jól leír.

A többszelvényes számítógépes tomográfiai urográfia megjelenésével ezeket a megállapításokat finomították, és új jeleket is hozzáadtak, többek között a korai gerincváltozások észlelését, amelyek a közeljövőben az evolúció és a prognózis jelentős változásával járhatnak. ezeknek a betegeknek. Ebben a kiadványban áttekintjük és frissítjük a vese papilláris nekrózisának képalkotási szempontjait.

Kulcsszavak: Tályog, vese medulláris nekrózis, papilláris veseelhalás, nephrocalcinosis, pyelonephritis, tuberkulózis.

Absztrakt: A vese papilláris nekrózisa többtényezős következmény, amely következmények széles skáláját öleli fel, beleértve a végstádiumú vesekárosodást vagy akár a halált is. Az intravénás pyelográfiai képeken való megjelenése a papilláris feltárásának több mintáját tárja fel, amelyek a hagyományos irodalomban meglehetősen jól meghatározhatók. A multislice számítógépes tomográfiai urográfia megjelenésével ezeket a megállapításokat finomították, és új radiológiai tüneteket adtak hozzá, mint például a korai vese medulláris változásainak kimutatása. Ennek a képalkotó módnak az alkalmazása rövid távon jelentős javulást eredményezhet e betegek evolúciójában és prognózisában. Ez a cikk a vesepapilláris nekrózis képalkotási kérdéseinek áttekintését és frissítését egyaránt szolgálja.

Kulcsszavak: Tályog, vesepapilláris nekrózis, nephrocalcinosis, pyelonephritis, vese medulláris nekrózis, tuberkulózis.

Bevezetés

A vesepapilláris nekrózis (RPN) nem kóros entitás, hanem inkább egy multifaktoriális állapot leíró kifejezése, amelyben sokszor sokféle lehetséges ok létezik együtt; a legismertebbek: cukorbetegség, nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID-ok) visszaélése, pyelonephritis, tuberkulózis, vese vénás trombózis, vesetranszplantátum kilökődés, sarlósejtes vérszegénység és obstruktív uropathia. Az RPN egyéb ritka okai: súlyos infantilis hasmenés szindróma, akut tubuláris nekrózis és alkoholizmus. Hagyományosan a cukorbetegség egy fulmináns formát ír le, amely vizeletfertőzéssel, vizeletelzáródással és halállal jár. Azonban jelenleg, talán a fertőzések jobb kontrolljának eredményeként, ezt a nagyon erőszakos képet már nem látják gyakran, a betegség inkább más megjelenéseit figyelve: a krónikus bilaterális formát és a korai ischaemiás változásokat (1,2) .

Az akut papilláris nekrózis (APN) közvetlen következményei a vesefunkció károsodása és a nephroticus szindróma (3). Habár nincs specifikus kezelés, hagyományosan úgy vélik, hogy a kiváltó okok ellenőrzése megakadályozhatja a betegség előrehaladását (4). Ez a koncepció tovább fejlődött, megfigyelve, hogy a multidetektoros számítógépes tomográfia (MDCT) által lehetővé tett korai felismerés, amely a hagyományos képalkotó módszerekkel nem volt lehetséges, megnyitja annak lehetőségét, hogy az elváltozás ne csak megálljon, de végül visszaforduljon, mielőtt megszilárdulna (5) .

Az intravénás urográfiával klasszikusan diagnosztizált APN-ben a kontrasztos komputertomográfia (CT) és a komputertomográfiai urográfia (UroTC) használata szélesebb körű változást mutathat be, beleértve a vese medulla különböző típusú kontrasztanyaggal töltött ásatásait, nem felvételi elváltozásokat kiválasztott kontrasztanyag és velős meszesedések veszik körül (1). Hasonlóképpen, a vesemedence kitöltési hibája egy levált papillának felelhet meg, így a papillo-caliceal komplex gondos megfigyelése segíthet a vérrögök, tumorok, lithiasis és egyéb okok közötti differenciáldiagnózisban (4) .

Ebben az áttekintésben ennek a betegségnek az UroTC-ben történő különféle bemutatásaira fogunk összpontosítani, különös hangsúlyt fektetve a differenciáldiagnózisra és az új hozzájárulásokra, amelyeket ez a vizsgálati módszer hozzájárult ennek a patológiának a diagnosztizálásához és prognózisához.

A papilláris nekrózis anatómiája és patofiziológiája

A vesegyűjtő rendszer a vesekéregből származik, ahol az első vizeletszűrő bejut a glomeruláris kapszulába, majd átjut a vesegyűjtő tubulusokba, amelyek összeolvadva gyűjtőcsatornákat képeznek, amelyek keresztezik a medullát, majd ürülnek ki a piramis medulla csúcsán, az ún. a vesepapilla. A vesepapillák száma nagyon változó, 4-18, átlagosan 7-9 egy tipikus vesében; ezek mindegyikét egy megfelelő kisebb csésze támasztja alá, amely az áramlást a gyűjtőcsatornákból kapja.

A medulla és a vese papilla különösen érzékeny a hipoxiára, öntözésük sajátos eloszlása ​​és az őket körülvevő hipertóniás környezet miatt. Egészséges egyéneknél is relatív hipoxia jelentkezik a vasa rectus lassú véráramlása miatt, így a véráramlást csökkentő állapotok őszinte iszkémiás nekrózist okozhatnak (1,4) .

Klasszikus radiológiai jelek

A papilláris nekrózis klasszikus radiológiai leleteit kezdetben intravénás urográfiában írták le. Jelenleg ezek a jelek legalább azonos képminőséggel is kimutathatók az UroTC ürülési szakaszában, ezzel az utolsó módszerrel előnyként hozzáadva a finom vágások és többsíkú rekonstrukciók használatának lehetőségét, amelyek lehetővé teszik a finom megállapítások elemzését és elérését a csészék teljes értékelése, amely tény a klasszikus excretory urográfiában nem volt lehetséges, mivel azok teljes visszavonása nem mindig valósult meg (1,6) .

Az RPN radiológiai diagnózisa a papillo-calicealis komplex változásainak kimutatásán alapul, a veseparenchima fokális elvesztésével. Ezek a változások sajátosságuk szerint két csoportra oszthatók (1. ábra) (4) .


papillary

1. A papilláris nekrózis jellemző jelei:

? Központi papilláris feltárás: "tojás csészében", más néven "labda a pólóban" (7)
? Egyoldalú vagy kétoldalú törvénytelen ásatás ("homár karom")
? Árnyék gyűrűben vagy pecsétgyűrűben ("pecsétgyűrű").

2. Nem specifikus jel:

? Kelyhek "gumibotban" vagy "alsócombban" ("clubbed calix") (4) .

Az osztályozás ezen formáján kívül ezeket a jeleket klasszikusan három formára osztották:

- A velőalak: a feltárás a papilla hegyén történik, amely klasszikus megjelenést hív, úgynevezett "tojás egy csészében", vagy angolszász nyelven más néven "ball in tee" (szó szerint labda a talapzaton) (2. ábra). A papilláris leválás a csésze középső részén kezdődik, kerek vagy ovális üreget képez (ballon) (1) .



-A papilláris forma: a papilla nagy részének nekrózisa fordul elő, kezdve a farok elágazásain, és az ebből eredő hiba általában háromszög alakú.

Az angolszász szakirodalomban használt leíró kifejezés, a "homár karom" vagy a homár karom, a kétoldali papilláris törvénytelen ásatás radiográfiai mintázatára utal (3. ábra) (1) .


- A forma in situ, amelyben nincs a papilla leválása, ami az eliminációs pyelográfián szinte észrevehetetlen. Így a papilla hegyének rendeltetési helye, amely leválik, de kontrasztokkal körülvéve (az árnyék jelét gyűrűben vagy "signet gyűrűben" adja) marad, a feltárt csészében marad, teljesen felszívódik, átkerül a gyűjtőrendszerbe (levált papilla ) vagy részben vagy teljesen meszesedik (nephrocalcinosis). A papilláris meszesedés a korábban leírt példák bármelyikében előfordulhat, és legalább kétféle morfológiát mutathat fel: fájdalomcsillapító nephropathia (4. ábra) és háromszög alakú gyűrűs meszesedés (vagy a nekrotikus papilla perifériája); Egyes szerzők szerint ez utóbbi a nephrocalcinosis mintázata, különösen a papilláris nekrózissal társul * 328) .


A velő- és papilláris formában a feltárás kiterjedt lehet, és létrehozhat egy „levált papillát”, amely a vesemedence felé haladva az ureter kólika tüneteit okozza, és az urográfiában vagy az UroTC kiválasztó szakaszában láthatóvá válik hidronephrosisként és kitöltési hibákként. a vesemedencében, amelyek radiolucens lithiasis, gombás gömb vagy vérrögök differenciáldiagnózisát vetik fel (5. ábra).



5. ábra (a) és (b). Az ismert papilláris nekrózisban szenvedő betegnél a kontraktussal körülvett hiányosságok kitöltése. Ebben az esetben a lithiasis jelenlétét kontraszt nélkül kizárták a vizsgálatból, így ez a megállapítás valószínűleg megfelel egy alvadéknak, vagy nagyobb valószínűséggel a komplementer morfológia szomszédos központi nekrózisától levált papilláris töredékeknek, amire az (a) javaslat utal.

Amikor a papilla leválik vagy újra felszívódik, saccularis vagy hagymás megjelenésű üreget vagy kelyhet hagy maga után, ez az angolszász irodalomban "clubbed calix" néven ismert jel (6. ábra) (9). Az idő múlásával a vese parenchima (fennmaradó velő + kéreg) atrófiás, meghatározva a heg megjelenését ezen a szinten.

6a és b ábra. Calyx papilláris nekrózis mintázata "stafétabotban" (felső pólus). Vegye figyelembe az (b) alsó pólus középső feltárását.

Megkülönböztető diagnózis

Előrehaladott betegség esetén levált papillákkal és a gyógyulási fázisban is a vészekkel szomszédos üregek láthatók a medulláris piramisok területén, amelyek differenciáldiagnózisában a cisztás elváltozások egyéb okai ugyanezen területeken vagy a vese sinusában: hidronephrosis, veleszületett megacalycesek, parapellás ciszták vagy caudalis diverticulák. A veleszületett megakalízisek ritka entitások, amelyeket egy korábbi vagy egyidejű obstruktív állapot kizárása után kell diagnosztizálni (2) .

A hidronephrosis különbségét meg kell állapítani, mert ebben az entitásban a szóban forgó "üregek" gyakorlatilag az összes káoszt magukban foglalják (homogén és diffúz elkötelezettség), a papilláris nekrózisban pedig különböző mértékben érintett (a már leírt morfológiai mintákat bemutató) kórosok váltakoznak másokkal érintettség nélkül a nekrózisra jellemző aszimmetria '1210). Ezenkívül a PN-ben az üregek kontúrja szabálytalan, ellentétben a hidronephrosis sima kontúrjával, és csak az íves artériákra (vese kéreg) terjednek ki (1). Differenciálódása nehéz lehet post-obstruktív vese atrófiában vagy refluxban szenvedő betegeknél, mivel náluk papilláris atrófia is megfigyelhető, a vizelet hipernyomása miatt (2) .

Az említett entitások többi része (ciszták és divertikulák) elhelyezkedésük szerint megkülönböztethetők, különösen az utóbbiak a villákhoz vagy az infundibulákhoz viszonyítva (1) .

A differenciáldiagnózis a papilláris nekrózis meszesedő formáiban magában foglalja a medulláris nephrocalcinosis (medulláris szivacs vese virágcsokormintájával) és a lithiasis egyéb okait levált papillák esetén (2) .

Az említett differenciáldiagnózisok mellett a vesetuberkulózis azért különösen fontos, mert az egyik legkorábbi megnyilvánulása megfelel a PN-nek, amelyet nehéz megkülönböztetni a már leírt többi októl (2). Ebben az összefüggésben a papilláris csúcsok "lepke" megjelenése a klasszikus pyelográfiában nem annyira specifikus, és nehéz megkülönböztetni más rendellenességektől (10). Bár le van írva, hogy a perifériás tuberkulózisos ásatások mélyebben kiterjednek a medullában, mint más típusú PN-k esetén, a kapcsolódó vizeletrendszer többi részének jelenléte (infundibularis és/vagy pielicus heg szűkület vagy obstrukció proximális dilatációs másodlagos) vagy a vizeletürítő traktus multifokális érintettsége) azok a paraméterek, amelyekre végül támaszkodni kell ennek a diagnózisnak az alátámasztására (2,10) .

A papilláris nekrózis korai változásai

Az MDCT egyik előnye a klasszikus módszerekkel szemben a korai ischaemiás változások jellemzése. Ezek nem láthatók a hagyományos excretory urográfiában vagy az MDCT excretory szakaszában, de a nephrográfiai szakaszban kicsi, rosszul meghatározott hipokaptáns területekként jelennek meg a gerincpiramis csúcsán.

Ha a gerinc iszkémiás folyamatának oka az érgörcs, és a keringés ésszerű időn belül helyreáll, vagy ha a hajlamosító állapotokat korrigálják, az érintett papilláris szövet helyreállhat (15) .

A gócos pyelonephritis és a vesetályogok hasonló elváltozások, amelyeket figyelembe kell venni e korai változások differenciáldiagnózisában. Ezekben az esetekben a differenciáldiagnózis felállításának alapja főleg a lokalizáció és másodlagos felvételi minták. A pyelonephritis ritkán érinti a gerincvelőt, és általában lebeny vagy szegmentális érintettséggel rendelkezik, nem megfeledkezve a perifériás felvétel jelenlétéről a vénás fázisban. A tályogok általában kortikálisak vagy a cortico-medullaris határon vannak, és általában felvételi falat mutatnak, amelyet a PN nem figyel meg (1) .

A papilláris nekrózis a klasszikus multifaktoriális eredetű radiológiai szakirodalomban széles körben ismert entitás, többféle ásatási minta látható az eliminációs pyelográfiában, és az UroTC-ben nagyon hasonló morfológiai összefüggés van.

A korai diagnózis, a medulláris hiányfelvétel vizualizálásával és annak megkülönböztetésével más kóros entitásoktól, ezen új vizsgálati módszer egyik fő újítása, amely a jövőben javíthatja az ilyen típusú betegek kezelését és prognózisát.

Köszönöm

Carlos Orellana Seegernek (Langosta Lobster S.A.) a tanulmányban használt homár fényképészeti hozzáféréséért és Cristian Ramírez Pizarrának a képfeldolgozásban való együttműködéséért.

Bibliográfia

1. Jung DC, Kim SH, Jung SI, Hwang SI. Vese papilláris nekrózis: Többdetektoros soros CT és intravénás urográfia eredményeinek áttekintése és összehasonlítása. RadioGraphics 2006; 26: 1827-1836. [Linkek]

2. Davidson A. Parenchymás betegségek normális vesemérettel és kontúrral. In: Davidson vese radiológiája, 3. kiadás, Madrid. Szerkesztőségi Marban. 2001: 327-356. [Linkek]

3. JC fürdőköpeny. Az NSAID-ok mellékhatása: áttekintés. A Pérez de León Sürgősségi Kórház Sebészeti Orvosi Társaságának folyóirata. 1997; 28 (1): 48-54. [Linkek]

4. Rankin S. vese parenchymás betegség, beleértve a veseelégtelenséget, a renovaszkuláris betegségeket és a transzplantációt. In: Adam A, Dixon AK, Grainger RG, Allison DJ, szerkesztők. Adam: Grainger & Allison diagnosztikai radiológiája, 5. kiadás 2008, Elsevier Limited; 39. fejezet. [Linkek]

5. Lang EK, Macchia RJ, Thomas R, Davis R, Ruiz-Deya G, Watson RA et al. Medulláris és papilláris nekrózis kimutatása korai stádiumban, többfázisú spirális számítógépes tomográfiával. J Urol 2003; 170 (1): 94-98. [Linkek]

6. Joffe SA, Servaes S, Okon S, Horowitz M. Multi detektoros soros CT-urográfia a hematuria értékelésében. Ra-diographics 2003; 23 (6): 1441-1456. [Linkek]

7. Dyer RB, Chen MY, Zagoria RJ. Klasszikus jelek az uroradiológiában. Radiográfia 2004; 24 1. kiegészítés: 247-280. [Linkek]

8. Federlene J. 3. szakasz: Vese és húgyutak. In: Federlene és mtsai, Diagnostic imaging has. Első kiadás. Altona. Szerkesztőség Amirsys. 2005. pp: lll-3-246, 111-3-106. [Linkek]

9. Babaric Z. Veseelégtelenség. In: Barbaric Z. A húgyúti rendszer radiológiája. 2. kiadás, Madrid. Szerkesztőségi Marban. 1995. pp. 251-267. [Linkek]

10. Jander P. 10. fejezet: A húgyúti fertőző betegségek. In: Witten D és mtsai (Eds). Klinikai urográfia, atlasz és roentgenológiai diagnosztikai értekezés II. Kötet. 1 kiadás. Barcelona. Szerkesztőségi Salvat. 1983.pp 245-378. [Linkek]

Levelezés: Dr. Leonardo Lidid A. Orvostudományi Kar. West Campus. Chilei Egyetem. Box 33052-mail 33. Santiago. [email protected]

2010. július 5-én beérkezett, 2010. augusztus 23-án elfogadott kiadványt.

A magazin teljes tartalma, kivéve, ha azonosítják, a Creative Commons Licenc alatt van

Holley tábornok # 2363-A, Of. 404, Providencia
ZPI-KÓD 7510032
Santiago, Chile

Tel .: (56-2) 2378 9739

Fax: (56-2) 2231 9103


[email protected]