Az intraperitoneális adhéziók klinikai megjelenése a tünetek széles skálájával rendelkezik, annak helyétől, merevségének mértékétől és az üregben való eloszlásától függően, elsősorban a gyomor-bél traktus elzáródásaként nyilvánul meg.

Az intraperitoneális adhéziók miatti bélelzáródás lehet részleges vagy teljes, annak meghosszabbodásának és merevségének mértékétől függően, amelyek az elzáródás leggyakoribb okai (1, 3, 4). A 2. ábra a vékonybélelzáródás okainak százalékos eloszlását mutatja felnőtteknél.

műtétlap

A peremek szöggel, csavarással vagy leggyakrabban szűkítéssel akadályozhatják a bélhurkot. A 3. ábra a bélelzáródás három mechanizmusát mutatja be intraperitoneális adhéziókkal.

A karimák miatti bélelzáródás az előző műtét után változó időszakban jelentkezik.

Menzies beszámolt arról, hogy a bélelzáródásban szenvedő betegek körülbelül 40% -ánál kevesebb mint 12 hónap alatt volt műtét (5). A 4. ábra mutatja ennek a vizsgálatnak az eredményeit.

Más szerzők korábbi karimákról számoltak be. Miller 22% -ot jelentett 1-2 hét között (29); Sannella, 37% kevesebb, mint 1 hónap alatt (30); és Räf, kevesebb mint 1 év alatt 16%, 1477 betegüknél (12).

Ezek a változó adatok megfelelnek a nehezen megjósolható klinikai viselkedésnek. Mindazonáltal minden egyes betegnél sajátos hajlamot javasoltak a fibrinolitikus aktivitással kapcsolatban az adhéziók patogenezise során (28).

A karimák klinikai megnyilvánulásainak egyéb formái a krónikus hasi és/vagy kismedencei fájdalom, dyspareunia és meddőség.

Az adhéziók olyan tényezőként is megnyilvánulhatnak, amelyek akadályozzák az enterális táplálkozástámogatással és enterocutan fistulákkal rendelkező betegek kezelését.

Diagnosztikai módszerek

A diagnosztikai segédeszközök a bélelzáródás, annak szintjének és súlyosságának kimutatására irányulnak.

A sima hasi röntgen és a béltranzit észleli az elzáródás jelenlétét, bár anélkül, hogy pontosan meghatároznák annak okát. A hasi CT a mechanikus obstrukció jelenlétéről szóló információk mellett kizárhatja az obstrukció egyéb ritkább okait is, például daganatokat, sérveket stb. (31).

A laparoszkópia mind diagnosztikai, mind terápiás sebészeti eljárás intraperitoneális tapadásokra (17, 32). Diagnosztikai hatékonysága nem vitatott, de kezelésként magas a kiújulás aránya (17).

A közelmúltban beszámoltak a nagy felbontású hasi ultrahang használatáról a karimák detektálására, egy nem invazív módszerről, amely lehetővé teszi az új terápiás és megelőzési alternatívák értékelését anélkül, hogy több intraperitoneális adhézió alakulna ki (33, 34). Ez a vizsgálati módszer abból áll, hogy egy 2 cm-nél nagyobb fogantyú elcsúszását detektáljuk membránmozgással vagy a fogantyú kis nyomásával a jelátalakítóval. Ha a zsigerek 1 cm-nél kisebb csúszdát mutatnak, akkor a visceroparietális adhéziók jelenléte nagyon valószínű. Hasonlóképpen, ha a zsigerek spontán 2 cm-nél nagyobb mértékben csúsznak, a hiányuk biztonságosan megállapítható (33, 34). Ezt a diagnosztikai módszert az 5. ábra vázolja, még a kísérleti szakaszban.

Jelentések vannak a bélelzáródás nagy felbontású ultrahanggal történő kimutatásáról is. A leírt ultrahangos eredmények az obstrukció közvetett jelei, például a bélfeszültség, a bélszegmens szűkületen kívüli összeomlása, fokozott proximális perisztaltika és szabad intraabdominális folyadék. Az obstrukciót okozó fibrotikus sávok azonban ultrahanggal nem azonosíthatók. Egy retrospektív vizsgálatban 459 bélelzáródású betegnél Truong (35) az esetek 91% -át azonosította, és 71% -ukban sikeresen meg tudta különböztetni a vékonybél és a vastagbél elzáródását.

Egy másik, kísérleti fázisban lévő és biztató eredménnyel járó diagnosztikai módszer a tapadásképződés előrejelzése szöveti markerek segítségével (36).

A perem kialakulásának korábban leírt patofiziológiai koncepciója alapján a peritonealis fibrinolitikus kapacitás döntő fontosságú és sajátos viselkedést mutat minden egyes embernél.

Kísérlet szerint bebizonyosodott, hogy a súlyos posztoperatív intraperitoneális adhéziók kialakulása közvetlen kapcsolatban áll az I. típusú plazminogén aktivátor gátló (IAP1) 60 ng/gr-nál nagyobb szöveti szintjével és a szövet típusú plazminogén aktivátor 200 fmol/gr-nál nagyobb szinttel. komplex/plazminogén aktivátor inhibitor (APT-IAP komplex) (36). Következésképpen a fibrinolitikus rendszer komponenseinek mérése a jövőben nagy kockázatú előrejelzőként használható a műtét utáni peremek kialakulásához.

Sebészeti kezelés

Általános intézkedések

A karimák általános kezelése a klinikai megjelenés formájától függ.

Részleges és átmeneti obstrukció esetén az olyan étrendi intézkedéseknek, mint az ételek frakcionálása, a rostban gazdag készítmények, a bőséges orális folyadékok és az enyhe hashajtók használata, nagy terápiás értéke van.

A tapadások következtében kialakuló bélelzáródás esetén nem operatív kezelést kezdünk, ha a beteg nem jelentkezik egy elzáródás műtéti szövődményeiben, például a betegek 23% -ában megfigyelt bélfojtásban (37).

Abban az esetben, ha a konzervatív kezelés nem jár sikerrel, a páciensnek laparotómiát kell elvégeznie a műtéti adhesiolysis és a megelőző intézkedések érdekében, hogy elkerülje az ismétlődő adhéziókat.

Adhesiolysis

Az adhesiolysis terápiás alternatíva kielégítő azonnali eredménnyel, de közép- és hosszú távon nem (17).
Ezt az eljárást két hozzáférésen keresztül hajtják végre: laparoszkópiával, amely kevésbé traumatikus eljárás krónikus tünetek esetén, lokalizált tapadások jelzésével (17); és laparotómiával olyan összetettebb és akut tünetek esetén, amelyek nem vezetnek nem operatív kezeléshez (5).

A laparoszkópia kevesebb adhéziót eredményez a laparotómiához képest, mivel kevésbé sebészi traumája, kevesebb hipotermiának van kitéve, kevesebb érintkezik a kesztyű porával és kisebb az átmeneti bél-iszkémia valószínűsége, mivel nem igényli a kizsigerelési manővert, amelyet sok laparotómiában gyakorolnak.

Az adhesiolysis utáni adhézió kialakulásának valószínűsége 90–100% (17, 21).

A meddőséget tekintve az adhesiolysis változó százalékos sikerrel jár, amint azt a 2. táblázat mutatja.

Az adhesiolysis által kezelt karimák miatti krónikus hasi fájdalmakat illetően Mueller (42) 1995-ben a betegek 47,2% -ában számolt be teljes enyhülésről, és jelentős javulással 36,1% -nál, vagyis több mint 80% -os sikerrel, átlagos követés 10 hónaponként.

Ami a krónikus kismedencei fájdalmat illeti, az adhesiolysis középtávon körülbelül 80% -os sikerarányt mutat, ahogy Peters 1992-ben közölte (43).

Sebészeti technikák

E század folyamán számos technikát írtak le, rendkívül ellentmondásos klinikai eredménnyel. Ezeknek a technikáknak az alapelve a hurkok rögzítése a lehető leganatómikusabb és fiziológiásabb módon, így ily módon elkerülhető a bélelzáródás új epizódja, a később keletkező karimák ellenére.

Az egymással és a megfelelő mesenteriummal történő hurokplikáció a Noble által 1937-ben leírt technika (44), amelynek eredményei később a bélelzáródás megelőzésében magas morbiditást és kudarcot mutattak. Childs és Wilson az enterocutanis fistulák 4% -os gyakoriságáról, a fertőzésről 32% -ról, az elzáródásról pedig 19% -ról számolt be (45). Ezen eredmények alapján Childs egy új technikát javasolt, amely transzmesenterikus plikációból áll (46). Noha ezt a technikát könnyebben és gyorsabban lehet elkészíteni, Ragins (47) szerint a motilitás és a tüneti adhéziók megelőzése szempontjából nagyon hasonlít a Noble műtétre.

A bél endoluminális plikációja az anatómiai és funkcionális helyzet minél normálisabb fenntartása érdekében, a bél folyamatos dekompressziójával az adynamicus ileus újbóli oldása céljából, módosított Cantor vagy Baker katéter elhelyezésével, egy másik intraoperatív módszer, amelyet alkalmanként alkalmaznak klinikailag jelentős adhéziók kezelése (48-50). Ez az eljárás a korábban leírt technikákhoz képest alacsonyabb szövődmények arányát mutatta. A Close által javasoltak erre az eljárásra azok a betegek, akiknek bélelzáródása laparotómiás adhesiolysisen megy keresztül, törékeny vagy erősen kitágult béllel, amely nem teszi lehetővé Childs-Phillips transzmesenterikus plikációt, vagy generalizált peritonitisben (50). Ez az eljárás azonban olyan kockázatokat hordoz magában, mint a hurok perforációja vagy repedése, tartós adymikus ileus stb. A 6. ábra a has egyszerű röntgenfelvételét mutatja, ahol a Cantor-szonda a bél őrzőjeként bizonyítható, mint a tüneti peremek megelőzésének módszere.

Megelőzési módszerek

Az intraperitoneális adhéziók megelőzésének sokféle lehetőségét írták le a modern sebészeti szakirodalomban, kielégítő klinikai eredmények elérése nélkül.

Sebészeti technika

Bár a megfelelő technika nem garantálja az adhéziók megelőzését (11, 16, 17), a vele szembeni agresszió túlzott és durva szövetkezeléssel, nem megfelelő hemosztázissal, elhúzódó műtéti idővel valószínűleg klinikai jelentőségű adhéziókat képez.

Intraoperatív peritoneális mosás

Az üregmosáshoz a leggyakrabban alkalmazott kristályoid 0,9% -os sóoldat (14), de a ringer-laktát a leginkább ajánlott, mert ez egy nagyobb pufferkapacitású oldat (51).

A kristályoidokat azonban megelőző szerként a következő megközelítésekkel értékelték újra:

• A hashártya gyorsan felszívódik, kevesebb, mint 36 óra alatt (52).
• A hashártya remesothelializációját 5-8 nap alatt hajtják végre.
• Fayez tanulmánya a perem kialakulásának nagy sebességét írja le (32).

A kristályoidok jelenléte a hasüregben hígítja az opszoninokat, ezért csökkenti az opszonizációt és a fagocitózist, ami klinikailag magasabb fertőzési arányként jelentkezik (51, 53).

Bélrendezés

A bél áthelyezése a sebészek körében általános gyakorlat, de nem hatékony a tapadások megelőzésében (14).

Fibrinos váladék eltávolítása

Ennek az intézkedésnek a célja a fibrin-lerakódások vagy annak lízisének elkerülése. Kristályoidákkal és proteolitikus enzimekkel történő mosást alkalmaztak, és jelenleg átértékelés alatt állnak (32, 51, 53, 54).

A fibrin lerakódások megelőzése

Arra irányul, hogy megakadályozza a fibrin lerakódások kialakulását, amelyek zavarják a gyulladásos mediátorokat. Antikoagulánsokat és gyulladáscsökkentőket sikeres eredmény nélkül használtak (55, 56).

Felületi elválasztás

Ez a kezelés abból áll, hogy egy mechanikus elem segítségével elválasztják a külön tartandó felületeket. Dextrán, szilikon, povidin, petrolátum, ásványi olaj és folyékony paraffin intraabdominális csepegtetését gyenge eredménnyel alkalmazták a karima képződésének megakadályozására (57).

Felületi kenés

Az oldható foszfatidilkolin megkönnyíti a foszfolipid réteg jelenlétét, amely interázi kenőanyagként működik, és kísérleti úton kimutatták, hogy csökkenti az intraperitoneális tapadások kialakulását (27).

A fibroblasztok szaporodásának gátlása

Antihisztaminokat, szteroidokat vagy citotoxikus szereket alkalmaznak, sikertelenül és magasabb fertőző szövődmények mellett (58-60).

Fokozott peritonealis fibrinolitikus aktivitás

Mint fentebb említettük, a mezoteliális sejtek plazminogén aktiváló funkcióval rendelkeznek (24). Ez a tulajdonság fontos a tapadás kialakulásának megelőzésében. A szövetkárosodás azonban az 1. és 2. plazminogén aktivátor inhibitor felszabadulását is okozza a gyulladásos, mesotheliális és endoteliális sejtekből, majd a plazminogén aktiváló aktivitás elvesztésével jár. Lehetséges volt meghatározni, hogy ezek az események 6-12 óra elteltével következnek be (25, 26).

Rekombináns szöveti plazminogén aktivátort alkalmaztak, kísérleti sikerrel, a fibrinolitikus aktivitás növelésére, amely általában a peritoneális helyreállítás során következik be (7, 61).

Csökkent membrán károsodás

Antioxidáns szereket, például E-vitamint és metilénkéket használtak annak érdekében, hogy minimalizálják a szabad gyökök jelenlétét, amelyek a sejtmembrán nagyobb károsodásához vezetnek, és ezért a tapadások kialakulásának csökkenését eredményezik. állatokon végzett vizsgálatok (9, 62).

Akadályok a tapadás megelőzésére

Kétféle gátat írnak le: endogén szövetek, például omentális graftok, peritonealis graftok vagy magzati membránok, csalódást keltő eredménnyel; és exogén anyagok, például zselatin, műanyag, fotopolimerizálható gél (Flowgel®), Gore-Tex® membránok, gumilapok, oxidált cellulóz membrán (Interceed®) és karboxi-metil-cellulóz membránok nátrium-hialuronáttal (Sepra-film®) (57).

Kezdetben politetrafluor-etilén hálókat (63, 64) használtak, kereskedelmi néven Gore-Tex® néven, valamint gumi-, műanyag- és fémlemezeket (57), de számos korlátozást mutattak be, például nem biológiai lebonthatóságukat, a szövethez való rögzítés szükségességét varratokkal, amelyek további hashártya traumához és nagyon rossz manőverezhetőséghez vezetnek.

Ezt követően egy kereskedelemben kapható, regenerált oxidált cellulóz vegyület teret hódít az Interceed (TC7) ® néven, amely 8 óra elteltével gél formájában jelenik meg. 28 nap alatt teljesen felszívódik, és in vivo antibakteriális tulajdonságokat tartalmaz (53, 65). Jelenleg csak kismedencei műtétnél ajánlott (66-68), mert hasi műtéten nincsenek tanulmányok, ezért az F.D.A. erre a célra nem hagyta jóvá (53). Hátránya, hogy részben denaturálja a vér, amely alkalmazásakor kimerítő vérzéscsillapítást igényel (53, 68). Ha a membrán színe fekete színűvé válik, az ilyen jelenségre utal. A 7. ábra a peritoneum alatti alkalmazását mutatja a visceropa-rietális peremek megelőzésére. Ez a vegyület elérhető a környezetünkben.

A kísérleti vizsgálatokkal igazolt gátló módszer, amelyet hasi műtétek adhézióinak megakadályozásában jelenleg szélesebb körben alkalmaznak (8, 69), a nátrium-hialuronát és karboxi-metil-cellulóz vegyület (Seprafilm®) (70).

A nátrium-hialuronát hozzáadása hosszabb életet biztosít a metil-cellulóznak, mielőtt felszívódik, és úgy tűnik, hogy megakadályozza a vér denaturálását is.

Ez a vegyület felszívódó, biokompatibilis, nem toxikus, nem immunogén, vér jelenlétében nem denaturálódik, és a rögzítéshez nem szükséges varrat. Alkalmazási módja megköveteli egy olyan védőlap leválasztását, amely az alkalmazáskor a szövethez van rögzítve, amelynek a lehető legszárazabbnak kell lennie (53, 70). Az alkalmazás után 8–12 órán belül géllé is változik, és 28–32 napon belül felszívódik (53, 70).

Levelezés:
Alejandro Moreno Rojas orvos. Fac. Az orvostudományról. Sebészeti Osztály, Antioquia Egyetem, Medellín, Kolumbia.
E-mail: [e-mail védett]