Chilei sebész. 60. évfolyam - 1. szám, 2008. február; P. 46-50
VIZSGÁLATI CIKKEK
A készítményhez kapcsolódó szövettani elváltozások mechanika a választható vastagbél-műtétben *
A bél mechanikus tisztításával összefüggő bélfal-változtatások a választható vastagbélműtétek előtt
Dr. ALEJANDRO BARRERA E. 1, PAULINA PEÑALOZA M. 2, GUILLERMO BANNURA C. 1, CLAUDIO ZÚÑIGA T. 3, JAIME CONTRERAS P. 1, SR. MIGUEL ANGEL CUMSILLE G. 1, DR. HÉCTOR CID B. 1
1 Szolgálat és Sebészeti Osztály, 2 Patológiai Anatómiai Szolgálat, 3 Közegészségügyi Iskola, Clínico San Borja Arriarán Kórház, Campus Centro, Orvosi Kar, Chilei Egyetem, Santiago, Chile.
ABSZTRAKT
KULCSSZAVAK: Vastagbél mechanikai előkészítése, szövettani elváltozások.
ÖSSZEFOGLALÁS
KULCSSZAVAK: Mechanikus béltisztítás, szövettani elváltozások a vastagbél falában.
BEVEZETÉS
Antegrade mechanikus előkészítés (PMA) általános gyakorlat, amelyet sok sebész használ az emésztőrendszer disztális szegmensének különböző beavatkozásai során. Az egyesült államokbeli colorectalis sebészek körében végzett felmérés azt mutatta, hogy közel 100% -uk használta az antegrade mechanikus készítményt, 87% -uk pedig szisztémás antibiotikumok használatával 3 .
A traumát okozó vastagbél-műtét bizonyította az anasztomózissal és varratokkal végzett reszekciók biztonságosságát, elsősorban olyan betegeknél, akiknek vastagbélében nem kapott PMA-t antibiotikus profilaxis 4,5 alkalmazásával. Ezenkívül a legújabb tanulmányok kimutatták a választható vastagbél-műtét biztonságosságát PMA hiányában.
A sótartalmú hashajtókkal végzett béltisztításnak kimutatták, hogy jelentős fiziológiai mellékhatása van, különösen a nátrium-foszfátok alkalmazásával, ideértve a csökkent testmozgást, a fogyást, a megnövekedett plazma ozmolaritást, a karbamid és a foszfátok magasabb plazmakoncentrációját, valamint a kalcium és kálium csökkenését 6 .
Továbbá egyes szerzők a PMA alkalmazását az anasztomotikus dehiscencia és a hasi szeptikus szövődmények nagyobb gyakoriságával kapcsolják össze 78. Ezen állítások alátámasztására azonban kevés bizonyítékot publikáltak a vastagbélfal morfológiai változásairól 9. Ennek a tanulmánynak a célja a vastagbél PMA-val kapcsolatos szövettani elváltozások esetleges megjelenésének értékelése egy prospektív és véletlenszerű sorozatban.
ANYAG ÉS MÓDSZER
Tíz hónap alatt, 2005 májusa és 2006 februárja között, 34 beteget vontak be ebbe a vizsgálatba. A befogadási kritériumot elektív reszektív vastagbél- vagy végbélműtéten esett át. A kizárási szempontok szerint a PMA-t alkalmazták
a műtét előtti héten, miután preoperatív sugárterápiát és akut vagy szubakut obstrukciót kaptak a vastagbélrák bemutatásaként. A betegeket két csoportba randomizálták a weboldalon található számítógépes program segítségével. www.randomization.com. Tizennyolc beteget osztottak be a PMA nélküli csoportba, 16-ot pedig a csoportba, amely azt megkapta.
Azokat, akik PMA-t kaptak, egyszerre, a műtét előtti napon 90 ml foszfát-nátrium-oldattal kezelték. Ezenkívül 5% glükózoldatot tartalmazó parenterális hidratációt kaptak, amelyhez 4 gramm NaCl-ot és 3 gramm KCI-t adtak. Valamennyi beteg folyékony étrendet kapott a műtét előtti napon, és az érzéstelenítés indukálása során antibiotikum-profilaxist kapott intravénás cefazolinnal és metronidazollal. A kóros anatómiai mintákat 20% formalinnal rögzítettük, paraffinba vágtuk és beágyazottuk, szövettani elemzésük céljából hema-toxilinnal és eozinnal festettük.
A PMA-nak tulajdonítható változások értékeléséhez normál vastagbél-nyálkahártya mintát vettünk, a műtétet motiváló elváltozástól legtávolabbi szakasz határán. A mintákat egy patológus elemezte, aki nem volt tisztában a PMA használatával minden vizsgált betegben.
A PMA hatását a vastagbél falán a következő paraméterek figyelembevételével határoztuk meg:
1. A felszíni nyálkahártya elvesztése
2. A hámsejtek elvesztése
3. A lamina propria ödémája
4. A submucosa torlódása
5. Limfoplazmatikus infiltráció
6. Csökkent serlegsejtek
7. Infiltráció nukleáris polimorf módszerrel
A Vanner 10 és a Coskum 11 által leírt félkvantitatív módszert alkalmazták ezen elváltozások jelenlétének értékelésére, ezek enyhe vagy intenzív besorolásúak.
Az adatokat egy Microsoft® Office Excel 2003 táblázatba rögzítettük, és a statisztikai elemzést a khi-négyzet próbával végeztük a Stata 8.0 szoftvercsomag segítségével. P értéke
EREDMÉNYEK
A jelzett periódus alatt 34 beteget műtöttek, akik megfeleltek a vizsgálat felvételi kritériumainak. Két beteget kizártunk, mivel nem reszektálták őket, és ezért nem volt vastagbél szövettana, mindkettőnél a vastagbél-készítményt kapó csoportban, így 32 beteget vizsgáltak. 17 esetben a műtéthez vezető sérülés a jobb vastagbélben volt. Az egyes csoportok jellemzőit az 1. táblázat mutatja be.
A szövettani elemzés 24 betegnél mutatott felszíni nyálkahártya-veszteséget, 21 esetben a felületes sejtvesztés intenzív. 20 esetben a lamina propria jelentős ödémáját regisztrálták, 18-ban pedig markáns lymphoplasmacytic infiltrátumot regisztráltak. Nagyobb submucosalis torlódást 21 esetben regisztráltak. Ebben a sorozatban nem találtak olyan esetet, ahol a serlegsejtek elvesztését, amely nukleáris polimorfok által beszűrődött, vagy a fekély előtti elváltozások feltűnő megjelenését találták. Ezen eredmények elemzését és összehasonlítását a PMA felhasználása szerint a 2. táblázat mutatja.
Az elemzett változások egyikét sem találták gyakrabban abban a csoportban, amely PMA-t kapott, ami statisztikai elemzéssel igazolható, nem talált p-értéket
VITA
Egyre több az a tudat, hogy az antegrade mechanikus vastagbélkészítmény rutinszerű alkalmazásának hasznosságát nem igazolják a bizonyítékok.
Ennek ellenére az Amerikai Egyesült Államokban végzett colorectalis sebészek felmérése kimutatta, hogy 97% -uk rutinszerű eljárásként használta 3. Amikor ugyanazokkal a sebészekkel konzultáltak, ha antibiotikum-profilaxist alkalmaztak a vastagbél-műtétben, a válasz az esetek csupán 87% -ában volt igen, annak ellenére, hogy a kezelésére rendelkezésre álló összes bizonyíték 10,11 .
Kimutatták a PMA alkalmazásának fiziológiai hatásait a vastagbél endoszkópos vizsgálatán átesett betegeknél. A legfontosabb megállapítások a testmozgás csökkenése és a fogyás, mindkettő a bőséges hasmenés következtében kialakuló dehidrációnak tudható be. A plazma karbamid koncentrációjának növekedését és az ozmolaritás növekedését is megfigyelték, bár a testnedvek eloszlásában nem mutattak ki szignifikáns változást 6,12,13. Mindezek a jelenségek a kolonoszkópia utáni negyedik napon egyre gyakoribbá válnak, tehát ha a kolorektális műtétre hasonlítunk, akkor a közvetlen posztoperatív időszakban nagyobb intenzitással jelennek meg.
A hám és a lamina propria gyulladásos változásait és károsodását állatmodellekben és emberekben dokumentálták 9,14,15. Ezek a vastagbél falának szerkezeti változásait tükrözik, amelyekre ödéma, vaszkuláris torlódás és gyulladásos beszűrődés jellemző. Ezek a jelenségek felelősek lehetnek a nyálkahártya gátjának áteresztőképességéért, és elősegíthetik a baktériumok transzlokációját. Ez megmagyarázhatja néhány olyan prospektív sorozat eredményeit, amelyek nagyobb fertőző morbiditást mutatnak azoknál a betegeknél, akik PMA-t kaptak az elektromos vastagbél-műtét előtt 7,9,17, beleértve az anasztomotikus dehiszcencia magasabb gyakoriságát, ami a folyamat gyógyulásának változásának tulajdonítható 18 .
Ezt azonban prospektív sorozatokban nem sikerült bizonyítani, mivel nem vizsgálták, hogy a fertőző szövődményt mutató betegeknél nagyobb volt-e a gyulladásos aktivitás a reszektált vastagbél falában. Ezenkívül figyelembe kell venni, hogy azok a betegek, akiknél nagyobb a dehiscence kockázata, alacsony rektális daganatokkal rendelkeznek, amelyeknél bármilyen egyéb szeptikus szövődmény megjelenésekor más tényezőket is figyelembe kell venni, például a preoperatív sugárterápia alkalmazása, a a mesorectum és az anastomosis és az anális perem közötti távolság.
Ebben a sorozatban nem találtunk nagyobb mértékű súlyos szövettani változást azoknál a betegeknél, akik antegrade mechanikus előkészítést kaptak, ezt a tényt nem gyakran figyelik meg olyan szériákban, amelyekben szóda-foszfátokat használtak, de a polietilén alkalmazásával kapcsolatban beszámoltak róla glikol 14, ezért egyes szerzők ezt választják gyanús gyulladásos bélbetegségben szenvedő betegek endoszkópos vizsgálataiban. A gyulladásos elváltozások hiányára nincs egyértelmű válaszunk. Valószínűleg azért, mert a sérülések eredete a dehidratációból és a splanchnikus áramlás kimeneteléből adódó ischaemiás jelenségekben lehet azoknál a betegeknél, akik nyilvánvalóan fogynak az erős hashajtók alkalmazása után, parenterális oldatok alkalmazása során, elméletileg ez legalább részben megakadályozza ezen elváltozások megjelenését.
Ezen túlmenően meg kell fontolni a foszfát-szódának a felhasználásának módját, mivel a szerzők többsége két, egyenként 45 ml-es adagot használ, 15 amellyel a beteg, aki már szenvedett egy erőteljes hashajtó hatását, ennek következtében a testvízben, egy néhány órán át kap egy második dózist különböző fiziológiai körülmények között, amely hajlamosabbá teszi a nyálkahártya károsodására. Ezért inkább a foszfát-szódát használjuk egyszeri, 90 ml-es adagban egyszerre, katartikus hatással, hasonlóan két adag alkalmazásához.
Mindezen megfontolások ellenére még mindig nem tudjuk megvilágítani azt az alapvető problémát, amely mindezeket a tanulmányokat motiválja a PMA kolorektális műtétekben való hasznosságáról. Ezeknek a szövettani elváltozásoknak, valamint a vastagbél nyálkahártyájának és submucosájának gyulladásának hiánya nem garantálja a reszektív vastagbélműtét jó eredményét vagy az anastomosis kártalanítását. Ahogyan egyes 4'519'20. Számú szerzők mechanikus előkészítés hiányában bebizonyították a vastagbél anasztomózisának biztonságosságát, a vastagbélfal gyulladásában szenvedő betegeknél sem mindennél alakul ki dehiszcencia vagy egyéb fertőző szövődmény. Talán az egyetlen dolog, amit ebben a pillanatban elmondhatunk, az, hogy a választható vastagbél-műtét PMA-jának nincs ugyanolyan jelentősége, mint amit 10 vagy 15 évvel ezelőtt tulajdonítottunk.
KÖVETKEZTETÉS
Ebben a prospektív és randomizált sorozatban nem találtak a vastagbél nyálkahártyájának és a submucosának szövettani elváltozásait, amelyek a PMA elektív vastagbél-műtétben történő alkalmazásának tulajdoníthatók.
HIVATKOZÁSOK
1.- Beck DE, Fazio VW. Jelenlegi preoperatív tisztítási módszerek. Egy felmérés eredményei. Dis Colon Rectum 1990; 33: 12-15. [Linkek]
2. Nichols RL, Condon RE. A vastagbél műtét előtti előkészítése Surg Gynecol Obstet 1971; 132: 323-337. [Linkek]
3. Nichols RL, Smith JW, Garcia RY, Waterman RS, Holmes JWC. A preoperatív bélkészítés jelenlegi gyakorlatai az észak-amerikai kolorektális sebészek körében. Clin Infect Dis 1997; 24, 609-619. [Linkek]
4. Curran TJ, Borzotta AP. A vastagbél sérülésének elsődleges javításának komplikációi. 2964 eset irodalmi áttekintése. Am J Surg 1999; 177: 42-47. [Linkek]
5. Conrad JK, Ferry KM, Foreman ML. Változó irányítási trendek a behatoló vastagbél traumájában. Dis Colon Rectum 2000; 43: 466-471. [Linkek]
6. Holte K, Nielsen K, Madsen J, Kehlet H. A bélkészítés fiziológiai hatásai. Dis Colon Rectum 2004; 47: 1397-1402. [Linkek]
7. Zmora O, Mahajna A, Bar-Zakai B, Rosin D, Shabtai M, Kraus M et al. Vastagbél- és végbélműtét mechanikus bélkészítés nélkül. Randomizált prospektív vizsgálat. Ann Surg 2003; 237: 363-367. [Linkek]
8. Bucher P, Gervaz P, Soravia C, Mermillod B, Erne M, Morel P. Randomizált klinikai vizsgálat a mechanikus bélkészítéssel szemben, az elektív baloldali vastagbél-műtét előtt. Br J Surg 2005; 92: 409-414. [Linkek]
9. Bucher P, Gervaz P, Egger JF, Soravia C, Morel P. A mechanikus bélkészítéssel járó morfológiai változások az elektív colorectalis műtét előtt: randomizált vizsgálat. Dis Colon Rectum 2005; 49: 109-112. [Linkek]
10. F dal, Glenny AM. Antimikrobiális profilaxis a colorectalis műtétekben: randomizált, kontrollált vizsgálatok szisztematikus áttekintése. Br J Surg 1998; 85: 1232-1241. [Linkek]
11. Gómez-Alonso A, Lozano F, Pérez A, Almazán A, Andel-lah A, Cuadrado F. Szisztematikus profilaxis gentamicin-metronidazollal vakbélműtét és kolorektális műtét során: prospektív kontrollált klinikai vizsgálat. Int Surg 1984; 69: 17-20. [Linkek]
12. Barker P, Trotter T, Hanning A. A Picolax testtömeg-kardiovaszkuláris változókra és a hemoglobin-koncentrációra gyakorolt hatásainak vizsgálata. Ann R Coll Surg Engl 1992; 74: 318-319. [Linkek]
13. Lieberman DA, Buckley SE, Warner BA, Culpepper RM. Az orális nátrium-foszfát biokémiai hatásai. Dig Dis Sci 1996; 41, 749-753. [Linkek]
14. Fa-Si-Oen PR, Penninckx F. A mechanikus bélkészítés hatása az emberi vastagbélszövetre a választható nyílt vastagbél műtétben. Dis Colon Rectum 2004; 47: 948-949. [Linkek]
15. Rejehrt S, Bures J, Siroky M, Kapacova M, Slezak L, Langr F. Az orálisan beadott nátrium-foszfáttal társult vastagbél nyálkahártya-rendellenességek prospektív megfigyelési vizsgálata a vastagbél tisztítására a kolonoszkópia előtt. Gastroint Ezando 2004; 59: 651-654. [Linkek]
16. Berg R. Bakteriális transzlokáció a gyomor-bél traktusban. Adv Exp Med Biol 1999; 473: 11-30. [Linkek]
17. Wille-Jorgensen P, Guenaga K, Castro A, Matos D. A preoperatív mechanikus béltisztítás klinikai értéke a választható vastagbél-műtétben: szisztematikus áttekintés. Dis Colon Rectum 2003; 46: 1013-1020. [Linkek]
18. Ballantyne G. A bélvarrás kísérleti alapja. A műtéti technika, a gyulladás és a fertőzés hatása az enterális sebgyógyulásra. Dis Colon Rectum 1984; 27:71. [Linkek]
19. Bucher P, Mermillod B, Gervaz P, Morel P. Mechanikus bélkészítés választható vastagbél-műtéthez. Egy metaanalízis Arch Surg 2004; 139: 1359-1364. [Linkek]
20. Guenaga KF, Matos D, Castro AA, Atallah AN, Wille-Jorgensen P. Mechanikus bélkészítés választható vastagbél-műtéthez (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 2006. évi 1. szám. Oxford: Szoftverfrissítés. [Linkek]
2007. március 20-án kapta meg és fogadta el közzétételre 2007. augusztus 13-án.
Levelezés: Dr. Alejandro Barrera E.
Apoquindo 8160 Szeptember 31. Las Condes. email: [email protected]
A magazin teljes tartalma, kivéve, ha azonosítják, a Creative Commons Licenc alatt van
Román Díaz # 205, Of. 401
Tel .: (56-2) 22362831
Fax: (56-2) 22351741