Chilei sebész. 64. kötet - N "4., 2012. augusztus; 387-390
KLINIKAI ESETEK
A végbél villous adenoma transzanális reszekciója egyportos trocaron keresztül *
Rektális villous adenoma kivágása transzanális egyportos trocar segítségével
Dr. Dr. FRANCISCO LÓPEZ K. 1, M a ISABEL QUIJADA G. 1, CRISTÓBAL SUAZO L. 1, UDO KRONBERG 1, ALEJANDRO ZÁRATE L 1
Las Condes Klinikai Coloproctology Unit. Santiago, Chile.
A minimálisan invazív műtéthez manapság megvalósítható az egy portos hozzáférés. Beszámolunk egy 55 éves nővérről, aki hematokéziában szenved. A kolonoszkópia során 2 cm átmérőjű villous adenomát találtak, 5 cm-rel a végbélszél felett. Ezt a sérülést kivágtuk a végbélnyíláson keresztül, egyportos trocar segítségével. Az eljárás 45 percig tartott, a posztoperatív evolúció eseménytelen volt, és a beteget a beavatkozás után 24 órával elbocsátották.
Kulcsszavak: Transanalis műtét, villous adenoma, minimálisan invazív műtét.
A laparoszkópos kolorektális műtét megjelenése után, a 90-es évek eleje óta különféle típusú, minimálisan invazív hozzáférést fejlesztettek ki, és ma az egyetlen porton keresztüli hozzáférés megvalósítható alternatíva. Egy 55 éves beteg klinikai esetét mutatják be, akinél a végbél elváltozását tünetek miatt diagnosztizálják, amelyet endoszkópos és endoszonográfiai vizsgálat után egyetlen porton keresztül anális úton reszekálnak. A műtét 45 percig tartott, és nem mutatott intraoperatív káros eseményeket. Műtéti fejlődése kielégítő volt, amikor a műtétet követő napon kórházból mentették ki.
Kulcsszavak: Rektális daganatok, minimálisan invazív műtét, egyportos.
Bevezetés
A laparoszkópos kolorektális műtét megjelenésével az 1990-es évek eleje óta különböző típusú, minimálisan invazív hozzáférést fejlesztettek ki, napjainkban megvalósítható alternatíva az egyetlen porton keresztüli hozzáférés 943 .
A közelmúltban különféle eszközöket fejlesztettek ki, amelyek lehetővé teszik a laparoszkópos megközelítést egyetlen lyukon keresztül, és az ezen a hozzáférésen keresztül végrehajtott különféle eljárásokról számoltak be az irodalomban 6 • 14 • 15 .
E közlemény célja egy új transzanális megközelítés bemutatása egyetlen porton és laparoszkópos eszközökön keresztül.
Klinikai eset
Ez egy 55 éves, társbetegségek nélküli beteg, aki 3 héttel a műtét előtt konzultált, három hónapos kórelőzmény miatt alkalmi végbélvérzés jellemezte, súlycsökkenés vagy egyéb tünetek nélkül. A rektális vizsgálat során lágy elváltozást tapintottak meg az alsó végbél jobb oldalsó oldalán. A kolonoszkópia körülbelül 2 cm átmérőjű szőrös megjelenésű, ületlen polipot mutat, amelynek széles vége az alsó végbél jobb oldali falán helyezkedik el, ami szőrös adenomára utal (1. ábra). A merev rektoszkóp segítségével meghatározzuk, hogy alsó széle 5 cm-re van az anális margótól.
Az elvégzett endoszonográfia nem mutatott submucosalis érintettséget vagy perirectalis lymphadenopathiát (2. ábra). A kóros anatómia megerősíti a tubulus villous adenoma diagnózisát súlyos fokális diszpláziával. Transanalis műtéti reszekcióra pózol.
Az általános érzéstelenítés kiváltása után a beteget litotómia helyzetbe helyezik. A perineumot szokásosan povidon-jóddal állítjuk elő, és a végbelet mossuk. Az antibiotikus profilaxist Acantex-Metronidazol-szal jelzik, és Foley-katétert helyeznek.
Covidien® monotrocart vezetnek be, és a CO-t beszívják a maximálisan 8 Hgmm nyomású pneumorectumhoz. A laparoszkópos vizualizációt Olympus Endo-Eye® kamerával végezzük, a szőrös elváltozást teljes egészében és széleit tisztán megfigyelve (3. ábra). Az elváltozást fiziológiás sóoldat befecskendezésével a submucosalis térbe emeljük. Ezután az elváltozás teljes kerületét monopoláris horoggal boncolják, amelynek távolsága kb. 5 mm nehézségek nélkül (4. ábra). Az egyik helyen van egy makroszkopikus perem, közelebb a 10-hez, hogy a reszekció ismét kiszélesedjen. Ezután a submucosalis síkot ugyanúgy boncolják, teljes reszekciót eredményezve, negatív makroszkopikus margókkal (5. ábra). A vérzéscsillapítás kielégítően szabályozott.
A falat nem varrják, mivel a boncolást a submucosalis síkban hajtották végre. A műtéti idő 45 perc volt.
A páciens jó általános állapotban, hasi vagy perianalis fájdalom nélkül fejlődik a posztoperatív időszakban. Jó evolúciója miatt másnap elbocsátják, végbélvérzés és fájdalom nélkül. Szükség szerint fájdalomcsillapítást és könnyű diétát jeleztek szájon át bőséges rosttartalommal.
Az elváltozás kóros anatómiája egy ülő tubuláris adenomáról számol be, közepes intraepithelialis diszpláziával, műtéti margóval, amely fokálisan érintkezik az elváltozással, amelyet később megnagyobbítottak.
Ennek az esetnek az eredményei, kiegészítve a korábban beszámoltakkal, azt mutatják, hogy ez a fajta eljárás megvalósítható.
Meg kell jegyezni, hogy az alkalmazott monotrok rugalmas eszköz, könnyen felszerelhető és eltávolítható, négy lyukkal a trokárok bevezetésére és folyamatos CO2 elszívásra a kívánt nyomás fenntartása érdekében. Ez az eszköz homokóra alakú, átmérője 3 cm, amelynek bevezetéséhez nem szükséges az anális csatorna feltárása, ezáltal a műszer helyes elhelyezése érhető el anális záróizom sérülése nélkül.
Érdemes megemlíteni, hogy a klasszikus TLR-hez hasonlóan a páciens számára is előnyös az eljárás minimális invazivitása, amelyet rövid műtéti idő bizonyít, az intravénás fájdalomcsillapítás alacsony követelményei a posztoperatív időszakban, valamint a gyors felépülés a korai lemerüléssel. Ezekhez az előnyökhöz még hozzáadódnak az RLT monotrocar előnyei, mint például a kényelem a felső-középső végbélben dolgozó sebész számára, és a kiváló, nagy felbontású vizualizáció, 10 ami megkönnyíti a darab negatív negatív reszekcióját. a teljes műtéti darab blokkban történő kivonása, 10 ami elengedhetetlen annak anatomopatológiai vizsgálatához és növeli a reszekció onkológiai biztonságát.
Megfelelő protokollozás és a betegek kiválasztása révén ez a fajta megközelítés biztonságos és reprodukálható alternatívává válhat a közeljövőben a minimálisan invazív technikákban jártas műtéti csoportok számára.
Hivatkozások
1. Peng J, Chen W, Sheng, Xu Y, Cai G, Huang D, Cai S. A TL végbélrák onkológiai eredménye standard reszekció és helyi kivágás alatt. Colorectal Dis. 2011; 13: 14–9. [Linkek]
2. Cuthbertson AM, Kaye AH. A végbél, a végbél és az anális csatorna karcinómáinak helyi kivágása. Aust N Z J Surg. 1978; 48: 412-5. [Linkek]
3. Horn A, Halvorsen JF, Morild I. Transanalis extirpáció korai végbélrák esetén. Dis Colon Rectum 198; 32: 769-72. [Linkek]
4. Piccinini EE, Ugolini G, Rosati G, Conti A. Transanalis helyi reszekció jóindulatú és rosszindulatú végbél daganatokban. Int J Colorectal Dis. ezerkilencszázkilencvenöt; 10: 112-6. [Linkek]
5. Kim E, Hwang J, Garcia-Aguilar J. Helyi kimetszés a végbélrákban. Klinikai vastagbélrák 2008; 7: 376-85. [Linkek]
6. Dardamanis D, Theodorou D, Theodoropoulos G, Larentzakis A, Natoudi M, Doulami G és mtsai. Transanalis polipektómia egy metszésű laparoszkópos műszerekkel. Világ J Gastrointest Surg. 2011; 3: 56-8. [Linkek]
7. Bretagnol F, Merrie A, George B, Warren BF, Mortensen NJ. A végbél daganatok helyi kivágása transzanalis endoszopikus mikrosebészeti beavatkozással. Br J Surg. 2007; 94: 627-33. [Linkek]
8. Moore JS, Cataldo PA, Osler T, Hyman NH. A transzanalis endoszkópos mikrosebészet hatékonyabb, mint a hagyományos transzanalis kivágás a végbél tömegének reszekciójára. Dis Colon Rectum 2008; 51: 1026-30. [Linkek]
9. Waters JA, Guzmán MJ, Fajardo AD, Selzer DJ, Wiebke EA, Robb BW, George VV. Egyportos laparoszkópos jobboldali hemicolectomia: a hagyományos laparoszkópia biztonságos alternatívája. Dis Colon Rectum 2010; 53: 1467-72. [Linkek]
10. Gaujoux S, Bretagnol F, Ferron M, Panis Y. Egy bemetszésű laparoszkópos vastagbél műtét. Colorectal Dis. 2011; 13: 1066-71. [Linkek]
11. Lopez-Kostner F, Cápona R, Heine C, Wainstein C, Márquez N. Single-port laparoscopic right hemicolectomy for colon colon. Rev Chil Cir. 2009; 61: 566-70. [Linkek]
12. Gaujoux S, Bretagnol F, Ferron M, Panis Y. Egy bemetszésű laparoszkópos vastagbél műtét. Colorectal Dis. 2011; 13: 1066-71. [Linkek]
13. Waters JA, Guzmán MJ, Fajardo AD, Selzer DJ, Wie-bke EA, Robb BW és mtsai. Egyportos laparoszkópos jobboldali hemikolektómia: biztonságos alternatíva a hagyományos lap-roszkópiának. Dis Colon Rectum 2010; 53: 1467-72. [Linkek]
14. Asencio F, Uribe N, Balciscueta ZR, Rueda C, Ortiz I. Transanalis endoszkópos műtét hagyományos laparoszkópos anyaggal, megvalósítható-e? Cir Esp. 2011; 89: 101-5. [Linkek]
15. Cantero Cid R, García JC, González T, Lima F, Martínez J, Martín R, Torres J. Transzanális reszekció egyetlen kikötői trokárral. A NOTES új megközelítése Cir Esp. 2011; 89: 20-3. [Linkek]
* 2011. november 18-án kapott és 2012. március 12-én fogadta el közzétételre.
A szerzők nem jelentenek be összeférhetetlenséget.
Levelezés:
Dr. Francisco López-Kõstner.
Lo Fontecilla 441. Santiago, Chile, [email protected]
A magazin teljes tartalma, kivéve, ha azonosítják, a Creative Commons Licenc alatt van
Román Díaz # 205, Of. 401
Tel .: (56-2) 22362831
Fax: (56-2) 22351741