Bronconeumológiai levéltár tudományos folyóirat, amely kiemelt jelentőségű eredeti prospektív kutatási tanulmányokat tesz közzé, ahol a légzőszervi megbetegedések különböző epidemiológiai, patofiziológiai, klinikai, sebészeti és alapkutatási szempontjaival kapcsolatos eredményeket mutatnak be. Más típusú cikkek is megjelennek, például áttekintések, vezércikkek, néhány speciális cikk, amely érdekli a társadalmat és a folyóiratot, tudományos levelek, levelek a szerkesztőhöz és klinikai képek. Évente 12 rendszeres számot és néhány kiegészítést tesz közzé, amelyek kisebb-nagyobb mértékben tartalmazzák az ilyen típusú cikkeket. A beérkezett kéziratokat elsősorban a Szerkesztők értékelik, majd szakértők elküldik ellenőrzésre (szakértői felülvizsgálati folyamat vagy "szakértői értékelés"), és a csapat egyik Szerkesztője szerkeszti őket.

kezelésében

A magazin havonta jelenik meg spanyol és angol nyelven. Ezért a spanyol és angol nyelven írt kéziratok benyújtása felcserélhető. A fordítók irodája elvégzi a megfelelő fordítást.

A kéziratokat mindig elektronikus úton kell benyújtani a következő weboldalon keresztül: https://www.editorialmanager.com/ARBR/, a link a Bronconeumology Archives főoldalán keresztül is elérhető.

A folyóiratban közzétett cikkekhez, bármelyik nyelven, hozzáférés lehetséges a honlapján keresztül, illetve a weboldalon keresztül PubMed, Science Direct és más nemzetközi adatbázisok. Ezenkívül a Magazin jelen van a Twitteren és a Facebookon is.

Bronconeumológiai levéltár Ez a Spanyol Pulmonológiai és Mellkassebészeti Társaság (SEPAR), valamint más tudományos társaságok, mint például a Latin-amerikai Thorax Társaság (ALAT) és az Ibero-Amerikai Mellkassebészeti Szövetség (AICT) hivatalos kifejező testülete.

A szerzők is elküldhetik cikkeiket a címre Nyitott Légzőarchívum, A folyóirat kiegészítő nyílt hozzáférésű címe.

Indexelve:

Aktuális tartalom/Klinikai orvostudomány, JCR SCI-bővített, Index Medicus/Medline, Excerpta Medica/EMBASE, IBECS, IME, SCOPUS, IBECS

Kövess minket:

Az impakt faktor az előző két évben a kiadványban megjelent művek átlagosan egy évben kapott idézetek számát méri.

A CiteScore a közzétett cikkenként kapott idézetek átlagos számát méri. Olvass tovább

Az SJR egy tekintélyes mutató, amely azon az elképzelésen alapul, hogy az összes idézet nem egyenlő. Az SJR a Google oldalrangjához hasonló algoritmust használ; a publikáció hatásának mennyiségi és minőségi mértéke.

A SNIP lehetővé teszi a különböző tantárgyakból származó folyóiratok hatásának összehasonlítását, korrigálva az idézés valószínűségében a különböző tantárgyak folyóiratai között fennálló különbségeket.

  • Kulcsszavak
  • Kulcsszavak
  • Bevezetés
  • Triamcinolon-acetonid súlyos kortikoszteroid-rezisztens asztma kezelésében
  • Következtetés
  • Kulcsszavak
  • Kulcsszavak
  • Bevezetés
  • Triamcinolon-acetonid súlyos kortikoszteroid-rezisztens asztma kezelésében
  • Klinikai hatékonyság
  • Mellékhatások
  • A kockázatok és előnyök egyensúlya
  • Következtetés
  • Bibliográfia

A prednizon terápiás alternatívái súlyos asztmában, amely nem reagál a kortikoszteroidokra, kevés. Injektált triamcinolon-acetonidot (TA) alkalmaztak ebben az asztmában, bár alkalmazása ellentmondásos. Szinte az összes elvégzett vizsgálat, bár a legtöbbjük rossz minőségű, a TA jelentős hatásosságát mutatja a prednizonnal szemben. A TA alkalmazását megkérdőjelezték azzal az indokkal, hogy ez egyenértékű a glükokortikoid dózisának emelésével, ami nagyobb mellékhatások kockázatával jár, így a TA kockázatok és előnyök végső egyensúlya nem javítja a prednizonét. A közzétett adatok kétségbe vonják ezt az értelmezést, mivel ezek azt mutatják, hogy az AT kevesebb mellékhatást okoz, mint a prednizon, tehát a kockázatok és az előnyök egyensúlya magasabb, mint az utóbbié. Ezért a TA érvényes opciónak tekinthető súlyos asztmában szenvedő betegek kezelésében, amelyek nem reagálnak a prednizonra.

A prednizonnak kevés terápiás alternatívája áll rendelkezésre súlyos, kortikoszteroid-rezisztens asztmában. Injektálható triamcinolon-acetonidot (TA) alkalmaztak ilyen típusú asztmában, bár használata ellentmondásos. Szinte minden vizsgálat szerint a TA jelentős hatékonyságot mutat a prednizonnal összehasonlítva, bár a többség nem nyújt magas szintű bizonyítékot. A TA alkalmazását megkérdőjelezték, azzal az állítással, hogy a kortikoszteroid dózisának növelésével egyenértékű, ami a káros hatások nagyobb kockázatához vezet. Ez azt jelentené, hogy a TA nem jelentene javulást a prednizonnal szemben a kockázatok és az előnyök közötti kompromisszumok miatt. Ez az értelmezés azonban megkérdőjelezhető, mert az adatok azt mutatják, hogy a TA kevesebb káros hatást okoz, mint a prednizon, vagyis a kockázatok és az előnyök egyensúlya kedvez a TA-nak. Ezért a TA hasznos lehetőségnek tekinthető súlyos prednizonrezisztens asztmában szenvedő betegek kezelésében.

Az asztma válasza a glükokortikoid terápiára betegenként nagyon változó, kezdve azoktól, akik kis inhalációs glükokortikoid dózisokra reagálnak, egészen azokig, akik még a szisztémásan alkalmazott glükokortikoidok nagy dózisain sem reagálnak. Ezt az asztmát súlyos kortikoszteroid-rezisztens asztmának vagy refrakter asztmának nevezik. A glükokortikoid-rezisztencia intenzitása változó, kezdve azoktól a betegektől, akiknek csak az orális glükokortikoidok nagy dózisainál mutatkozik gyenge reakciója, azoktól, akik gyakorlatilag egyáltalán nem javulnak ugyanazon kezelés mellett. A glükokortikoidokra adott válasz hiánya összefüggésbe hozható ezen hormonok 2,3 receptorának működésében bekövetkező változásokkal .

A kortikoszteroid-rezisztens asztma az asztmás betegek kis százalékát érinti, de viszonylag gyakori kihívást jelent az orvosok számára a kórházi szolgálatokban, ahol ezeket a betegeket rutinszerűen irányítják. A gyenge életminőség és a szisztémás glükokortikoidok nagy dózisú kezelésével járó kockázatok, amelyek szintén kevés terápiás előnyt jelentenek, továbbra is kihívást jelentenek a kortikoszteroid-rezisztens asztma problémájával szembesülő szakemberek számára.

Köztudott, hogy a súlyos, kezelésre nem reagáló asztma számos esete valójában "hamis" súlyos asztma. A súlyos asztmában szenvedő betegek körében kivizsgálandó számos ok közül érdemes emlékezni és kizárni a kezelés gyenge betartását, a légutak egyéb obstruktív betegségeinek létezését, akár a felső légutakban lokalizálva, akár az alsó légutakban általánosítva, az asszociáció funkcionális nehézlégzés és különféle társbetegségek jelenléte, mivel ezek a kezelésre adott rossz reakciót motiválják 4 .

Számos terápiás lehetőséget kipróbáltak súlyos asztma esetén, ideértve a metotrexátot, az arany sókat és a ciklosporint. Ezek a kezelések gyenge eredményeket szolgáltattak, és súlyos szisztémás mellékhatásokat is okozhatnak 1. A közelmúltban az omalizumab, az immunglobulin E elleni monoklonális antitest bevezetése javította ezen betegek viszonylag nagy számának ellenőrzését, bár alkalmazása egyelőre súlyos kortikodependens asztmára korlátozódik, amelyben a betegség allergiás kiváltó tény, ami az ilyen típusú asztma alacsony százalékában fordul elő 5 .

Triamcinolon-acetonid súlyos kortikoszteroid-rezisztens asztma kezelésében

Viszonylag kiterjedt orvosi szakirodalom áll rendelkezésre a triamcinolon-acetoniddal (AT) való lassan felszabaduló készítmények súlyos kortikoszteroid-rezisztens 6–14. Általánosságban elmondható, hogy a vizsgálatok minősége alacsony, mivel 2 kettős-vak, placebo-kontrollos vizsgálat kivételével 12,14 a többi nyílt vizsgálat kis betegszámmal. Az egyik adat, amely a TA-n keresztül megjelent cikkekben kiemelkedik, a felhasználási mód hatalmas változékonysága, mind az adagok, mind az adagolás intervallumai és a követés ideje tekintetében. Vannak olyan vizsgálatok, amelyekben egyetlen egyszeri 40–60 mg AT 6,7,12 vagy 40 mg dózis eredményét háromszor megismételték 6; Vannak, akik 120 és 360 mg AT 13,14 egyszeri alkalmazásának hatásait tanulmányozzák, mások pedig adatokat nyújtanak azokról a betegekről, akiket 4 hónapos, 10 és 2 év közötti vagy annál hosszabb időtartamban kezeltek 11 változó adagú AT-vel, időnként, az egyes esetektől függően. a tünetek alakulása 5 .

A TA hatékonyságát a legtöbb esetben elemezték, figyelembe véve a klinikai tünetek javulását, a hörgőelzáródás csökkenését, amelyet a csúcsos kilégzési áramlás vagy az erőltetett spirometria soros meghatározásával mértek, valamint a súlyos exacerbációkra és a kórházi felvételekre gyakorolt ​​hatást, összehasonlítva a prednizonnal vagy prednizolonnal végzett korábbi eredményekhez. A súlyos és instabil perzisztikus asztmában szenvedő, nagy adag prednizonnal vagy prednizolonnal kezelt összes publikált tanulmány nagyon pozitív választ mutat a TA-ra mind a klinikai tünetek, mind az 5-13 hörgőelzáródás szempontjából. A klinikai hatékonyság tükröződik a kórházi felvételek számának csökkenésében és a betegek preferenciáiban is, akik a TA-val elért eredményekről kérdezősködve nem haboztak azokat jobbnak tekinteni, mint a prednizonnal.

2 vizsgálatban a gyulladás markereit használták: az egyik esetben kilégzett nitrogén-monoxidot 7, a másikban 11 az eozinofilszámot az indukált köpetben. Mindkettőben nagyon pozitív hatásokat figyeltek meg a gyulladásra. A köpet eozinofíliát markerként használó tanulmány kimutatta, hogy a TA képes jelentősen csökkenteni a köpet eozinofiljeinek számát olyan betegeknél, akiknél a prednizon nem volt képes erre. Ez nem azt jelenti, hogy az AT csak az úgynevezett eozinofil asztmában hatékony, mivel a másik tanulmány kimutatta, hogy a köpetben lévő neutrophiliában szenvedő betegek is reagálnak a kezelésre 7 .

Tekintettel a vizsgálatok heterogenitására az adagok és az adagolás ideje tekintetében, nem lehet elegendő információt összegyűjteni ahhoz, hogy biztosan megállapítsuk a dózis és a válasz közötti kapcsolatot. Az ezzel kapcsolatban rendelkezésre álló néhány adat alapján azonban úgy tűnik, hogy minél nagyobb az adag, annál jobb a klinikai válasz, annál nagyobb a hörgőelzáródás csökkenése, és annál nagyobb az exacerbációk és a kórházi felvételek számának csökkenése 6, 13,14 .

A hatások időtartamát tekintve egyes tanulmányok azt mutatják, hogy az AT intramuszkuláris injekciójának terápiás hatása átlagosan 4-5 hét, bár ez az időszak betegenként és ugyanazon betegnél változhat. hónapokig vagy évekig tartó kezelés esetén az injekciók gyakorisága a folyamat alakulásától függően változhat 5 .

Az AT kilégzett nitrogén-oxidra gyakorolt ​​hatásának elemzése azt mutatja, hogy a legtöbb esetben a kezelés hatása 4-5 hétig tart, és hogy a gyulladás súlyosbodása megelőzi a klinikai állapotromlást 7. Nagy AT adagokkal (120–360 mg) kezelt betegeknél a kezelés hatékonysága 5 hétnél tovább tartott. .

A glükokortikoidok alkalmazását ismert és számos szisztémás mellékhatásuk korlátozza, beleértve az oszteoporózist, a glaukómát, a bőr atrófiáját, a myopathiát, a menstruációs ciklus rendellenességeit és a mellékvesék működésének károsodását.

A TA alkalmazásával kapcsolatos kritikák azon a megfontoláson alapulnak, hogy prednizon helyett történő beadása nem más, mint egy gyógyszer egyszerű helyettesítése egy magasabb farmakológiai dózisban alkalmazott mással, amellyel a változás nagyobb terápiás terápiához vezet. hatékonyságát, de kompromisszummal jár, hogy súlyosabb szisztémás mellékhatásokat okoz 19 .

2 gyógyszer mellékhatásainak összehasonlításához ekvipotens farmakológiai dózisokban kell használni őket, ami nehéz olyan gyógyszereknél, amelyek olyan eltérő tulajdonságokkal rendelkeznek, mint a prednizon és az AT. Ehhez jön még az a tény, hogy a súlyos, instabil asztma kezelésében általában az a tény, hogy a gyógyszerek adagjai folyamatosan változnak, így egyes vizsgálatokban, például a mellékvese működésében, nagyon problematikus lehet az ideális pillanat megállapítása. a mirigy funkcionális helyzetének felmérése. A komplex farmakokinetikával rendelkező TA esetében szintén nehéz kiválasztani a megfelelő időt a mellékvesére gyakorolt ​​hatásainak tanulmányozásához, és összehasonlítani azokat a prednizonnal.

Megvalósíthatóbbnak tűnik a glükokortikoid kezelés egyéb, könnyen számszerűsíthető mellékhatásainak elemzése, például a testtömeg és a vérnyomás 10,11,13,14. A Cushing-szindrómára jellemző külső jelek (telihold arc, striák, hirsutizmus), az izomerő és az atrófia (myopathia), valamint a bőrelváltozások (a bőr elvékonyodása és a kapilláris törékenysége miatt keletkező véraláfutások) változásai is felhasználásra kerültek., 13,14 .

Noha vannak eltérések, a legtöbb olyan vizsgálat, amely a mellékhatások bizonyos típusú értékelését végezte, kedvező eredményeket mutatott a TA 10,11,13 esetében, kivéve a bőr és a menstruációs ciklus 11, 14 változásait. Tehát azt találták, hogy a mellékvesék működésének károsodása javul a TA 6,13-mal, és ezt súlycsökkenés, a vérnyomás normalizálása és a hiperkortikizmus külső jeleinek csökkenése kíséri (telihold arc) 10,11,13 . Egyes vizsgálatokban a hirsutizmust gyakrabban figyelték meg AT-vel kezelt betegeknél, mint prednizonnal 11,14 .

Úgy tűnik, hogy az AT-kezelés több bőr mellékhatást okoz, mint a prednizon. A bőr elvékonyodása és a véraláfutás spontán vagy kisebb trauma után, például egyszerűen tompa felület megdörzsölése az AT kezelés leggyakoribb szövődménye. Néha a kis bőrsebek hosszan tartó sérülésekké alakulnak, amelyek a hegeket aránytalanul hagyják a trauma és a kezdeti sérülés mértékével (publikálatlan személyes megfigyelés).

Miért mutat az AT bizonyos szisztémás mellékhatások (súly, magas vérnyomás, cushingoid fácies) esetén a prednizonhoz képest kedvező profilt, és az ellenkezőjét teszi a bőrben? Lehetséges, hogy a bőr érintettségének gyakorisága és fontossága összefügg azzal a ténnyel, hogy a TA fluorozott vegyület, mivel minden ilyen típusú glükokortikoid nagyon gyakran bőrelváltozásokat okoz, ha bármilyen úton (helyi, inhalációs, szisztémás) adják be . Mindenesetre egyelőre nem ismertek azok a mechanizmusok, amelyek felelősek azért, hogy az AT az érintett szövetektől és rendszerektől függően ellentétes intenzitású mellékhatásokat válthat ki.

A kockázatok és előnyök egyensúlya

Az a döntés, hogy egy gyógyszert egy másikra cserélnek, amely hatástalannak bizonyul egy bizonyos betegség kezelésében, attól függ, hogy az új betegség kockázatai és előnyei egyensúlyban vannak-e azzal, amelyet fel akarnak cserélni. A döntésnek a megfelelő körülmények között végzett összehasonlító vizsgálatokban összegyűjtött információkon kell alapulnia, ami azt jelenti: kettős-vak tervezés, elegendő számú beteg, valamint a hatékonyság és a mellékhatások értékeléséhez megfelelő tesztek alkalmazása. Ezek az állapotok nem fordulnak elő az AT prednizonnal történő összehasonlítására irányuló vizsgálatokban. Közülük csak kettőnek volt megfelelő kialakítása, bár korlátozásként kis betegeket és nagyon rövid kezelési időtartamot jelentettek.

Logikailag, e korlátozott tudományos háttér mellett nehéz elvégezni az AT alkalmazásának kockázatai és előnyei közötti egyensúly megalapozott értékelését a prednizonra gyengén reagáló súlyos asztma kezelésében. Mindenesetre az említett hiányosságok figyelembevételével a közzétett adatok úgy tűnik, hogy azoknál a betegeknél, akik súlyos és instabil asztmában szenvednek, annak ellenére, hogy rendszeresen részesülnek prednizonnal, az AT alkalmazása indokolt lehet, mivel az eddig összegyűjtött információk szerint, hatékonysága magasabb és mellékhatásai általában alacsonyabbak a prednizonnal összehasonlítva, ezért a kockázatok és előnyök végső egyensúlya kedvező a TA számára.

Érdekes tény az a megfigyelés, hogy az AT intraokuláris injekciója bebizonyosodott, hogy hatékony a prednizonrezisztens diabéteszes retinopathia kezelésében, ami, akárcsak az asztma esetében, élénk vitához vezetett a használatáról, azokról az okokról, amelyek ismertesse hatékonyságát, valamint a használatával járó kockázatok és előnyök egyensúlyát 22 .

A prednizon terápiás alternatívái súlyos és instabil asztmában, amely nem reagál a glükokortikoidokra, kevés. Injekcióval adott AT-t bizonyos esetekben alkalmazták ilyen típusú asztmában. Az orvosi szakirodalomban közölt adatok azt mutatják, hogy az AT sokkal hatékonyabb, és általában kevesebb mellékhatást okoz, mint a prednizon, ezért az AT által jelentett kockázatok és előnyök egyensúlya magasabbnak tűnik, mint a prednizonnal. Mindezen okokból a TA érvényes lehetőségnek tekinthető olyan súlyos és instabil asztmában szenvedő betegek kezelésében, akik nem reagálnak vagy rosszul reagálnak a prednizonra. Ugyanakkor hosszú távú, kettős-vak vizsgálatokra van szükség a TA és a prednizon között, hogy jobban támogassák a TA alkalmazását súlyos és instabil asztmában, amely nem reagál orális glükokortikoidokra.