Főbb pontok
Az alapellátásban (PC) az adenopathia leggyakoribb oka fertőző vagy reaktív eredetű.
A kimerítő anamnézis és a gondos fizikális vizsgálat, amelyet megfelelő kiegészítő vizsgálatok követnek, lehetővé teszik a diagnózis felállítását az esetek 90% -ában.
A lymphadenopathia fizikai jellemzői (mérete, konzisztenciája, a mély síkokhoz való ragaszkodás) és elhelyezkedése nagy segítséget nyújtanak a diagnózis elérésében.
2 hétnél rövidebb vagy 1 évnél hosszabb evolúcióval járó adenopathia, annak méretváltozása nélkül, nagyon kicsi a valószínűsége, hogy rosszindulatú.
Az életkor a legfontosabb prognosztikai tényező a jóindulatúság vagy a rosszindulatú daganat valószínűsége szempontjából.
Ha nincs etiológiai diagnózis és a beteg állapota jó, körültekintő 3-4 hét megfigyelési időszakot fenntartani.
A supraclavicularis adenopathiát mindig utalni kelltanulmányok előtt, az ellátás következő szintjére.
Antibiotikumokkal vagy kortikoszteroidokkal történő kezelés nem megfelelő, ha nincs etiológiai diagnózis.
Meghatározás
A nyirokcsomók az immunrendszer szervei, amelyek a legnagyobb mértékben képesek reagálni a különféle ingerekre (fertőzések, daganatok, tárolási betegségek stb.). Szétszórtan a testben területi csoportokat alkotnak. Ezen helyek egy része fizikai vizsgálat során könnyen hozzáférhető, például a nyaki, supraclavicularis, axilláris és inguinalis csomópontok; míg más csoportok elérhetetlenek lehetnek (mediastinalis, mesentericus, retroperitoneális).
Mérete egészséges egyéneknél 0,5 és 1 cm közötti átmérőjű, bár egyes helyeken, például a lágyéki régióban, elérheti a 2 cm-t is. A supraclavicularis régióban egy tapintható csomópont mindig kóros 1 .
Az adenopathiát a nyirokcsomók jelenléte határozza meg, amelyek száma, mérete vagy állaga rendellenes. A limfadenopátiák lokalizálódhatnak, ha a nyirokcsomó területét érintik, vagy általánosíthatók, ha két vagy több nem összefüggő nyirokcsomó területet érintenek.
A nyirokcsomók növekedését többféle ok is előidézheti: fiziológiai immunválasz egy antigénre, infiltráció gyulladásos sejtek által, neoplasztikus sejtek inváziója vagy infiltráció metabolitokkal terhelt makrofágok által betétbetegségekben.
Fontosság az alapellátásban
A PC-n végzett konzultációk során az adenopathiák jelenléte miatt az esetek többsége jóindulatú betegségek miatt következett be.
Nagyon kevés tanulmány készült a lymphadenopathia előfordulásáról és etiológiájáról ebben az első szintű ellátásban. A kapott és a legtöbb tanulmányban megjelenő adatok egy holland tanulmányon alapulnak 2, amelyet 2556 betegnél végeztek, és amely szerint a megmagyarázhatatlan adenopathia előfordulási gyakorisága az általános populációban 0,6% volt. Kimerítő vizsgálat után az esetek 90% -ában a PC-ben etiológiai diagnózist sikerült elérni, a többit az ellátás következő szintjére irányították. A betegek teljes számából 3,3% -nak volt szüksége biopsziára, 1,1% -ának pedig rákos oka volt az adenopathia oka. A neoplazia százalékos aránya hasonló volt két másik amerikai vizsgálatban 3,4 .
A háziorvos számára az a kihívás, hogy azonosítsa azokat a betegeket, akiket rosszindulatú daganat gyanúja miatt a második szintű ellátásra kell irányítani.
Etiológia
Ban,-ben Asztal 1 megállapítják a lymphadenopathia fő okait. 60% -a fertőző vagy reaktív okok miatt következik be, különösen a fiatalok körében. 40-50 évtől növekszik a rosszindulatú betegségek előfordulása.
Számok
- Feltételezendő, hogy az etiológia fertőző, ha van olyan kísérő tünet, amely vírusos vagy bakteriális fertőzésre gondol: kiütés/enanthema, coryza, odynophagia, fülfájás, átjáró egy fertőzéshez (pustula, seb stb.), fájdalmas, lágy, mozgékony lymphadenopathiával együtt.
- Ha a beteg fiatal, lázzal, éjszakai izzadással, fogyással és csoportosított, szilárd, mozgékony és nem fájdalmas nyirokcsomókkal jár, mérlegelni kell annak lehetőségét, hogy az ok Hodgkin-limfóma lehet.
- Áttétet kell fontolóra venni, ha az adenopathia lokalizált, kemény, nem fájdalmas és a mély síkokhoz tapad.
- Autoimmun betegség lehet, amikor a lymphadenopathia mellett bőrkiütés, arthralgia és izomgyengeség jelentkezik.
Diagnosztikai kezelés
A lymphadenopathiás betegek túlnyomó többségét PA-ban diagnosztizálják, gondos anamnézissel és teljes fizikai kivizsgálással. (1.ábra).
Először is differenciáldiagnózist kell végezni a limfadenopathia és más szubkután tömegek és daganatok között, például lipomák, epidermoid ciszták, elágazó ciszták, thyroglossalis csatorna, parotitis vagy submaxilláris mirigy gyulladása, pajzsmirigy csomók, inguinalis herniák stb.
Miután megállapították, hogy adenopathiáról van szó, meg kell keresni az okot és a lehetséges súlyosságot, figyelembe véve a beteg életkorát, a gyanús nyirokcsomók fizikai jellemzőit, méretét, elhelyezkedését és kiterjedését; és próbálja ezeket az adatokat illeszteni az anamnézissel korábban kapott klinikai kontextusba.
Az életkor a legfontosabb prognosztikai tényező a jóindulatúság vagy a rosszindulatú daganat valószínűsége szempontjából.
Gyakran végleges diagnózis áll rendelkezésünkre egy okról, amely általában kezelhető. Más esetekben kiegészítő vizsgálatok elvégzésére lesz szükség a feltételezett diagnózis megerősítéséhez. Ha a kiegészítő tesztek elvégzése után a diagnózis nem érhető el, és a beteg jó klinikai helyzetet mutat, körültekintő 3 vagy 4 hétig nyomon követni az adenopathiát. Ha a rosszindulatú daganat gyanúja magas, vagy ha a lymphadenopathia továbbra is fennáll, akkor az ellátás következő szintjére kell irányítani őket.
Anamnézis
Az adenopathia eredetének felkutatása során fontos a következő információk összegyűjtése:
Fizikai feltárás
Az általános fizikális vizsgálat mellett az összes nyirokcsomó területének teljes átvizsgálása szükséges az adenopathia lokalizált vagy generalizált osztályozásához. Ha ez lokalizált adenopathia, akkor a nyirokcsomók e csoportja által elvezetett anatómiai terület alapos vizsgálatára kerül sor, a végtagokon fellépő sebeket, rovarcsípéseket, mycosisokat, gyulladásokat, bőrelváltozásokat stb.
A figyelembe veendő lymphadenopathiák jellemzői: méret, konzisztencia, tapadás a mély síkokhoz és a fájdalom jelenléte vagy hiánya:
• Méret
A lymphadenopathia fizikai jellemzői közül a méret adja a legtöbb információt a diagnózis irányításához a jóindulatú vagy rosszindulatú betegség felé.
Az 1 cm-nél kisebb átmérőjű nyirokcsomók normálisnak tekinthetők (epitrochleáris csomópontokban 0,5 cm, lágyékcsomókban 1,5 cm) 7 .
A supraclavicularis csomópont jelenlétét, annak méretétől függetlenül, még gyermekeknél is, mindig kórosnak kell tekinteni, és tanulmányra kell irányítani, mivel a rosszindulatú daganatok aránya ezen a helyen nagyon magas.
Ha a méret nagyobb, mint 4 cm, a beteget azonnal be kell irányítani biopsziára 8 .
• Következetesség
A puha konzisztenciájú nyirokcsomók általában fertõzõek, a szilárd állagúak a limfómákra, a kemény csomók pedig a nyirokcsomó áttétekre.
• Mobilitás
A nyirokcsomók, amelyekbe a limfómák beszivárognak, vagy a fertőző eredetű nyirokcsomók, általában mozgékonyak, míg a metasztatikus csomópontok általában rögzülnek, amikor a mély síkhoz kapcsolódnak.
• Fájdalom
A fájdalmas adenopathia általában egy mögöttes fertőző folyamatot jelez, amely a kapszula gyors megduzzadását okozza. Ritkábban a metasztatikus csomópont nekrózisának köszönhető. Az áttétes eredetű limfadenopátiák általában nem fájdalmasak. A fájdalom azonban nem jó megkülönböztető kritérium a jóindulatú és rosszindulatú daganatok között 9 .
• Hely
Az érintett nyirokcsomó területének alapos vizsgálata fontos nyomokat adhat a diagnózis elérésében. Ezért elengedhetetlen az egyes nyirokcsomók által elvezetett anatómiai területek ismerete:
- Nyakszirt, preauricularis és retroauricularis: elvezetik a fejbőr és a nyak területét. Ritkán rosszindulatúak.
- Nyaki: ezen a helyen az adenopathiák a leggyakoribbak. Főleg száj- és nyaki fertőzések által termelt. Ritkábban az arc, a nyak, a tüdő és az emlő szerkezetének daganatos folyamatai miatt. A limfómák ezen a helyen is gyakran megjelennek.
- Supraclavicularis: mindig kórosak. A bal supraclavicularis csomópontba (Virchow-csomópont) az emésztőrendszeri, here-, petefészek- vagy vese eredetű primer karcinómából származó metasztatikus rák szűrődik be. A jobb supraclavicularis csomópontok a mediastinum, a tüdő, a nyelőcső vagy a vese karcinómáinak metasztázisaihoz kapcsolódnak. A Valsalva manőver végrehajtása a páciensnél a supraclavicularis terület tapintása során növeli a csomó tapintásának lehetőségét 9 .
- Hónalj: a felső végtag fertőzései, az emlőrák, valamint a Hodgkin- és a nem Hodgkin-limfóma (általában nem az első érintett terület, de ez lehet az első, amely megtalálható) 7 .
- Lágyéki: általában nemi úton terjedő betegség vagy alsó végtagi fertőzés miatt. Ezeket limfómák (ritkán az első megnyilvánulás) 7, valamint a végbél és a genitális daganatok metasztázisai is behatolhatják.
Splenomegalia: a splenomegalia számos olyan folyamatban jelenik meg, amely lymphadenopathiával jár. Jelenléte a diagnózist olyan szisztémás betegség felé irányítja, mint fertőző mononukleózis, limfóma, leukémia, szarkoidózis, toxoplazmózis és ritkábban előforduló hematológiai rendellenességek.
Érdeklődjön láz vagy fertőzés jelei, bőrelváltozások vagy vérző diatézis esetén. Tekintettel a patológia gyakoriságára, fontos különösen feltárni az otorinolaryngológiai területet.
Kiegészítő tesztek
Az anamnézissel és a fizikális vizsgálattal a legtöbb esetben a végleges diagnózist érik el. Ha az etiológia nem egyértelmű, kiegészítő vizsgálatokat alkalmaznak az anamnézis és a vizsgálat során nyert adatok által javasolt ok megerősítésére vagy kizárására.
• Kezdemények
- Teljes vérkép, leukocita formulával és eritrocita ülepedési sebességgel. Hasznos adatokkal szolgálhat a pyogén fertőzés, az akut vagy krónikus leukémiák és más hematológiai atipia diagnosztizálásához.
- A citomegalovírus, az Epstein-Barr vírus, a toxoplazma, a hepatitis, a herpeszvírus HIV szerológiája.
- Általános adenopathia esetén végezzen immunológiai vizsgálatot proteinogrammal, reumatoid faktorral, antinukleáris és anti-DNS antitestekkel (autoimmun betegség gyanúja, például lupus erythematosus vagy rheumatoid arthritis).
- Mantoux teszt.
- A mellkas röntgenfelvétele kimutathatja a lymphadenopathia által okozott mediastinalis kiszélesedést, vagy a tuberkulózissal, szarkoidózissal vagy kötőszöveti betegségekkel kompatibilis pulmonalis infiltrátumok jelenlétét.
• Majd később
A megmagyarázhatatlan lymphadenopathia vizsgálatának egyéb vizsgálatai az egészség következő szintjére utalást igényelnek, beleértve az ultrahangot, a limfográfiát, a komputertomográfiát és a mágneses rezonancia képalkotást.
A végleges diagnózist sok esetben szövettani vizsgálattal kell elvégezni. A minta megszerzéséhez használjuk:
- Finom tűszívási szúrás.
- A limfadenopathia exczionális biopsziája. A beteg számára kényelmetlenebb, de ez a diagnózis leghatékonyabb technikája.
Kezelés
Az adenopathiákra nincs specifikus kezelés. A kezelést az ok megismerése után kell elvégezni. Noha ez viszonylag elterjedt gyakorlat, antibiotikumokat nem szabad adni (hacsak nincs bakteriális fertőzés). A kortikoszteroidokat szintén nem szabad tüneti kezelésként alkalmazni, mivel limfocita hatásuk miatt megnehezíthetik a hematológiai betegségek diagnosztizálását vagy aktiválhatják a mögöttes fertőzést. Kivételt képez a garatelzáródás a Waldeyer-gyűrű nyirokszövetének megnagyobbodása miatt mononukleózis esetén, amely veszélyeztetheti a beteg életét 1 .
Bibliográfia
- Henry PH, Longo DL. Lymphadenopathia és splenomegalia. In: Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J. (szerk.) Harrison belgyógyászati alapelvei. [könyv az interneten]. 17. kiadás. McGraw-Hill. Elérhető: http://www.harrisonmedicina.com/search/searchResult.aspx?searchStr=linfadenopathy&rootTerm= nyirokcsomó-rendellenességek% C3% A1ticos & searchType = 1 & searchSource = 0 & rootID = 22953
- Fijten GH, Blijham GH. Megmagyarázhatatlan lymphadenophatia a családi gyakorlatban: a rosszindulatú daganatok okainak valószínűségének és az orvosok munkájának eredményességének értékelése. J Fam Gyakorlat. 1988; 27: 373-6.
- Falljiser J, McKnight TA és mtsai. Limfadenopátia családi gyakorlatban. J Fam Gyakorlat. 1981; 12: 27-32.
- Williamson HA Jr. Limfadenopátia családi gyakorlatban: 249 eset leíró vizsgálata. J Fam Gyakorlat. 1985; 20: 449-52.
- Lee Y és mtsai. Nyirokcsomó-biopszia a diagnózis érdekében: statisztikai vizsgálat. J Surg Oncol. 1980; 14: 53-60.
- Bazemore AW, Smucker DR. Limfadenopathia és rosszindulatú daganat. Am Fam orvos. 2002. december 1.; 66 (11): 2103-10.
- Navas Almodóvar MR, Riera Taboas L. A lymphadenopathia vizsgálata. Fisterra klinikai irányelvek; 2006. Elérhető: http://www.Fisterra.com
- Castro Martín J. Limfadenopathiával járó betegségek. FMC. Form Med Contin Aten Prim. 1999; 6: 381-92.
- Ferrer R. Lymphadenopathia: differenciáldiagnózis és értékelés. Am Fam orvos. 1998; 58: 1313-20.
semFYC
Diputació, 320. 08009 BARCELONA [lásd a térképet ]
Tel .: 93.317.03.33 | Fax. 93.317.77.72 | [email protected]