ajánlások

В
В 		В

SciELO-m

Testreszabott szolgáltatások

Magazin

  • SciELO Analytics
  • Google Tudós H5M5 ()

Cikk

Mutatók

  • Idézi SciELO
  • Hozzáférés

Kapcsolódó linkek

  • Idézi a Google
  • Hasonló a SciELO-ban
  • Hasonló a Google-on

Részvény

Spanyol Journal of Emésztési Betegségek

nyomtatott változatВ ISSN 1130-0108

Tiszteletes esp. beteg dig.В.97В no.1В MadridВ 2005. január


Ajánlások a Crohn-kór perianális fistulosa diagnosztikai és terápiás kezelésében

J. L. Mendoza, C. Taxonera, R. Lana 1, C. Alba, J. García-Paredes és M. Díaz-Rubio

Gyulladásos bélbetegség egység. Emésztőrendszeri szolgáltatás. 1 Sürgősségi szolgálat. San Carlos Klinikai Kórház. Madrid

A perianalis fistuláris betegség (PAFD) kezelését a Crohn-betegségben (CD) egyedileg kell meghatározni, és kombinálni kell az orvosi és sebészeti eljárásokat. A PAF megfelelő kezelésének legfontosabb szempontjai a végbél érintettségének vagy sem, a fisztulák anatómiai jellemzőinek és típusának meghatározása, valamint a perianális tályogok kizárása. Ennek eléréséhez diagnosztikai megközelítésre van szükség, amely magában foglalja a vizsgálatot és a digitális rektális vizsgálatot, az endoszkópiát és az érzéstelenítésben végzett feltárást, kismedencei mágneses rezonancia képalkotással vagy anális ultrahanggal kombinálva.

Kulcsszavak: Crohn-betegség. Perianalis betegség Kezelés. Diagnózis.

Rövidítések: perianalis fistuláris betegség (PAFD); Crohn-kór (CD); azatioprin (AZA); 6-merkaptopurin (6-MP); metotrexát (MTX); mg (milligramm); kg (kilogramm); OR (esélyhányados); CI (konfidencia intervallum); anti-infliximab antitestek (HACA); feltárás altatásban (EBA); anális ultrahang (USEC); mágneses rezonancia (MRI).

BEVEZETÉS

Az aktív perianális fistulosa betegség (APFD) kumulatív előfordulása a Crohn-betegségben (CD) szenvedő betegeknél a különböző központoktól függően 14% és 38% között változik (1,2), ezért fontos morbiditási problémát jelent az EK-ban.

Hagyományosan a PAF orvosi kezelése abból állt, hogy hosszú ideig, kevés sikerrel alkalmazták az antibiotikumokat, amelyek a legtöbb esetben műtétet igényeltek. Az EFPA-ban szenvedő betegek 25–40% -ának volt szüksége proktektómiára a betegség egész ideje alatt (3). Az elmúlt években fontos változás történt az APFD kezelésében új gyógyszerek, például immunszuppresszánsok (azatioprin (AZA), 6-merkaptopurin (6-MP), metotrexát (MTX) és ciklosporin) és újabban infliximab, beépítésével. amelyeket helyi műtéti kezelésekkel (tályogelvezetés és szetton elhelyezés) kombinálnak a végbél-anális működés megőrzése céljából (4). A PAF diagnózisának előrehaladásának is tanúi lehetünk, ahol az alacsony érzékenységű és specifitású diagnosztikai technikákat, például a bárium-fistulográfiát és a számítógépes axiális tomográfiát (1) felváltották a medence mágneses rezonancia képalkotása (MRI) és az anális ultrahang (USA) ( 4). Mindezen szempontok szempontjából fontos ismerni azokat az új előrelépéseket, amelyek jelentősen javították az EFPA irányítását.

DIAGNÓZIS

A PERIANÁLIS BETEGSÉG ANATÓGIAI OSZTÁLYOZÁSA

A kezelés meghatározásához elengedhetetlen a perianalis betegség anatómiai osztályozása. A két leggyakrabban használt osztályozás a Hughes-Cardiff (7) (I. táblázat), amely három változás jelenlétén alapul: fekélyek, sipolyok/tályogok és szűkület, valamint felméri a helyi patológia és a kapcsolódó gyulladásos aktivitás meglétét, valamint a parkokét. (8) Ez utóbbi a legpontosabb anatómiai osztályozás; a belső és külső anális záróizomot használja referenciaként a fisztulák osztályozásához (2. ábra), in egyszerű (felszínes, interszinkterterikus és alacsony transzfinkterterikus) és összetett (magas transzszfinkteris, suprasphinctericus, extrasphinctericus, belső foramen a fogazat felett és több külső foramina) (3. és 4. ábra).


ORVOSI KEZELÉS

Az APFD CD-ben történő kezelése a tüneteken, a végbél érintettségének jelenlétén vagy hiányán, valamint a fistulák anatómiai összetettségén alapul. A tüneteket olyan aktivitási skálák alapján értékelik, amelyek magukban foglalják a széklet elvezetését a sipolyon keresztül, fájdalmat, a szexuális aktivitás korlátozását, a perianalis betegség típusát és az induráció mértékét (II. Táblázat). Az EFPA tünetmentes betegeknél nem igényel kezelést, bár a spontán gyógyulás ritka.


Tüneti betegeknél, ha rektális érintettség van, specifikus szisztémás vagy helyi kezelést kell társítani (9). A szisztémás kortikoszteroidok alkalmazhatók az aktív CD kezelésére, de a szövetgyógyulásra gyakorolt ​​hatásuk miatt nem jelennek meg az egyetlen lehetőségként a PAFD kezelésében. Ezzel szemben helyi diszkrét kortikoszteroidok (triamcinolon, metil-prednizolon) alkalmazhatók a disztális végbél vagy az anális csatorna aktív betegségében. Más lokális glükokortikoidokat, például a budezonidot nem értékeltek ebben az indikációban (10). Ugyanez történik az aminoszalicilátokkal, amelyek hatékonyan képesek szabályozni a fellángoló CD-t és javítják a rektális aktivitást, főleg helyi formák (5-ASA kúpok).

Nem publikáltak randomizált, kontrollált vizsgálatokat, amelyek kifejezetten a ciklosporin fistulázó CD-ben szenvedő betegek fistuláinak lezárásában. Legalább 10 olyan tanulmány létezik azonban, amelyek ciklosporint alkalmaznak folyamatos infúzióban, 4 mg/kg/nap dózisban olyan betegeknél, akik nem reagálnak kortikoszteroidokra, metronidazolra, AZA-ra vagy 6-MP-re (bizonyítékok szintje: 3. D ajánlási fokozat) ) (tizenegy). A válaszarány a kezelés után egy héttel 83%, az orális ciklosporin abbahagyása után a kiújulási arány 82%. A mellékhatások közé tartozik a veseelégtelenség, a hirsutizmus, a fejfájás, a magas vérnyomás, az íny hiperpláziája, a hepatotoxicitás és a fertőzések (1). Ezek az adatok arra engednek következtetni, hogy az intravénás ciklosporin hatékony a CD fistulizálásában, amely gyors áthidalás az AZA, 6-MP vagy MTX fenntartó terápiájához (12).

Felvetődött, hogy a takrolimusz hasznos lehet a PAF kezelésében, egy kisméretű, kontrollált klinikai vizsgálatban (18) (a bizonyítékok szintje 1-. B ajánlás fokozata) (11), amelyben takrolimusz-kezelésben részesült betegek (0,20 mg/kg/nap) az EFPA egyértelmű javulását mutatta a 4. héten, összehasonlítva a placebo csoporttal (43 vs. 8%), de a 4. héten nem voltak különbségek az összes fisztula végleges lezárása tekintetében (10 vs. 8%). Ez egy biztonságos kezelés, a legfontosabb mellékhatások a fejfájás, az álmatlanság, a remegés és az emelkedett kreatininszint, amelyek könnyen szabályozhatók (19).

Egyéb alkalmazott orvosi kezelések közé tartozik az MTX, talidomid, a mikofenolát-mofetil, a hiperbarikus oxigén, a granulocita kolónia stimuláló faktor, a elemi étrend és a parenterális táplálás, de a rutin klinikai gyakorlatban jelenleg egyik sem ajánlható (13).

Műtéti kezelés

Bár az APDF-ben nőtt az orvosi kezelés hatékonysága, sok esetben műtéti kezeléshez kell folyamodni (29).

Külön megemlítést érdemelnek a rektovaginális vagy anovaginális fistulák. Általános módon ugyanazokat a terápiás elveket kell alkalmazni, mint a komplex perianalis fistuláknál, bár a terápiás válasz százalékos aránya alacsonyabb (21). A fistulotomia ritkán lesz lehetséges, és mielőtt bármilyen műtéti lehetőséget fontolgatna, ellenőrizni kell a rectosigmoid intraluminalis bél gyulladásos aktivitását.

KÖVETKEZTETÉSEK

Az EFPA gyanúja miatt teljes diagnosztikai értékelést kell végezni, amely megfelelő fizikai és digitális vizsgálat, rektoszkópia és később elvégzésével lehetővé teszi a fistulák anatómiai osztályozását, a perianális tályogok meglétének azonosítását és a végbélben aktív gyulladás megállapítását. EBA és ECOA vagy kismedencei MRI. Ha perianális tályogot azonosítanak, azt azonnal műtéti úton le kell üríteni, társítva az antibiotikus kezelést. Ezt követően a kombinált orvosi-sebészeti kezelést az anatómiai jellemzők és a kapott klinikai válasz alapján határozzák meg. Egyszerű fistulák esetén a gyógyító szándékkal történő kezelés elvégezhető antibiotikumok és fistulectomia alkalmazásával, bár lehetséges, ha rektális érintettség van, amely az AZA vagy a 6-MP és az infliximab kezelését igényli. Komplex, visszatérő vagy proctitis-hez kapcsolódó fistulák esetén antibiotikumokat, AZA-t, 6-MP-t, infliximabot és kombinált műtéti kezeléseket (vízelvezető seton, endorectalis lapítás, rectovaginalis fistula helyreállítása, kolostomia és váladék ileostomia vagy proctectomia) kell alkalmazni. Egyes esetekben MTX, ciklosporin vagy takrolimusz is alkalmazható.

JEGYZET: Az alkalmazott bizonyítékok szintje és ajánlási fokozatai megegyeznek a Skót Intercollegiate Guidelnes Network (JEL) (11).

KÖSZÖNÖM

Köszönjük a Laboratorios Almirall, S.A. pénzügyi támogatásért logisztikai szempontból.

BIBLIOGRÁFIA

1. Sandborn WJ, Fazio WV, Feagan BG, Hanauer SB. AGA technikai áttekintés a perianalis Crohn-betegségről. Gasztroenterológia 2003; 125 (5): 1508-30. [Linkek]

2. Sánchez F, Mendoza JL, Salueña I, García-Paredes J, Cruz-Santamaría DM, Cuenca F és mtsai. A perianalis fistuláris betegség természetes története Crohn-betegségben szenvedő betegeknél. Rev Esp Enferm Dig 2003; 95 (1. kiegészítés): 20. C-40 (absz.). [Linkek]

3. Schwartz DA, Loftus EV Jr, Tremaine WJ, Panaccione R, Harmsen WS, Zinsmeister AR és mtsai. A Crohn-kór fistulizálásának természettörténete a minnesotai Olmsted megyében. Gasztroenterológia 2002; 122 (4): 875-80. [Linkek]

4. Loftus, EV Jr. A perineális Crohn-betegség képalkotása és terápiája: jó úton haladunk? Am J Gastroenterol 2004; 99 (1): 89-90. [Linkek]

5. Chapple KS, Spencer JA, Windsor AC, Wilson D, Ward J, Ambrose NS. A mágneses rezonancia képalkotás prognosztikai értéke a fistula-in-ano kezelésében. Dis Colon Rectum 2000; 43 (4): 511-6. [Linkek]

6. Schwartz DA, Wierseman MJ, Dudiak KM, Fletcher JG, Clain JE, Tremaine WJ és mtsai. Az endoszkópos ultrahang, mágneses rezonancia képalkotás és érzéstelenítéses vizsgálat összehasonlítása Crohn perianalis fistuláinak értékeléséhez. Gasztroenterológia 2001; 121 (5): 1064-72. [Linkek]

7. Hughes LE, A perianális Crohn-kór klinikai osztályozása. Dis Colon Rectum 1992; 35 (10): 928-32. [Linkek]

8. Parks AG, Gordon PH, Hardcastle JD. A végbélnyílás osztályozása. Br J Surg 1976; 63 (1): 1-12. [Linkek]

9. Makowiec F, Jehle EC, Starlinger M. A perianalis fistulák klinikai lefolyása Crohn-kórban. Gut 1995; 37 (5): 696-701. [Linkek]

10. Jelenlegi D. Perianal fistula. In: Bayless, Hanauer SB, szerk. A gyulladásos bélbetegségek fejlett terápiája. London: Kr. E. Decker Inc., 2001. o. 395-400. [Linkek]

11. Harbour R, Miller J. Új rendszer az ajánlások osztályozásához bizonyítékokon alapuló iránymutatásokban. BMJ 2001; 323 (7308): 334-6. [Linkek]

12. Peñate M, Cruz-Santamaría DM, Mendoza JL, Peña AS, Díaz-Rubio M, García-Paredes J. A gyulladásos bélbetegség bonyolult formáinak kezelésének optimalizálása. A Crohn-kór fistulizálása. An Med Interna 2003; 20 (1): 37-45. [Linkek]

13. Schwartz DA, Pemberton JH, Sandborn WJ. A perianalis fistulák diagnosztizálása és kezelése Crohn-betegségben. Ann Intern Med 2001; 135 (10): 906-18. [Linkek]

14. Dejaco C, Harrer M, Waldhoer T, Miehsler W, Vogelsang H, Reinisch W. Antibiotikumok és azatioprin a perianalis fistulák kezelésére Crohn-kórban. Aliment Pharmacol Ther 2003, 18 (12): 1113-20. [Linkek]

15. Pearson DC, május GR, Fick GH, Sutherland LR. Azatioprin és 6-merkaptopurin Crohn-betegségben. Metaanalízis. Ann Intern Med 1995; 123 (2): 132-42. [Linkek]

16. Pearson DC, május GR, Fick G, Sutherland LR. Azatioprin a Crohn-betegség remissziójának fenntartására. Cochrane Database Syst Rev 2000; 2: CD000067. [Linkek]

17. Lecomte T, Contou JF, Beaugerie L, Carbonnel F, Cattan S, Gendre JP és mtsai. A perianális Crohn-betegség azatioprinra vagy 6-merkaptopurinra adott válaszának prediktív tényezői. Dis Colon Rectum 2003; 46 (11): 1469-75. [Linkek]

18. Sandborn WJ, Present DH, Isaacs KL, Wolf DC, Greenberg E, Hanauer SB és mtsai. Takrolimusz fistulák kezelésére Crohn-betegségben szenvedő betegeknél: randomizált, placebo-kontrollos vizsgálat. Gasztroenterológia 2003; 125 (2): 380-8. [Linkek]

19. de Oca J, Vilar L, Castellote J, Sanchez Santos R, Pares D, Biondo S et al. Takrolimuszimmunuláció (FK506): prospektív, nyílt, nem kontrollált vizsgálat eredménye gyulladásos bélbetegségben szenvedő betegeknél. Rev Esp Enferm Dig 2003; 95 (7): 459-64. [Linkek]

20. Jelenlegi DH, Rutgeerts P, Targan S, Hanauer SB, Mayer L, van Hogezand RA és mtsai. Infliximab fistulák kezelésére Crohn-betegségben szenvedő betegeknél. N Engl J Med 1999; 340 (18): 1398-405. [Linkek]

21. Sands BE, Anderson FH, Bernstein CN, Chey WY, Feagan BG, Fedorak RN és mtsai. Infliximab fenntartó terápia a Crohn-kór fistulizálására. N Engl J Med 2004; 350 (9): 876-85. [Linkek]

22. Colombel JF, Loftus EV Jr, Tremaine WJ, Egan LJ, Harmsen WS, Schleck CD és mtsai. Az infliximab biztonsági profilja Crohn-betegségben szenvedő betegeknél: a Mayo klinika tapasztalata 500 betegnél. Gasztroenterológia 2004; 126 (1): 19-31. [Linkek]

23. Keane J, Gershon S, Wise RP, Mirabile-Levens E, Kasznica J, Schwieterman WD és mtsai. Az infliximabbal, a tumor nekrózis faktor alfa-semlegesítő szerrel társított tuberkulózis. N Engl J Med 2001; 345 (15): 1098-104. [Linkek]

24. Baert F, Noman M, Vermeire S, Van Assche SG, Carbonez GA, Rutgeerts P. Az immunogenitás hatása az infliximab hosszú távú hatásosságára Crohn-kórban. N Engl J Med 2003; 348 (7): 601-8. [Linkek]

25. Rutgeerts P, Feagan BG, Lichtenstein GR, Mayer LF, Schreiber S, Colombel JF és mtsai. Az infliximab ütemezett és epizodikus kezelési stratégiáinak összehasonlítása Crohn-betegségben. Gasztroenterológia 2004; 126 (2): 402-13. [Linkek]

26. Farrell RJ, Alsahli M, Jeen YT, Falchuk KR, Peppercorn MA, Michetti P. Az intravénás hidrokortizon premedikáció csökkenti az infliximab elleni antitesteket Crohn-kórban: randomizált, kontrollált vizsgálat. Gasztroenterológia 2003; 124 (4): 917-24. [Linkek]

27. Regueiro M, Mardini H. A perianalis fistulizáló Crohn-kór kezelése önmagában infliximabbal vagy anesztéziás vizsgálat kiegészítéseként seton elhelyezéssel. Bélgyulladás Dis 2003; 9 (2): 98-103. [Linkek]

28. Mendoza JL, García-Paredes J, Cruz Santamaría DM, Lana R, Ramírez Fernández E, Rodríguez Asteaga E és mtsai. Infliximab-kezelés és a prognosztikai tényezők a válaszra Crohn-betegségben szenvedő betegeknél. Rev Esp Enferm Dig 2002; 94 (5): 269-79. [Linkek]

29. Poritz LS, Rowe WA, Koltun WA. A Remicade nem szünteti meg a műtét szükségességét a Crohn-kór fistulizálásakor. Dis Colon Rectum 2002; 45 (6): 771-5. [Linkek]

30. Amerikai Gasztroenterológiai Egyesület orvosi állásfoglalása: perianalis Crohn-kór. Gasztroenterológia 2003; 125 (5): 1503-7. [Linkek]

В A folyóirat minden tartalma, kivéve, ha azonosítják, a Creative Commons Licenc alatt áll