Ignacio Jara Zozaya
Jose Maria Bonell Goytisolo
U.C.I Quirón Palmaplanas kórház
Bevezetés
Az akut cholangitis az epevezeték bakteriális fertőzés következtében fellépő gyulladása. Ez egy olyan szervezet, amely potenciálisan súlyos szisztémás következményekkel jár, ezért elengedhetetlen a korai diagnózis és a kockázati rétegzés elvégzése annak érdekében, hogy megfelelő antibiotikum-kezelést és az epevezeték elvezetését meg lehessen kezdeni.
Etiológia és járványtan
Az akut cholangitis az epevezeték elzáródásának és az epe baktériumszaporodásának következményeként jelentkezik (1). Az elzáródás fő oka az epekő, a kolelithiasis előfordulása az általános populációban 10-15% (2). A tünetmentes kolelithiasisban szenvedő betegeknél a szövődmények (kolecisztitisz, kolangitisz, hasnyálmirigy-gyulladás) éves kockázata 1-3%. Ezért a choledocholithiasis a cholangitis leggyakoribb oka (az esetek több mint 50% -át teszi ki). Más okok a neoplazmák (hasnyálmirigy, nyombél, epehólyag, epevezeték, máj), gyulladásos folyamatok, jóindulatú daganatok, paraziták, papillafibrózis és az endoszkópos retrográd kolangiopancreatográfia (ERCP) vagy az műtéti epevezeték (1) .
A prognózis az elmúlt 30 évben javult az endoszkópos vízelvezetési technikák egyre gyakoribb alkalmazásának köszönhetően, 1980 előtt a halálozás meghaladta az 50% -ot, 1980-1990 között 10-30% volt. A súlyos akut cholangitis előfordulási gyakorisága 12,3%, a jelenlegi halálozás pedig 2,7-10% (1).
Kórélettan
A cholangitis kialakulásához két alapvető tényezőre van szükség, az epe bakteriális kolonizációjára és az epevezeték elzáródására, ami a nyomás növekedését okozza benne.
Az akut cholangitisben szenvedő betegek enyhe és önkorlátozástól kritikus életveszélyes helyzetekig jelentkezhetnek, ami a beteg korábbi komorbiditásától és az obstrukció típusától függ, mivel lehet teljes vagy hiányos, tartós vagy átmeneti, a legtöbb esetben súlyos vagy teljes és tartós akadályok (amelyek az epevezeték elvezetését igénylik), míg az átmeneti akadályok olyan körülményeket teremthetnek, amelyek jól haladnak az orvosi kezelés során.
Összefoglalva, az akut cholangitis patogenezise az epefertőzés, amely különböző etiológiájú epevezeték részleges vagy teljes elzáródásával jár. Az elzáródás az epe-csatornákban a nyomás olyan szintre emelkedését eredményezi, amely bakteriális és endotoxin-transzlokációt okoz a keringési és nyirokrendszerbe (cholangiovenous és cholangiolymphatic reflux), és a cholangitis lokális fertőző képből szisztémás gyulladásos helyzetgé válhat. válasz a sok szerv lehetséges bevonásával (5).
Klinikai megnyilvánulások és diagnózis
1877-ben Charcot ezt az entitást „májláznak” nevezte. A sárgaság, a láz és a fájdalom jelenléte a jobb felső negyedben az úgynevezett Charcot-triádot alkotja, amely a betegek felében van jelen (1). A hemodinamikai instabilitás és a megváltozott tudatszint jelenlétét a Charcot-triáddal együtt Reynolds pentádjának nevezik, és súlyos cholangitisre utal. A láz és a hasi fájdalom a leggyakoribb klinikai megnyilvánulás, amelyek mindegyike az esetek több mint 80% -ában jelentkezik. A sárgaság valamivel ritkább, 60-70% -ban figyelhető meg (6). A Charcot-triász 50% körül jelenik meg, és a Reynolds-pentád ritka, 3,5-7,7% (2,6). A hidegrázás, amely általában a bakteriémiához kapcsolódik, 65% -ban jelentkezik (2). Idős betegeknél és immunszuppresszív betegeknél a klinikai megnyilvánulások minimálisak vagy atipikusak lehetnek, és alacsony fokú lázzal vagy az általános állapot romlásával vagy tisztázatlan eredetű hipotenzióval jelentkezhetnek, ezért a diagnózis diagnosztizálásához a hepatobiliaris laboratóriumi vizsgálatok megváltoztatása szükséges (2, 3).
A laboratóriumi eredmények tekintetében kiemelkednek a szisztémás gyulladások, például a leukocitózis és az emelkedett C-reaktív fehérje (CRP), másrészt a kolesztázisra vonatkozó adatok. A transzaminázok általában enyhe emelkedést mutatnak, bár ha hirtelen megnő az intrabiliáris nyomás, nagyon magas szintet érhetnek el (2).
T-Bil, teljes bilirubin; FA, alkalikus foszfatáz; GGT, Gamma-glutamil-transzpeptidáz; AST, aszpartát-aminotranszferáz; ALT, alanin-aminotranszferáz; ULN, a normál tartomány felső határa * Tokiói irányelvek (6)
A súlyosság értékelése
Az akut cholangitisben szenvedő betegek olyan klinikai képeket mutathatnak be, amelyek az önkorlátozástól a súlyos esetekig változhatnak, különösen akkor, ha az epevezeték teljes elzáródása van. Sok esetben kizárólag a gyógykezelésre reagálnak kedvezően, azonban az esetek kisebb hányada gyors klinikai súlyosbodással, súlyos szepszissé és több szervi érintettséggé alakul át, ezekhez az esetekhez az epevezeték sürgős elvezetésére lesz szükség. Ezért fontos korán elvégezni a súlyossági rétegzést, amelynek terápiás következményei lesznek az epeürítés elvégzésének eldöntése és a sürgősség mértéke szempontjából (6).
Az akut cholangitist három súlyossági fokozatba sorolják. A súlyos cholangitis (III. Fokozat) a szerv diszfunkciójának jelenlétét vonja maga után. Mérsékelt cholangitis (II. Fokozat) esetén az, hogy szervi elégtelenség nélkül nagy a rossz evolúció kockázata, ha az epeutat nem engedik le. Az enyhe cholangitis (I. fokozat) nem felel meg a másik kettő kritériumainak. Ez a besorolás fontos a különösen mérsékelt esetek azonosításához, amelyek epeürítés nélkül súlyosakká válhatnak, ezért azonosítottak néhány, a rossz evolúció kockázati tényezőjét (hipoalbuminémia, életkor, leukocitózis mértéke, magas láz és bilirubin szint) (6). A 2. táblázat a súlyossági rétegződést mutatja.
* Tokiói irányelvek (6)
Az akut cholangitis általános kezelése
Az akut cholangitis kezelése a klinikai kép súlyosságán alapul. Az epeürítés (a fókusz ellenőrzése) és az antibiotikum-kezelés a legfontosabb elem. A diagnózis megállapításakor meg kell kezdeni az orvosi kezelést, amely folyadékterápiát, fájdalomcsillapítást és antibiotikumokat tartalmaz. A súlyosság felmérését a diagnózis idején el kell végezni, és a következő 48 órán belül újra kell értékelni (1. ábra)
Enyhe cholangitis esetén az antibiotikumok kezdeti kezelése sok esetben elegendő lehet, kedvezően halad, de ha az evolúció nem megfelelő az első 24 órában, mérlegelni kell a korai epeürítést (7). Mérsékelt súlyosságú betegeknél (II. Fokozat), antibiotikum-kezeléssel együtt, korai epeürítést kell végrehajtani (48 órán belül). A legsúlyosabb esetekben (III. Fokozat) megfelelő szerves támogató kezelést kezdenek el, és amikor a beteg stabil, sürgősen elvégzik az epeürítést (24 órán belül) (7). A II. És III. Fokozatban, ha az epevezeték eszközhiány miatt nem üríthető ki, megfelelő központba történő átjutást jelzik.
A végleges etiológiai kezelést (például kolecisztektómiát) az akut állapot megoldódása után végzik el.
1. ábra Az akut cholangitis általános kezelési algoritmusa.
Antibiotikum kezelés
Az epeürítés mellett az antibiotikum-kezelés elengedhetetlen a szisztémás gyulladásos válasz és a helyi szövődmények (tályogok) kezeléséhez. Az antibiotikum-kezelést korán, súlyos formában el kell kezdeni, amint a diagnózis gyanúja merül fel.
Az empirikus antibiotikum-kezelés megválasztása különböző tényezők megfontolásán alapul, mint például a leggyakrabban érintett mikroorganizmusok lefedettsége, az antibiotikum-érzékenység helyi mintázata, a közösségi vagy kórházi eredet, a klinikai kép súlyossága, az antibiotikumok korábbi alkalmazása, az epevezeték manipulációja, a beteg korábbi komorbiditása (2,8).
A mikroorganizmusok azonosítása elengedhetetlen, az epekultúrák 59-90% -ban pozitívak (ezért mindig emlékezni kell arra, hogy epe mintákat veszünk az epeürítés során), a mikroorganizmusokat pedig a vérkultúrák 21-71% -ában izoláljuk (8).
A fő izolált baktériumok az emésztőrendszer flórájának felelnek meg, a leggyakrabban Escherichia coli (E. coli) izolálódik (25-50%), majd a Klebsiella (15-20%) és az Enterococcus (10-20%) következik. . Ritkábban más Enterobacteriaceae-ket, például Enterobacter spp., Citrobacter spp., Serratia spp vagy Morganella spp. Izolálnak, különösen a nosocomiális környezetben. A Pseudomonas aeruginosa kórházi fertőzésekben és az epevezeték korábbi manipulációjával összefüggésben mutatható ki. Az anaerobok vegyes polimikrobiális fertőzés részeként lehetnek jelen, bár a tenyészetekben az izoláció százaléka nem magas, az ezekkel való fertőzés gyakoriságát alábecsülhetjük a szokásos tenyésztési technikákkal. A Candida spp. Kimutatása az epében ritka.
Az empirikus antibiotikum-kezelésre vonatkozó ajánlások alapvetően a súlyosságon és a kórházi vagy közösségi eredeten alapulnak (8,9). A kezelést azonban egyedileg kell figyelembe venni, figyelembe véve a rezisztens csírák kockázati tényezőit (korábbi antibiotikumkezelés, epevezeték manipuláció ...), a helyi epidemiológiát és a klinikai evolúciót. Közepes vagy széles spektrumú és megfelelő epeürítéssel rendelkező szereket, például amoxicillin-klavulanátot, piperacillin-tazobaktamot, karbapenemeket vagy a metronidazol cefalosporinnal vagy kinolonnal való társulását használják leginkább.
A közösségszerzés enyhe formáiban valamivel szűkebb spektrumú kezelési módok alkalmazhatók, például cefalosporin (cefotaxim/ceftriaxon) vagy csak metronidazollal vagy amoxicillin-klavulanáttal társított kinolon. Az utóbbi években azonban nőtt az E. coli rezisztenciája az amoxicillin-klavulanáttal (15-18%) és különösen a fluorokinolonokkal szemben (20% -ot meghaladó) (8,9,10). Ezért az amoxicillin-klavulanátot csak enyhe esetekben, a fluor-kinolonokat kerülni kell, vagy enyhe esetekben B-laktámokra allergiás betegeknél, vagy célzott kezelésként, ha mikrobiológiai eredmények már rendelkezésre állnak. A harmadik generációs cefalosporinok továbbra is kiváló aktivitást tartanak fenn az E. coli ellen, 90% -nál nagyobb érzékenységgel (10).
A kiterjesztett spektrumú B-laktamázt termelő Enterobacteriaceae (ESBL) izolálása gyakoribb a kórházi környezetben, de az utóbbi években előfordulása közösségi szinten nőtt (10,11,12). Ugyanígy a Pseudomonas nem gyakori csíra a közösségi cholangitisben, de nem kivételes (5%). Ezért a közösségi kolangitisz II. Fokozatában és különösen a III. Fokozatban az antibiotikumok lefedettségét ki kell terjeszteni a gram-negatívokkal szemben, olyan irányelvekkel, mint a piperacillin-tazobactam vagy a karbapenem (kivéve a Pseudomonasra nem terjedő ertapenemet).
Nosocomiális cholangitis esetén a gram-negatív bacillusok lefedettségében figyelembe kell venni a tipikus nosocomiális kórokozókat (Pseudomonas, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Morganella) és az ESBL-t termelő enterobaktériumokat. Ezért az ajánlott irányelvek többsége magában foglalja az antipszeudomonikus cefalosporin (cefepime, ceftazidim) vagy az aztreonam társulását metronidazollal, piperacillin-tazobactammal vagy karbapenemmel együtt. Figyelembe kell venni, hogy az ESBL-t termelő enterobaktériumok rezisztensek a cefalosporinokkal és az aztreonámmal szemben, és a piperacillin-tazobaktámmal szembeni rezisztencia magas (több mint 20%) (10). Ezért a legsúlyosabb esetekben a karbapenemek (imipenem, meropenem, doripenem) lenne a választás, kivéve az ertapenemet, amely nem fedi le a pseudomonas vagy az acinetobacter baktériumokat.
Általánosságban ajánlott az anaerobok elleni védelem, emlékeztetve a Bacteroides fragilis klindamicinnel szembeni ellenálló képességének növekedésére az utóbbi években, így azokban a kezelési módokban, amelyekben anaerobicid társul, a metronidazol lenne a választás (16).
Az antibiotikum-kezelést a tenyészetekből nyert mikrobiológiai adatok alapján módosítani kell. Súlyos esetekben, idős betegeknél vagy az epevezeték korábbi manipulálásával ajánlott fenntartani az anaerobok fedését, bár ezeket a mikroorganizmusokat nem izolálták a tenyészetekben (2).
Az antibiotikum-kezelés időtartamát tekintve alapvetően attól függ, hogy a járvány és a klinikai evolúció megfelelő ellenőrzését elvégezték-e. Általában ajánlott a kezelést a járvány kitörése után 4-7 napig fenntartani, amíg a fertőzés jelei kontrollálhatók (8). Ha a gram-pozitív kokkok (enterococcusok, streptococcusok) miatt bakterémia van, akkor az endocarditis kockázata miatt minimum két hét ajánlott (8).
Epevezeték-elvezetés
Az epevezeték elvezetése az akut cholangitis elsődleges kezelési módja. A vízelvezetésnek három módja van: endoszkópos, transzhepatikus perkután és sebészeti. Az epevezeték elvezetése mindig javasolt, kivéve az enyhe eseteket, amelyek az első 24 órában jó fejlõdést mutatnak orvosi kezeléssel (17).
Az ERCP elvégzésével végzett endoszkópos vízelvezetés a választott technika, mivel ez a legbiztonságosabb és legkevésbé invazív (2,17, 18). A vízelvezetés történhet sphincterotomiával, epevezeték stent elhelyezésével (endoprotézis) vagy nasobiliaris elvezetéssel. A sphincterotomia a vérzés nagyobb kockázatát vonja maga után, ezért annak teljesítményét mérlegelni kell, különösen koagulopathiában vagy thrombocyta-péniszben szenvedő betegeknél. További lehetséges szövődmények a hasnyálmirigy-gyulladás, a kő ütése és a perforáció.
A transzhepatikus perkután vízelvezetés egy ultrahangvezérelt katéter elhelyezéséből áll egy intrahepatikus epevezetékben; kitágult epevezeték esetén 88% -os sikerességi ráta, ha nem ez a siker (17). A szövődmények (vérzés, epeúti peritonitis) és a mortalitás magasabbak, mint az endoszkópos technikánál, ezért tekinthető második választásnak, amikor az endoszkópos vízelvezetés nem lehetséges (2, 17).
A műtéti epeürítés az utolsó lehetőség lenne a magas kapcsolódó morbiditása és mortalitása miatt. Ezt koledokhotomiával és T-cső elhelyezésével hajtják végre, és akkor jelzik, ha a korábbi technikák kudarcot vallanak, vagy ha anatómiai elváltozások vannak (korábbi műtétek vagy obstruktív tumoros folyamatok miatt). A végleges epeúti műtétet, például a kolecystectomiát vagy az obstruktív probléma végleges megoldását az akut folyamat megoldása után egy második szakaszban jelzik.