érrendszer

Bevezetés

A tüdőgyulladás és a szívbetegség a morbiditás és a halálozás vezető okai világszerte. Az Egyesült Államokban a közösség által szerzett tüdőgyulladás (CAP) több mint 5 millió felnőttet érint, évente több mint 1 millió kórházi kezelést és 60 000 halálesetet okoz, míg a szívbetegségek több mint 30 millió felnőttet érintenek, és ez 5 millió kórházi kezelés és évente több mint 300 000 haláleset. Európában a számok hasonlóak.

A tüdőgyulladás és a szívbetegség gyakran egyidejűleg jelentkezik ugyanazon betegnél. Például a tüdőgyulladás miatt kórházba kerülő idős betegek több mint fele krónikus szívbetegségben szenved - ez az összefüggés a lakosság öregedésével egyre gyakoribbá válik.-.

A kutatók a szívproblémák magas előfordulási gyakoriságáról számoltak be a CAP során, és kimutatták, hogy ezek egymástól függetlenül összefüggenek a rövid távú halálozás megnövekedésével. Ezt az összefüggést szem előtt tartva fontos teljes mértékben felmérni a probléma nagyságát és megérteni a fertőzés kardiovaszkuláris következményeit.

A szívbetegségek terhe tüdőgyulladásban szenvedő betegeknél

A kutatók több évtizede megfigyelték, hogy az akut légúti fertőzések, mint például a tüdőgyulladás, gyakran megelőzik az akut szívtörténeti eseményeket, így ok-okozati összefüggésre utalnak. Az akut koszorúér-szindrómák speciális eseteiben ez az asszociáció tovább megfelel a Bradford Hill okozati összefüggés kritériumainak.

A szívritmuszavarok magas előfordulása a tüdőgyulladás epizódja után és ennek az asszociációnak az időzítése is arra utal, hogy a tüdőgyulladás okozza ezeket az aritmiákat. Bár a tüdőgyulladás és a szívelégtelenség közötti összefüggéssel kapcsolatos érvek hasonlóak lehetnek, ez a kapcsolat valószínűleg összetettebb.

A klinikai vizsgálatok eredményei arra utalnak, hogy a szívelégtelenségben szenvedő betegek immunválaszai csökkentek, és a kísérleti bizonyítékok arra utalnak, hogy a tüdőtorlódás elősegítheti a gyakori baktériumok, például a Streptococcus pneumoniae és a Staphylococcus aureus növekedését a tüdőben.

Az epidemiológiai adatok arra is utalnak, hogy a már meglévő szívelégtelenség a tüdőgyulladás kockázati tényezője. Ezért a tüdőgyulladás és a szívelégtelenség közötti ok-okozati összefüggés kétirányú lehet. Okozati összefüggést mutattak más szervek (pl. Vizelet vagy gyomor-bél traktus) fertőzései és az akut kardiális események között is, de még nem írták le.

Noha a 20. század eleje óta a tüdőgyulladásban szenvedő betegeknél az akut szívbetegségeket súlyos szövődményekként ismerik el, ennek a problémának a nagyságrendjét csak a közelmúltban kezdték teljesen felismerni.

A tüdőgyulladással kórházba került betegeknél 25 vizsgálat metaanalízise jelentette a kardiális események előfordulását a diagnózis felállításától számított 30 napon belül az újonnan megjelenő vagy súlyosbodó szívelégtelenség kumulatív arányáról (14%; 7-33% tartomány), újrakezdésről vagy súlyosbodó ritmuszavarok (5%, 1-11% tartomány) és akut koszorúér szindrómák, miokardiális infarktus vagy instabil angina (5%, 1-11% tartomány).

A legtöbb tanulmány azonban nem használt egyértelmű definíciókat a vizsgált eredményekhez, és az orvosi nyilvántartások retrospektív áttekintésén alapult az ellenőrzés céljából, vagy csak a magas kockázatú populációkra korlátozódtak (pl. Veteránok, cukorbetegek és idősek).

Egy prospektív, multicentrikus, kohorszos vizsgálat 2012-es elemzésében, amely 2334 válogatás nélküli CAP beteget (1343 kórházi és 944 járóbeteg) vett részt, Corrales-Medina és mtsai. beszámolt a jól meghatározott szívbetegségek előfordulásáról a 30. napon.

A kórházi betegek csoportjában a következők voltak: szívelégtelenség, 21%; újonnan kialakuló vagy súlyosbodó aritmiák 10% és miokardiális infarktus 3%; a járóbeteg-csoportban az arány 1,4%, 1,0% és 0,1% volt.

Összességében a szívbetegségek (a fent említett események bármelyikeként definiálva) a kórházi betegek 27% -ában és a járóbetegek 2% -ában alakultak ki. A CAP-ban kórházba került betegek legfeljebb 3% -a szenvedett szívmegállást.

A tüdőgyulladásban szenvedő betegeknél két vagy több típusú szívbetegség előfordulása nem ritka, és azt a betegek 20-40% -ában figyelték meg, akiknél szívbetegségek alakultak ki. Ebben az összefüggésben a miokardiális infarktus diagnosztizálását általában megelőzi más szívműtétek diagnosztizálása (a betegek 69% -a). Ezzel szemben a szívelégtelenséget és az újonnan kialakuló vagy súlyosbodó ritmuszavarokat ismerik fel először, vagy az egyetlen szívtörténeti eseményt, a legtöbb esetben a tüdőgyulladással összefüggésben (85%, illetve 69%).

A tüdőgyulladás diagnosztizálása után néhány nappal nagyobb a szívbetegségek kockázata; Az események csaknem 90% -át a diagnózistól számított 7 napon belül ismerik fel, és több mint a felét az első 24 órában azonosítják.

A kockázati tényezők A szívbetegségek száma magas életkor (a szívbetegségek csaknem 86% -a ≥60 éves korban fordul elő), geriátriai intézményben való tartózkodás, már meglévő szív- és érrendszeri betegségek és a pneumonia súlyossága a bemutatás során.

A tüdőgyulladással járó szívbetegségek csaknem egyharmada azonban olyan betegeknél fordul elő, akiknek kórtörténetében nem volt klinikai szívbetegség; Az esetek negyede alacsony kockázatú betegeknél fordul elő a Pneumonia Severity Index pontszám alapján, és az esetek körülbelül háromnegyede olyan betegeknél fordul elő, akiknél az első értékelés nem mutatta kórházi kezelés szükségességét.

A szívbetegségek fontos hatással vannak a tüdőgyulladásban szenvedő betegek klinikai lefolyására. A tüdőgyulladás miatt kórházba kerülő betegek között, akiknek a kezelés klinikailag nem reagál, csaknem egyharmaduknak szívbetegségei vannak. A tüdőgyulladásban szenvedő betegek 50% -a, akiknek a kórházi felvételtől számított 24 órán belül ICU-kezelésre van szükségük, megfelelnek a miokardiális infarktus diagnosztikai kritériumainak.

A tüdőgyulladással összefüggő halálozások 27% -ának közvetlen vagy mögöttes oka a szívbetegségek is. A tüdőgyulladás diagnózisát követő 30 napon belüli halálozás ötször gyakoribb a szívbetegségben szenvedő betegeknél, mint azoknál a betegeknél, akiknél ezek a szövődmények nincsenek. A kiindulási kockázatnak megfelelő kiigazítás után is a szívbetegségek rövid távon a tüdőgyulladással járó halálozás 60% -os növekedésével járnak, ami a tüdőgyulladás kórházi kezelése után 1-ből 1 visszafogadást jelent.

A tüdőgyulladás hatása a szív- és érrendszerre

Az emberi fertőzésekre, köztük a tüdőgyulladásra adott szív- és érrendszeri válaszra vonatkozó jelenlegi ismeretek elsősorban a szeptikus sokkban szenvedő, súlyos betegekkel végzett vizsgálatokból származnak. Ezt a rendellenességet a következők jellemzik:

a) A perifériás erek nem képesek összehúzódni a megnövekedett katekolamin-koncentrációk és a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer aktivitása ellenére.

b) A szívizom, különösen a bal kamra szisztolés és diasztolés diszfunkciója, némi szívizomkárosodás a szérum troponin koncentrációjának növekedésével kifejezve, felismerhető akut koszorúér szindrómák hiányában.

c) A szív autonóm diszfunkciója.

d) Jelentős változások a hemosztázisban, elsősorban az extrinsic koagulációs út aktiválódása és a fibrinolysis elnyomása miatt.

e) A vaszkuláris endothelium hemosztatikus funkcióinak romlása.

f) Veseelégtelenség, amely feltehetően a fenti folyamatok sokaságából vagy más primer vese sértésből fakad.

Noha a szeptikus sokk a tüdőgyulladásban szenvedő betegek egy részénél fordul elő kórházban (4%), ebben az áttekintésben a szerzők tüdőgyulladásban szenvedő betegek vizsgálatából származó bizonyítékokkal foglalkoznak, akik nem feltétlenül kritikus állapotban vannak.

Érrendszeri endothelium és perifériás erek

A tüdőgyulladásban szenvedő betegeknél a szérum endothelin-1, egy endothelium-specifikus vazokonstriktor peptid, átmeneti növekedéssel jár. A kórházi kezelés során a keringő endothelin-1 koncentrációk összefüggenek a tüdőgyulladás súlyosságával és prognózisával, erről az adrenomedullinról, az endothel sejtek által termelt, de értágító hatású másik peptidről is beszámoltak. A véráramlás helyreállítására szolgáló vaszkuláris válasz átmeneti rendellenességei (azaz reaktív hiperémia) és a nitrogén-monoxid a tüdőgyulladás akut fázisa során szintén a tüdőgyulladással járó vaszkuláris diszfunkcióra utalnak.

A tüdőgyulladás akut fázisában a norma fiatal és középkorú betegeknél a perifériás vaszkuláris ellenállás csökkenése. A megnövekedett perifériás vaszkuláris rezisztencia azonban csak részben érhető el a térfogat bővítésével, és a középkorú betegek legfeljebb egyharmadában fordulhat elő.

Ez a megállapítás azt jelzi, hogy a vasoaktív válaszok, amelyek fokozott szív utóterheléshez (azaz fokozott perifériás vaszkuláris rezisztenciához) vezetnek, tüdőgyulladásban szenvedő idősekben is előfordulhatnak, ami potenciálisan kontraproduktív lehet a szívizom működésének krónikus károsodása esetén. További vizsgálatok szükségesek az idős betegek akut tüdőgyulladására adott szisztémás vaszkuláris válaszának jellemzésére.

Szívizom

A tüdőgyulladásban szenvedő középkorú emberek legfeljebb egyharmada átmenetileg csökken a bal kamrai funkcióban, még anamnézisében sem krónikus szív-, vese-, máj- vagy tüdőbetegség; egyébként egészséges fiatal populációkban is leírtak. A B típusú natriuretikus peptid szérumkoncentrációja nő a tüdőgyulladás akut fázisában, és nagysága összefügg a fertőzés súlyosságával és lefolyásával.

Nem ismert, hogy a bal kamra diszfunkciója a tüdőgyulladás során mennyiben másodlagos a keringő gyulladásos mediátorok (citokinek, endotoxinok vagy mindkettő) közvetlen depresszív hatásaihoz képest, a vaszkuláris válaszokkal vagy anélkül, amelyek befolyásolják a szív utóterhelését vagy előterhelését.

A tüdőgyulladásban szenvedő betegek egy részében a rezisztív utóterhelés növekszik, míg a pulzáló utóterhelést, amely más akut gyulladásos ingerekre reagálva kedvezőtlenül változhat, és nagyon fontos a kamra és az artériák közötti kölcsönhatások szempontjából, ebben az összefüggésben nem értékelték.

A tüdőgyulladás különböző súlyossági szintjein a szérum troponin koncentrációjának emelkedését figyelték meg felismerhető akut koszorúér szindrómák hiányában, és egyelőre nem tudni, hogy ez miokardiális infarktusok vagy nem iszkémiás szívizomelváltozások megnyilvánulásának felelnek-e meg, amelyek nem Egy másik módja.

A szívizom ischaemia következménye lehet koszorúér elzáródás, fokális görcs, súlyos diffúz mikrovaszkuláris diszfunkció vagy hipoxémia fokozott szívizom metabolikus igényekkel vagy anélkül, már meglévő szívkoszorúér-szűkületben szenvedő betegeknél.

A klinikailag nyilvánvaló ischaemiás miokardiális események alacsony előfordulási gyakorisága a tüdőgyulladásban szenvedő betegek szívelégtelenségének gyakoriságához képest arra utal, hogy a leggyakoribb okok a nem ischaemiás mechanizmusok (terhelésváltozások, neurohormonális hiperaktivitás vagy nem ischaemiás myocardialis sérülések).

A nonischaemiás myocardialis elváltozásokat akut myocarditis okozhatja. Számos, tüdőgyulladást okozó szer is okoz szívizomgyulladást - elsősorban vírusok, például influenza vírus, légúti syncytialis vírus, valamint adenovírusok és enterovírusok, de olyan baktériumok is érintettek, mint a Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Staphylococcus aureus, pneumococcusok és Legionella.

A CAP-ban szenvedő felnőttek csaknem harmadában a diagnózist CRP-re alapozó tesztek vírusos okot fedeznek fel. A lobar tüdőgyulladásban szenvedő 67 beteg boncolásának részletes vizsgálata a betegek 39% -ában mutatta ki a myocarditis kóros jeleit.

A miokardiális gyulladás nem invazív diagnózisának nehézségei miatt a myocarditis pontos előfordulása nem fatális tüdőgyulladásban nem ismert. A non-invazív diagnózis szempontjából azonban ígéretes a szívmágneses rezonancia képalkotás kidolgozása késleltetett gadolinium fokozással és T2-súlyozott képekkel.

Pulzusszám

Az újonnan kialakuló aritmiák vagy a meglévő állapotok súlyosbodása, különösen a pitvarfibrilláció, az akut tüdőgyulladás, valamint az akut elektrokardiogramm rendellenességek széles skálája. Nem ismert azonban, hogy ezek a változások a tüdőgyulladásnak a szívvezetési rendszerekre gyakorolt ​​közvetlen hatásaiból erednek-e; egyidejű szívizom rendellenességek, például ischaemia vagy myocarditis, vagy perikardiális érintettség, amelyet a tüdőgyulladást okozó szervezetek okoznak.

Koszorúerek

A Chlamydophyla penumoniae-t emberben találták az érelmeszesedéses plakkokban, de ok-okozati összefüggést nem sikerült megállapítani. Még nem vizsgálták annak lehetőségét, hogy ez a mikroorganizmus röviddel a tüdőgyulladás kiváltása után kiválthatja az akut koszorúér szindrómákat.

Apolipoprotein E-hiányos egereken végzett vizsgálatok kimutatták, hogy az influenza elősegítheti az akut gyulladást, a simaizomsejtek szaporodását és a fibrin lerakódását az érelmeszesedéses plakkokban.

A különböző okokból szepszisben szenvedő betegek postmortem kisméretű vizsgálata során megállapították, hogy a koszorúér- és az adventiális ateroszklerotikus plakkokban a gyulladásos infiltrátumok száma nőtt, szemben a nem fertőző okok miatt elhunyt betegekkel. Ezen eredmények alapján a kutatók azt javasolják, hogy az akut fertőzések befolyásolhatják a szívkoszorúér-érelmeszesedés plakkjainak stabilitását az emberekben.

Pulmonális keringés

Akut tüdőgyulladásban szenvedő betegeknél a hypoxemia, a tüdő parenchima konszolidációja és a pulmonalis ventilációs-perfúziós rendellenességek (pl. Shunt) csökkentésére irányuló helyi adaptív szabályozó mechanizmusok befolyásolhatják a pulmonalis érrendszeri véráramlással szembeni ellenállást. Tüdőgyulladásban szenvedő fiatal és középkorú betegek vizsgálata a pulmonalis artéria nyomásának növekedését mutatta, arányosan a ventilációs korlátozás mértékével és a hipoxémiával.

A szív autonóm funkciója

Akut tüdőgyulladásban szenvedő idős betegeknél kardiovaszkuláris autonóm reflexeik átmeneti romlása tapasztalható, amit a Valsalva manőverre adott alacsonyabb pulzus-válasz, az álló helyzetben a szisztolés vérnyomás markánsabb csökkenése és a diasztolés vérnyomás kisebb mértékű emelkedése alapján ítélnek meg. a tartós kézfogási manőver.

Alvadás

A tüdőgyulladás miatt kórházba kerülő betegek csaknem 90% -a fokozott véralvadási aktivációt tapasztal, amely a következő helyzetek legalább egyikében nyilvánul meg:

• Fokozott antithrombin aktivitás.
• Csökkent IX faktor aktivitás.
• A trombin-antithrombin komplex megnövekedett koncentrációja.
• A dimer vagy plazminogén aktivátor inhibitor koncentrációjának növekedése.

A tüdőgyulladással bonyolult akut koszorúér-szindrómában szenvedő betegeknél nagyobb a vérlemezke-aggregációs aktivitás és az aszpirinre adott válasz hiánya, összehasonlítva azokkal az akut koszorúér-szindrómákkal, amelyeket nem bonyolít a fertőzés, ami azt jelzi, hogy az akut tüdőgyulladás a trombocita-aggregáció változását is okozza.

Amikor tüdőgyulladásos betegek plazmáját injekciózzák egerekbe, protrombotikus aktivitást váltanak ki, amelyet előrehaladott tüdőrákban szenvedő betegeknél is leírtak. Ez a hatás azonban eltűnik, ha a betegek plazmáját a tüdőgyulladás kezelésének befejezése után alkalmazzák. A tüdőgyulladás endothel diszfunkciója valószínűleg magában foglalja az endothelium antikoaguláns tulajdonságainak romlását is, ami tovább hozzájárul a prokoaguláns állapothoz.