Ez a teljes szöveg a 2007. augusztus 30. és szeptember 1. között Santiagoban megrendezett IX Geriatikai Kongresszus keretében megrendezett konferencia szerkesztett és átdolgozott átirata. Az eseményt a Chili Geriatológiai és Gerontológiai Társaság szervezte.
A Chilei Geriátriai és Gerontológiai Társaság elnöke: Dr. Augusto Brizzolara S.
Kongresszus elnöke: Dr. Trinidad Hoyl.

felnőtteknél

Bevezetés

A normális alvás két szakaszra oszlik: REM alvás (Gyors szemmozgás) vagy a gyors szemmozgások és a nem REM alvás. Ezeket a szakaszokat a poliszomnográfia (PSG) értékeli, amely az elektroencefalogram (EEG), az elektrooculogram (EOG), az elektromiogram (EMG), az oxigéntelítettség, a thoracoabdominális mozgások és egyéb paraméterek egyidejű rögzítéséből áll. A REM alvást az alacsony feszültségű, nagyfrekvenciás hullámok jelenléte jellemzi az EEG-n, az izmok atóniája és a gyors szemmozgások; ebben a szakaszban a legtöbb álom bekövetkezik. A nem REM alvás négy fázisból áll, az 1. és a 2., amelyek a könnyű alvás, a 3. és 4. a mély alvás; Mindegyik egymást követõen zajlik az elsõ és a negyedik fázis között, amely az alvás helyreállító fázisa, amely azt az érzést kelti az emberben, hogy megpihent, amikor felkel.

A nem REM alvás négy fázisának a következő jellemzői vannak:

  • 1. szakasz: átállás az ébrenlétről alvásra.
  • 2. szakasz: köztes fázis (az alvási idő nagyobb százaléka); alvóorsók és K komplexek jelennek meg az EEG-n.
  • 3. szakasz: viszonylag mély alvás; 20-50% -ban nagy amplitúdójú lassú hullámok vannak jelen az EEG-ben.
  • 4. szakasz: mély alvás; az EEG-ben több mint 50% -ban nagy amplitúdójú lassú hullámok vannak.

A változások az alvásban Az életkorral kapcsolatos jellemzők: idősebb felnőtteknél a mély alvás időtartama csökken, ami megfelel a nem REM alvás 3. és 4. fázisának; csökken a hatékonyság az alvásról, amelyet az alvás tényleges idejének tekintenek, a teljes időhöz viszonyítva, amely eltelt attól az időponttól, amikor az ember lefeküdt és felkel; növekszik az éjszakai ébredések gyakorisága; az alvás késleltetése nagyobb, vagyis hosszabb ideig tart elaludni; inkább álmatlanságra panaszkodnak; és hajlamosak a nap folyamán gyakrabban aludni.

Ohayon meta-elemzést tett közzé, amely leíró tanulmányok sorozatán alapult az alvás paramétereiről az emberi élet során, és amelyben megállapította, hogy az idősebb felnőttek alvási mintázatában bekövetkezett változások az átlagos életkor óta fennállnak, és magas életkorig fennmaradnak (1). E metaanalízis szerint az alvás teljes ideje 18 és 40 éves kor között csökkenésnek indul, és 70 éves kor után nem mutat nagyobb változásokat; és az egyetlen dolog, amely 70 éves kora után továbbra is jelentősen csökken, az a hatékonyság alvás (I. táblázat).

I. táblázat. Az alvási paraméterek változásai az emberi élet során (1)

Az alvási problémák értékelése

Az idősebb felnőttek alvási problémáinak értékelése a interjú; Akkor nagyon hasznos megkérni a beteget a alvásrekord, amelyben néhány napig, általában két hétig fel kell írnia az alvásmintázatának jellemzőit: lefekvés ideje, felkelés ideje, ha éjszaka felébred, mi ébreszt fel, ha bármilyen gyógyszert szed egész nap, és ha az előző nap aludt. Ezt a regisztrációt reggel kell elvégezni, mivel a krónikus alvászavarral küzdő betegek szoronganak problémájuk miatt, és a lefekvés előtti regisztráció elvégzésének kötelezettsége sok stresszt okozhat. Ezenkívül az értékelésnek tartalmaznia kell a fizikai vizsga összpontosított; Laboratóriumi tesztek a tünetek szerint a gyanítható konkrét okra orientálva; és a PSG, alvás laboratóriumban végezzük.

A PSG a következő esetekben jelenik meg:

  • Az alvással összefüggő légzési rendellenességek, például az alvási apnoe gyanúja.
  • A végtagok periodikus mozgászavarának gyanúja (lásd alább).
  • A kezdeti diagnózis nem világos.
  • A viselkedési vagy farmakológiai kezelés sikertelensége.
  • Erőszakos viselkedés alvás közben (2).

Az alvászavar okai idősebb felnőtteknél

A gyógyszerek és gyógyszerek befolyásolhatják az alvást. Az álmatlansághoz tartozik az alkohol, amely eleinte szedációt okoz, de zavarja az alvás felépítését. Azok a betegek, akik lefekvés előtt isznak elalvást, valószínűleg el fogják érni ezt a célt, de az alkohol megváltoztatja alvásuk felépítését, és éjszaka felébred. A viszonylag hosszú felezési idővel rendelkező koffein az alvást is megzavarja, ezért fontos, hogy a betegeket megismerjék az azt tartalmazó ételekről és italokról. A nikotin egyértelműen zavarja az alvást, amely egyike annak a sok oknak, amiért nem szabad dohányozni. Az antidepresszánsok változóan befolyásolják az alvást: egyes betegeknél a szelektív szerotonin újrafelvétel-gátlók (SSRI-k) megnehezítik az alvást, másoknál pedig az álmosságot. A kortikoszteroidok, a H2-blokkolók és a béta-blokkolók rémálmokat okozhatnak. Másrészt bizonyos gyógyszerek, amelyek álmosságot okoznak, napközben többet alszanak, és megnehezítik az éjszakai elalvást, mint például a kábító fájdalomcsillapítók, az antidepresszánsok, például az imipramin és a trazodon, az antihisztaminok és a klonidin.

A alvási apnoe fontos a geriátria területén, mivel prevalenciája az életkor előrehaladtával növekszik; a tipikus beteg elhízott, álmos, horkol és magas vérnyomásban szenved, bár a testtömeg-index és az alvási apnoe előfordulása közötti kapcsolat az életkor növekedésével csökken. A fizikális vizsgálat során általában elhízást és vastag nyakat észlelnek. Ennek a rendellenességnek a legfontosabb tünetei a túlzott nappali álmosság és a hangos horkolás; a tipikus poliszomnográfia a légáramlás vagy az apnoe megszűnését mutatja be, amely során az oxigéntelítettség addig csökken, amíg a légzési erőfeszítések nem jelennek meg a légáramlás helyreállítására (1. ábra). Az alvási apnoe tipikus klinikai esete egy 75 éves férfi, aki a váróban elaludt konzultációjára. Hipertóniás, 127 kg-os, 1,78 m magas volt; konzultált, mert nappal elaludt, és felesége szerint éjjel hangosan horkolt.

1.ábra. Tipikus poliszomnográfia alvási apnoében (Forrás: Dr. Steve Barczi)

Az alvási apnoe fő kezelési módja a rendelkezésre álló bizonyítékok alapján egy folyamatos pozitív nyomású eszköz használata a légutakban (Folyamatos pozitív légúti nyomás) vagy a CPAP. Jó minőségű bizonyíték van arra, hogy a CPAP alkalmazása idősebb felnőtteknél hatékony, ezért az idősebb kor nem indokolja ennek a kezelésnek az elkerülését. A CPAP alkalmazásának fő problémája a kezelés betartása, ezért fontos, hogy egyértelműen elmagyarázzák a betegek számára ennek az intézkedésnek az előnyeit és a gép helyes használatát. További javasolt intézkedések a testsúly csökkentése, az alkohol és a nyugtatók éjszakai fogyasztásának elkerülése, a fekvő fekvőhelyzet elkerülése, mivel ez súlyosbítja a tüneteket, és speciális eszközöket használjon az állkapcsra vagy a nyelvre, amelyek segítenek csökkenteni a horkolást. Ha a beteg megtagadja a CPAP-t, néhány felső légúti műtéti eljárás alkalmazható.

Chong et al (4) érdekes kutatást végzett az alvási apnoéval kapcsolatban Alzheimer-kórban szenvedő betegeknél San Diegóban (Kalifornia, USA). Ez egy randomizált, kettős-vak, placebo-kontrollos vizsgálat volt, amelyben egy CPAP-val kezelt csoportot hasonlítottak össze egy másik, ál-CPAP-val kezelt csoporttal. Összesen 39, 78 évnél idősebb, átlagéletkorú felnőtt, enyhe vagy közepesen súlyos Alzheimer-kórban, vagyis 17-nél nagyobb minimális vizsgálattal (MMSE) és 10-nél nagyobb apnoe-hypopnea index (AHI) alvási apnoéval, mérsékelt apnoét jelzett. A tanulmány kimutatta a CPAP betartását éjszakánként 5,2 órán keresztül, ami gyakori a CPAP vizsgálatokban, mivel a betegek nem használják egyik napról a másikra a gépet. Három hetes kezelés után a szerzők az álmosság csökkenését figyelték meg a valódi CPAP-val kezelt betegeknél a placebo csoporthoz képest, és még a kognitív teljesítményben is mérsékelt javulást tapasztaltak. Ezért a CPAP eszközök alkalmazhatók Alzheimer-kórban szenvedő betegeknél is.

A periodikus végtagmozgási rendellenesség az egyik láb ismétlődő és sztereotípiás mozgása nyilvánul meg a nem REM alvás során. Előfordulása az életkor előrehaladtával növekszik, és a diagnózist a PSG állapítja meg, olyan páciensnél, aki a lábak tipikus periodikus mozgását mutatja be az ébredéshez kapcsolódóan, és egyéb, az alvászavart magyarázó rendellenességek nélkül. A PSG-n az aktivitás törései láthatók a lábak elektromiográfiáján, majd az EEG változásai átmeneti ingerlésre utalnak (2. ábra).

2. ábra. Poliszomnográfia, amely a végtagok periodikus mozgási rendellenességének megfelelő rendellenességeket mutat

Ennek a szindrómának tipikus klinikai eseteként megemlítenek egy cukorbetegségben, vérszegénységben és perifériás érrendszeri betegségben szenvedő 80 éves férfit, aki szerint "jól érezte magát", kivéve ezeket az átkozott lábakat ", amelyben olyan kellemetlen érzést érzett az éjszakák alatt, amelyek megakadályozták az elalvásban; nyilván a beteg anyjának ugyanazok a tünetei voltak. Ez a klinikai kép néven ismert Nyugtalan láb szindróma, mivel a lábak mozgatásának sürgős szükségessége jellemzi, kellemetlen érzés kíséri őket; a kényelmetlenség a pihenéssel kezdődik vagy súlyosbodik, délután vagy este fokozódik, és a mozgás részben vagy teljesen enyhíti. Ez a szindróma bimodális eloszlást mutat, és az egyik gyakorisági csúcs előrehaladott korban fordul elő. A diagnózist a kórelőzmény és a klinikai vizsgálat alapján állapítják meg; A PSG nem szükséges, bár periodikus lábmozgások rögzíthetők rajta.

A szindróma korai alvási szakasz idős korban nagyon gyakori cirkadián ciklusú probléma. Tipikus eset egy 84 éves nő, aki nagyon korán, délután hét körül aludt el, és nagyon korán, hajnali háromkor ébredt fel. Napközben kipihentnek és jól érezte magát, de alvási szokásai miatt nem tudott részt venni a családi tevékenységekben. Nagyon hatékony elérhető kezelés a fényterápia, akár napfénnyel, akár mesterséges fénnyel, a piacon elérhető eszközök segítségével; a szobákban nem működik a fény. A kezelés célja a belső óra hozzáigazítása a környezethez. A korai alvási fázis szindrómájában a fototerápiát délután kell jelezni; Ezzel szemben a késleltetett alvási fázis szindrómában, amely idősebb felnőtteknél ritka rendellenesség, amelyben a betegek elalszanak és később felébrednek, a reggel folyamán fototerápiát kell alkalmazni (3. ábra).

3. ábra. Geriátriai beteg, aki fototerápiát kapott otthon. Jóvoltából Sonia Ancoli-Izrael, PhD

Végül különféle környezeti elemek hozzájárulhatnak az alvási problémák megjelenéséhez. Az idősek idősek otthonában gyakran előfordul, hogy a szobát zajos emberekkel osztják meg, az ápolási ellátás éjszaka vagy nagyon kora reggel ébreszti fel a betegeket, és az idősek kevés aktivitással, társadalmi interakcióval és a gyermekekkel A fény.

Alvászavarok kezelése időseknél

A oktatás Ez kulcsfontosságú szempont: a betegeknek meg kell magyarázni, hogy normális, hogy az alvási szokások az életkor előrehaladtával változnak, és hogy a megfelelő módot a megfelelő alváshigiéné és egyéb nem farmakológiai beavatkozások révén lehet kezelni; ha azonban ez nem ér el jó eredményt, akkor fontolóra lehet venni egy gyógyszer felírását. Az enyhe alvászavarok megoldására szolgáló hasznos, nem farmakológiai ajánlások között szerepelnek: mindig egyszerre keljenek fel; csak akkor feküdjön le, amikor álmos; lerövidíti vagy megszünteti a nappali szunyókálást; sportolni; foglalja el az ágyat csak aludni; korlátozza vagy megszünteti az alkoholt alvás előtt; kövessen egy szertartást, hogy lefeküdjön és felkeljen az ágyból, ha nem tud aludni.

A Tai Chi, egy hagyományos kínai testmozgás, ez hasznos lehet az alvászavarok kezelésében is. Li et al (8) randomizált és ellenőrzött vizsgálatot végzett a Tai-chi gyakorlat és az alacsony hatású gyakorlatok idősebb felnőttek hatásairól; Megállapították, hogy hat hónap múlva a tai-chi-t gyakorló csoport jobban aludt a pittsburgi alvásminőségi index és az Epworth-féle álmossági skála alapján, és a betegeknél is alacsonyabb volt az alvási késés. A szerzők nem használtak objektív méréseket, de a szubjektív alvási nehézségek csökkentése a kezelés egyik fő célja.

Ami drogok, az FDA számos engedélyt adott az alvászavarok kezelésére. Köztük vannak a benzodiazepinek, amelyek fő nehézségét a felezési idejük jelenti, amely akár 8 vagy 10 óráig is meghosszabbítható, így a betegek napközben álmosak; emellett az összes benzodiazepin növelné az elesések és törések kockázatát idős betegeknél. A nem benzodiazephenikus altatók, amelyek közül az Egyesült Államokban a zolpidem, a zaleplon és az eszopiklon hasznosabbak, mert rövid a felezési idejük, ezért a betegek másnap nem ébrednek álmosan; Ezekkel a gyógyszerekkel szemben a fő óvintézkedés az, hogy azokat akkor kell megtenni, amikor a beteg már lefeküdt. Sajnos bizonyítékok vannak arra, hogy ezek a gyógyszerek az idősebb felnőtteknél is növelik az elesés kockázatát. Végül a ramelteon egy melatonin receptor agonista, amelynek hatékonysága sokkal alacsonyabb, mint a többi említett szeré, de valószínűleg nagyon biztonságos gyógyszer.

Üveg et al (10) metanalízist publikált a hipnotikumok álmatlanságban szenvedő idősebb felnőttek alkalmazásának kockázatairól és előnyeiről, amely 24, többnyire placebo-kontrollos vizsgálatot tartalmazott. A tanulmány arra a következtetésre jutott, hogy a hipnotikumok javítják az alvás minőségét, a teljes alvási időt és az ébredések számát az éjszaka folyamán, de gyakoribbak a káros hatások, beleértve a káros kognitív eseményeket és a pszichomotoros hatásokat, mint az esések, szédülés és fáradtság, reggel vagy a nap. Az elemzett vizsgálatok közül hatban a benzodiazepineket hasonlították össze a nem benzodiazepin altatókkal, és nem találtak különbséget a káros kognitív események vagy a pszichomotoros hatások tekintetében. E tanulmány szerint tizenhárom embert kell altatóval kezelni a beteg alvásának minőségének javítása érdekében, de a nemkívánatos esemény kiváltása érdekében csak hat ember kezelése szükséges.

A nyugtató antidepresszánsok köztudottan hasznosak az alvászavarok kezelésében, de nagy körültekintéssel kell alkalmazni őket, mivel ezeknek a gyógyszereknek a hosszú távú alkalmazásának mellékhatásairól rendelkezésre álló szakirodalom kevés; alkalmazása mérlegelhető depressziós és alvási nehézségekkel küzdő betegeknél, olyan betegeknél, akik nem tolerálják a benzodiazepineket, vagy fibromyalgiában szenvedő betegeknél. Ezenkívül az irodalom azt sugallja, hogy a depresszió jobban kezelhető, ha a kapcsolódó alvászavarokat megfelelően kezelik. Az Egyesült Államokban ezekben az esetekben az egyik leggyakrabban alkalmazott szer a trazodon, egy nyugtató hatású antidepresszáns, amely éjszaka alacsony dózisban alkalmazható, és amelynek fő káros hatása az ortostatizmus; nagyon alkalmanként priapizmust okozhat a férfiaknál. A doxepin alkalmazását szintén leírják, de antikolinerg hatása van. Végül a mirtazapint, amely egy hosszú hatású antidepresszáns, szintén használták ugyanarra a célra; fő hátránya, hogy felezési ideje nagyon hosszú lehet.

Sok más alvási gyógyszer kapható vény nélkül. Sok amerikai szedi ezeknek a gyógyszereknek a kombinációját, többek között: nyugtató hatású antihisztaminokat, amelyek antikolinerg hatásuk miatt nem ajánlottak, amelyek fiatal betegeknél nem jelentenek problémát, de idősebb felnőtteknél fokozott a komplikációk kockázata; az alkohol, amely, amint azt megjegyeztük, ellenjavallt, mivel megváltoztatja az alvás szokásos felépítését, az egészségre gyakorolt ​​egyéb káros hatások mellett; van, aki két paracetamol- és melatonintablettával javítja az alvását, aminek - amint már említettük - meglehetősen szerény hatása van, kivéve néhány különleges esetet. Végül számos szabad felhasználású növényi termék létezik, mint például a valerian, amely ismeretlen mechanizmussal mérsékelt szedációt okoz, de lehetséges káros hatásai sem ismertek, valamint a kava-kava, amely a máj toxicitásának kockázata miatt nem ajánlott.