Gasztroenterológiai és Hepatológiai Osztály, Májbetegség Koagulációs Központja, Virginia Egyetem Orvosi Központ, Charlottesville, VA, USA
Nicolas Intagliata, PO Box 800708, Charlottesville, VA 22908, USA E-mail: [email protected] További cikkek keresése a szerzőtől
Servico de Gastrenterologia e Hepatologia, Kórház de Santa Maria, Centro Hospitalar Lisboa Norte, Lisszabon, Portugália
Gasztroenterológiai és Hepatológiai Osztály, Májbetegség Koagulációs Központja, Virginia Egyetem Orvosi Központ, Charlottesville, VA, USA
Gasztroenterológiai és Hepatológiai Osztály, Májbetegség Koagulációs Központja, Virginia Egyetem Orvosi Központ, Charlottesville, VA, USA
Nicolas Intagliata, PO Box 800708, Charlottesville, VA 22908, USA E-mail: [email protected] További cikkek keresése a szerzőtől
Servico de Gastrenterologia e Hepatologia, Kórház de Santa Maria, Centro Hospitalar Lisboa Norte, Lisszabon, Portugália
Gasztroenterológiai és Hepatológiai Osztály, Májbetegség Koagulációs Központja, University of Virginia Medical Center, Charlottesville, VA, USA, és
Lehetséges összeférhetetlenség: nincs kijelentendő
Rövidítések
A splanchnikus vénás rendszer, különösen a portális véna (VP) trombózisa fokozatosan felismert jelenség cirrhotikus betegeknél, amely nagy klinikai érdeklődésre tart számot. A diagnosztikai radiológiai technológia fejlődése és az orvosok növekvő tudatossága ennek a patológiának a rutinszerű diagnosztizálásához vezetett. Jelenleg fontos jelek utalnak arra, hogy a cirrhosis hemosztatikus rendszerének prokoaguláns és antikoaguláns tulajdonságaiban bekövetkező változások kiegyensúlyozottak és megzavarhatók, ami vérzéshez vagy trombózishoz vezet. Cirrhosisban a portális vénás rendszer különösen trombózisra hajlamos környezetet képvisel, mivel a portális hipertónia következtében csökken a véráramlás, a májkárosodás következtében fellépő gyulladásos környezet, esetleg a bélbaktériumok vagy ezekből származó termékek transzlokációja következik be. A portális vénás trombózis (DVT) kezelésének döntését általában a trombózis mértéke (részleges vagy teljes), a tünetek jelenléte, a beteg transzplantációs állapota és az epizód időzítése (akut vagy krónikus) határozza meg 1 ( Asztal 1).
Teljes/részleges válasz (n = 51)
Válasz nélkül (n = 14)
23,5% 1 v/d-vel (1,5 mg/kg) vs..6,4% 2 v/d-vel (1 mg/kg)
Nincs vérzés a varikózisban
Teljes válasz (n = 11)
Részleges válasz (n = 12)
Válasz nélkül (n = 5)
Jelentős hüvelyi vérzés
Teljes válasz (n = 25)
Részleges válasz (n = 8)
Válasz nélkül (n = 22)
EV nélkül (2 gasztrointesztinális, 3 másik)
Teljes válasz (n = 12)
Részleges válasz (n = 9)
Válasz nélkül (n = 12)
8,6% (3/35) nincs VE (1 HIC)
VE: 1 exponált, 5 exponálatlan
Teljes válasz (n = 21)
Részleges válasz (n = 2)
Válasz nélkül (n = 5)
Teljes/részleges válasz (n = 8)
Válasz nélkül (n = 11)
- Rövidítések: VE, nyelőcső-varikumok; ICH, koponyaűri vérzés.
Transzplantációs állapot
• Fontos figyelembe venni a javallatot és az alkalmazott kezelés típusát. A VKA mesterségesen eltúlozhatja a végstádiumú májbetegség (MELD) modelljét, amely hátrányt okozhat más betegek számára. A DOAC-k visszafordító következményekkel járhatnak előre nem látható műtétek során.
Thrombus meghosszabbítás
• A transzplantáció állapotától függetlenül az orvos értékelheti a VMS-re kiterjedő trombózisban szenvedő betegek kezelését a PV újrakanalizálása és annak kavernás átalakulásának megakadályozása érdekében.
A trombózis időtartama
• Ha a klinikai körülmények és a képalkotó vizsgálatok jellemzői alátámasztják az akut trombózis jelenlétét, a TA sikerének valószínűsége nagyobb lesz. Az AT-re való reagálás valószínűsége alacsonyabb krónikus DVT-vel vagy portális cavernomában szenvedő betegeknél.
A tünetek jelenléte
• A DVT-nek tulajdonítható tünetekkel, például a gyorsan kialakuló pleurális folyadékgyülem vagy ascites, vagy a máj egyidejűleg történő dekompenzációja szenvedő betegek számára előnyös lehet az AT.
• Egyidejű veseelégtelenségben szenvedő betegeknél gondosan értékelni kell az alkalmazandó orvosi kezelés típusát és a megnövekedett vérzési kockázat lehetőségét.
Az AT ellenjavallatai
• Ellenjavallatok között szerepel a korábbi vérzés, a nehezen kezelhető gyomor-nyelőcső-varikációk, az aktív alkoholizmus, a súlyos encephalopathia és a súlyos thrombocytopenia.
- nak nek Egyéni megközelítés ajánlott, és igazodik az egyes betegek helyzetéhez.
Egy prospektív és randomizált, de placebóval nem kontrollált vizsgálat során kimutatták, hogy az enoxaparinnal végzett antikoaguláns kezelés (AT) megakadályozza a DVT kialakulását, és csökkenti a máj dekompenzációját és a mortalitást2. A DVT kezelését vizsgáló vizsgálatokban azonban sokféle terv és betegpopuláció volt. Annak ellenére, hogy a 3. irányelv az átültetésre alkalmas betegek progresszív DVT-jében jóváhagyja az AT-t, egy Franciaországban végzett nagy tanulmány azt mutatta, hogy a DVT önmagában nem jelent kockázatot, csak a portális hipertónia és a májbetegség progresszióját jelzi 4. Ebben a cikkben áttekintjük a cirrhosisban szenvedő DVT-t, különös hangsúlyt fektetve annak biztonságosságára és hatékonyságára.
ANTIKOAGULÁCIÓ CIRRHOSISBAN
Az alacsony molekulatömegű heparin (LMWH) és a K-vitamin antagonisták (VKA) a legszélesebb körben vizsgált gyógyszerek az 5-11 éves cirrhotás populációban (2. táblázat). Hátrányai közé tartozik az LMWH parenterális beadása, valamint a diéta VKA-val történő ellenőrzésének és betartásának nehézségei. Ezek a hátrányok a közvetlen hatású orális antikoagulánsok (DOAC) iránti érdeklődéshez vezettek, de a cirrhosisban ezekre a gyógyszerekre vonatkozó klinikai adatok a 12., 13. esetre és egy nagy retrospektív kohortos vizsgálatra korlátozódnak .
Egy spanyolországi retrospektív vizsgálatban DVT-ben szenvedő, cirrhotikus betegeknél, akik LMWH-t vagy VKA-t kaptak, a részleges vagy teljes rekanalizáció 60% -os százalékát figyelték meg. Ebben és más vizsgálatokban bebizonyosodott, hogy a siker valószínűsége nagyobb, ha az AT-t korán (6 hónap előtt) kezdik meg 8, 10. Különböző, alacsonyabb és magasabb rekanalizációs százalékokat kaptak más vizsgálatok, és ki kell emelni a betegcsoportok sokféleségét, a végpontokat és a válaszmeghatározásokat, amelyek között megfigyelhetők.
A KEZELENDŐ BETEGEK VÁLASZTÁSA
Az antikoaguláns kezelés megközelítése cirrhosisban és DVT-ben szenvedő betegeknél. Rövidítések: CT, számítógépes axiális tomográfia; MRI, mágneses rezonancia képalkotás.
A cirrhotikus DVT MSV-re történő kiterjesztésének és az azt követő mesenterialis ischaemia vagy esetleges bélinfarktus kockázata az antikoaguláció megállapított indikációja? Ez a pont még nem oldódott meg. Kollektív tapasztalataink szerint a cirrhosishoz kapcsolódó DVT viszonylag ritkának tűnik (talán a fedezeti ágy előzetes kialakulása miatt), de potenciálisan súlyos és pusztító komplikáció. Általánosságban ez elősegíti az agresszívabb antikoaguláns kezelés alkalmazását. Mint azonban ezen a területen gyakran előfordul, a kockázat-haszon arányt még nem értékelték prospektív, randomizált vizsgálatokban, így a kezelésről eseti alapon döntenek, tapasztalatok és klinikai eredmények alapján.
Kérjük, vegye figyelembe: A kiadó nem felelős a szerzők által szolgáltatott bármilyen kiegészítő információ tartalmáért vagy működéséért. Bármilyen kérdést (a hiányzó tartalom kivételével) a cikk megfelelő szerzőjéhez kell irányítani.