2018-ban a 2-es típusú cukorbetegség kezelésére vonatkozó ajánlásokat a Diabetes Care folyóiratban tették közzé a világ két legfontosabb cukorbeteg társadalma, az American Diabetes Association (ADA) és az European Association for the Study of Diabetes közötti konszenzus útján. (EASD).

easd

Az alábbiakban röviden összefoglaljuk az ADA/EASD konszenzus legfontosabb és legérdekesebb ajánlásait, amelyek csak a felnőttek 2-es típusú diabetes mellitusára vonatkoznak. Nem vonatkoznak monogénes cukorbetegségre, másodlagos cukorbetegségre vagy 1-es típusú cukorbetegségre, vagy gyermekekre.

Az orvostudomány legújabb fejleményei alapján az ADA és az EASD 2018-ban úgy döntött, hogy kiigazítja a 2-es típusú diabetes mellitus kezelési séma. A választott gyógyszer továbbra is a metformin. Ez az ajánlás a gyógyszer hatékonyságának, biztonságosságának és toleranciájának, valamint alacsony költségének és széleskörű klinikai tapasztalatának köszönhető. A további gyógyszerek helyes társítása érdekében gondosan értékelni kell a beteg állapotát, figyelembe véve a legfontosabb elemeket, például:

a) súlyos kísérő betegségek, különösen:
- érelmeszesedéses szív- és érrendszeri betegségek (ASCVD)
- krónikus vesebetegség (CKD) és szívelégtelenség (HF)
b) a hipoglikémia kockázata
c) a testsúlyra gyakorolt ​​hatás
d) ár.

A 2-es típusú diabetes mellitus kezelésében az ASCVD, IC vagy ERC együttélése (ez a 2-es típusú cukorbetegek 15-20% -ának esete) a kritériumot figyelembe kell venni fontosabb a metformin után a második gyógyszer kiválasztásában.

Az antidiabetikus gyógyszerek kardiovaszkuláris kockázatra gyakorolt ​​hatását vizsgáló nagy tanulmányok új bizonyítékai miatt (kardiovaszkuláris kimenetelű vizsgálatok - CVOT), a kezelés során mindenképpen előnyben részesítik az SGLT-2 inhibitorokat és az AR-GLP1-et dokumentált juttatásokkal (nem világos, hogy létezik-e az osztályhatás) már 2-5 évvel a használat után.

A szív- és érrendszeri betegségekben (CVD) vagy a magas * kockázatú emberek előnyei közé tartozik a csökkent mortalitás, szívelégtelenség és a CKD progressziója.

A HbA1c célpont az kb. 7% (53 mmol/mol) vagy valamivel kevesebb. Ezt a célt egyedileg kell meghatározni.

Ha a terápia során nem érik el a kezelési célokat (a HbA1c meghaladja a célküszöböt), más gyógyszereket kell egymás után adni (összesen legfeljebb 3-4, bazális inzulinnal együtt).

Tartósan 2-es típusú cukorbetegeknél > 2 gyógyszer gyakran szükséges hipoglikémiás szerek, bár a további gyógyszerek kiválasztására vonatkozó ajánlások kevésbé dokumentáltak.

A legújabb gyógyszerek és az inzulin ára és hozzáférhetősége továbbra is fontos kritérium az egész világon, és gyakran tájékoztatja a kezelést választó döntésről. Ezenkívül a beteg preferenciái, valamint a meglévő mellékhatások fontos szerepet játszanak a döntéshozatali folyamatban.

Úgy tekinthető a kezdeti kombinált kezelés (2 gyógyszerrel) HbA1c> 1,5% (17 mmol/mol) betegeknél a kitűzött célok ** közül, mivel a legtöbb orális gyógyszer hatékonysága ritkán haladja meg az 1% -ot (11 mmol/mol) a HbA1c redukciójában.

A szulfonilureák és az inzulin társulása a hipoglikémia (és a súlygyarapodás) fokozott kockázatával függ össze, ezért nem szabad olyan betegeknél alkalmazni, akiknél ez problémát jelenthet.

A HbA1c 50%

  • tüneti vagy tünetmentes ischaemiás szívbetegség, amelyet bármilyen képalkotó teszt dokumentál
  • CKD, becsült GFR 9% (75 mmol/mol) mellett, a súlycsökkenés és a hipoglikémia csökkentésének további előnyével.

    5-10 évvel a 2-es típusú cukorbetegség diagnosztizálása után a betegség progressziója miatt sok betegnek injekcióra van szüksége.

    Az ADA/EASD szerint ezeknél a betegeknél az AR-GLP1 a választott, inzulin előtt. Ezeket a gyógyszereket inzulinnal (bazális, keverékek, bazális-bolus) összehasonlító klinikai vizsgálatok hasonló vagy még nagyobb hatékonyságot mutatnak a HbA1c csökkentésében a GLP-RA által, de alacsonyabb a hipoglikémia kockázata, és a testtömeg csökkenése is megfigyelhető, míg az inzulin növeli.

    Ha a HbA1c > 11% (97 mmol/mol) vagy ha inzulinhiány és katabolizmus tünetei vannak (súlycsökkenés, polyuria, polydipsia), gyaníthatóan 1-es típusú cukorbetegség vagy hasnyálmirigy-sérülés miatt másodlagos cukorbetegség, a bazális inzulint a kezelés kezdetétől kell alkalmazni.

    A megfelelő glikémiás kontroll jelentős és tartós csökkenést biztosít a kezdetben és a progresszióban mikrovaszkuláris szövődmények. Mivel az intenzív glikémiás kontroll mikrovaszkuláris előnyei lassan jelennek meg, miközben a károsodások azonnaliak lehetnek, azok az emberek, akiknek várható élettartama nem elegendő a mikrocirkulációs előnyök megjelenéséhez (általában körülbelül 10 év), kevésbé részesülnek az intenzív kezelésből. A legnagyobb abszolút kockázatcsökkenés (ARR) a korábban gyenge glikémiás kontroll javulásából származik, míg a mérsékelt ARR a vércukorszint alacsonyabb normalizálódásának köszönhető.

    A glikémiás kontroll hatása a makrovaszkuláris szövődményekről kevésbé nyilvánvaló.

    Az orvosi ellátásnak betegközpontúnak kell lennie, több szempontot kell figyelembe venni, és fő célja a szövődmények megelőzése és az életminőség.

    A betegek körültekintő oktatása és támogatása (a cukorbetegség önigazgatására vonatkozó oktatás és támogatás - DSMEC) nagyon fontosak, különösen a betegség kialakulásakor és kritikus helyzetekben. A DSMEC kulcsfontosságú beavatkozás, amely lehetővé teszi a cukorbetegeknek, hogy tudatosan döntsenek és vállalják a felelősséget a cukorbetegség napi kezeléséért.

    Reális kezelési tervet (SMART célokat) kell kidolgozni, és a célok elérését rendszeresen ellenőrizni kell. Az optimálisnál alacsonyabb szintű betartás a cukorbetegek csaknem felében fordul elő. A betegek preferenciái fontosak a döntéshozatali folyamatban.

    Az életmódkezelés magában foglalja többek között a dohányzásról való leszokással és a pszichológiai támogatással kapcsolatos tanácsadást.

    A 2-es típusú diabetes mellitus kezelésének másik fontos eleme a fizikai aktivitás. Az aerob gyakorlatok, az ellenállási gyakorlatok és mindkettő kombinációja hatékonyan csökkenti a HbA1c szintet kb. 0,6% (6,6 mmol/mol).

    Az útmutatók leírják a ajánlott étkezési irányelvek. A táplálkozási kezelés (orvosi táplálkozási terápia - MNT) a táplálkozás különféle típusait öleli fel. Minden étrend (pl. Alacsony szénhidráttartalom, alacsony GI, magas fehérjetartalom, DASH) javítja a glikémiás kontrollt, de a mediterrán étkezési szokások mutatják a legnagyobb hatást. Az alacsony szénhidráttartalmú étrend (2000 mg általában további alacsony hatékonysággal és gyengébb toleranciával jár.
    A metforminnal történő kezelés a B12-vitamin hiányát okozhatja, ezért ajánlott időszakos monitorozás és kiegészítés (ha a koncentráció alacsony), különösen vérszegénységben vagy neuropathiában szenvedőknél.

    A empafliflozin és a kanagliflozin kimutatták a szív és a vesék előnyeit nyilvánvaló ASCVD-ben szenvedő betegeknél vagy magas az ASCVD kockázata. A CVOT-kban szív- és veseelőnyöket mutattak ki azoknál a betegeknél, akiknek a becsült GFR-értéke legfeljebb 30 ml/perc/1,73 m 2 volt, annak ellenére, hogy jelenleg az SGLT-2 inhibitorok egyikét sem hagyták jóvá becsült GFR 2-vel. Emlékeztetni kell arra, hogy a specifikus SGLT-2 inhibitorok esetében rögzített indikációk (regionális szinten is) eltérnek a kezelés megkezdéséhez és folytatásához szükséges becsült GFR megállapított szintjét tekintve.

    A DPP-4 inhibitorok jól tolerálhatók, semleges hatást gyakorolnak a testsúlyra, és monoterápiaként minimális a hipoglikémia kockázata. A GLP1-AR kezelés kezdetekor a DPP-4 inhibitorokat abba kell hagyni.

    A szaxagliptin ellenjavallt, ha a cukorbetegség és a szívelégtelenség együtt jár.

    A glipizid, a glimepirid és a gliklazid alacsonyabb a hipoglikémia kockázata, mint más szulfonilureák. A bazális inzulin hozzáadásakor a szulfonilkarbamid-kezelést abba kell hagyni, vagy az adagot 50% -kal csökkenteni kell.

    Kezelés kis dózisú tiazolidindionok jobban tolerálható, ugyanakkor kevésbé tanulmányozott CVD célokra. A pioglitazon 15-30 mg dózisban kevesebb mellékhatást okoz (kevesebb súlygyarapodás és enyhébb ödéma). A bazális inzulin hozzáadásakor a tiazolidinedionokat (pioglitazon, roziglitazon) abba kell hagyni, vagy csökkenteni kell az adagjukat.

    Egyéb orális hipoglikémiás gyógyszerek: meglitinidek, α-glükozidáz inhibitorok, koleszevelám, gyors felszabadulású bromokriptin, pramlintid Az Egyesült Államokban nem használják őket széles körben, és néhányukat Európában sem regisztrálták. Az elmúlt években ezekről a gyógyszerekről nem tettek közzé új adatokat.

    Az ADA/EASD ajánlásokban a AR-GLP1 A kardiovaszkuláris előnyökkel kapcsolatos bizonyítékok erőssége szerint rangsorolják őket: liraglutid> szemaglutid> retard felszabadulású exenatid, valamint a testtömeg csökkentésének hatékonysága szerint: semaglutid> liraglutid> dulaglutid> exenatid> lixizenatid.
    Figyelmet kell fordítani a GLP1-AR-ok végstádiumú vesebetegségben (ESRD) történő alkalmazásakor.

    A bazális inzulin ez egy választott kezdeti inzulinkezelés. A hosszú hatású inzulinanalógok valamivel alacsonyabb hypoglykaemia-kockázattal járnak az NPH inzulinhoz képest, de drágábbak. A hipoglikémia kockázata a következőképpen növekszik: degludec U100 vagy U200/glargin U300 60 év + 2-3 szívkockázati tényező [a cikk szerzőjének megjegyzése]
    ** o. volt. 9% (75 mmol/mol) HbA1c esetén a HbA1c célértéke 7% (53 mmol/mol) legyen [a cikk szerzőjének megjegyzése]