Fernández García A, Pino Sanz G, Ferreras Vega R, Romero Layos M.
Anesztézia és újraélesztési szolgáltatás. Egyetemi Kórház, október 12, Madrid.
Bevezetés
Az idegen test aspirációja gyermekeknél gyakori és potenciálisan súlyos vészhelyzet.
Környezetünkben az idegen test aspirációja miatt bekövetkező halálozást a fulladásos epizódok 0,9% -ára becsülték. Az 1 évesnél fiatalabb gyermekek baleseti halálozásának 40% -át képviseli, az aspiráció következtében magas a hypoxiás encephalopathia előfordulása (1)
A páciens számára létfontosságú, hogy tudja felismerni és értékelni a légutak lehetséges kompromisszumait, és megfelelően kezelje a helyzetet.
Klinikai eset
A pollenre allergiás, figyelemhiányos (jelenleg nem kezelt) 14 éves férfi (55 kg) elmegy a sürgősségi osztályra, mert feltételezhetően szúrt idegen test beszívása miatt (hüvelykujj).
Klinikailag légzési zavarok nélkül, kiindulási 97% -os oxigéntelítettséggel. Auszkultációkor hipoventilációt figyeltek meg a jobb csúcson.
Az 1. képen páciensünk mellkasröntgenét láthatjuk, ahol az idegen test a jobb fő hörgőben figyelhető meg.
1. kép: Röntgenfelvétel az idegen test megfigyelésénél.
Úgy döntöttek, hogy a műtőben sürgős bronchoszkópiát végeznek merev bronchoszkóp segítségével, mivel az idegen test a mellkas röntgenfelvételén azonosítható. Tekintettel arra, hogy a beteg stabil, az éhgyomorra (az utolsó szilárd bevitel után 6 órával) várunk, figyelemmel a gyermek sürgősségi osztályon.
A műtőben standard monitorozást végeznek EKG-vel, pulzus-oximetriával és nem invazív vérnyomással. Intravénás indukció 3 mg/kg propofollal, 2 mikrogramm/kg fentanillal. Bizonyosodott arról, hogy a kézi lélegeztetésnek nincs nehézsége, ezt követően 0,6 mg/kg rokuróniumot adnak be a bronchoszkópia lehetővé tételére.
A bronchoszkóp áthaladása előtt 3 ml 1% -os lidokaint csepegtetnek a légutakba, közvetlen látással, gégészvizsgálattal.
Manuális szellőztetést hajtanak végre, apnoe periódusokkal váltakozva, az idegen test kivonására irányuló kísérletek során, a FiO2 0,4% és 0,8% között van.
A bronchoszkópia lehetővé teszi az idegen test elhelyezkedését (2. kép) a 6. hörgő szegmensben a lobar osztódás területén.
2. kép: Betegünk hörgőjébe szegezett hüvelykujj.
A hüvelykujj éles vége a hörgőfalban és a hátsó részben helyezkedik el, beillesztve a hörgő lumenébe. Többszöri próbálkozás után eltávolítani csak a hörgő nyálkahártyáját lehet károsítani (kis vérzés figyelhető meg), és a csapot tovább lehorgonyozni a falba.
Új kísérletet tesznek egy rugalmas hörgőskóppal, a csipesz nagyobb rendelkezésre állása miatt, anélkül, hogy sikerülne kivezetni a csapot a hörgő sérülése nélkül.
Ezért a hörgő blokkoló (3. kép) használatát választottuk a hörgő tágítójaként, azzal a céllal, hogy az éles részt eltávolítsuk.
3. kép: Használt eszköz.
Bevezetjük a blokkolót a száloptikás bronchoszkóp csatornáján keresztül, a csipesszel együtt haladva elővesszük a hüvelykujjat, amellyel az eljárás 2 órája után az idegen test kinyerése megtörténik.
Extrudálást végeztünk a műtőben, súlyos hörgőgörcs-epizódot produkálva. Elkezdtük a metilprednizolon adagolását 1mg/kg dózisban. Az epizód ellenőrzése alatt áll, és a beteget átállítják oxigéntelítettség mellett, 96% -on 50% -os FiO2 maszkkal.
Az újraélesztési egységben folytatják az adrenalin (1 mg) és a szalbutamol porlasztásával történő kezelést, javítva a légzési mechanikát.
Ezzel egyidejűleg 24 órán keresztül hozzáadjuk az antibiotikum-lefedettséget amocixicillin-klavulanáttal (30 mg/kg/8 óra), kedvező evolúcióval.
A posztoperatív kontroll röntgen (4. kép) torlódást mutat a tüdőbázisokban, a pneumomediastinum a jobb paratrachealis területen. A tüdő auskultálásakor mind az alapok, mind a jobb csúcs hipoventilációja kiderült. Az eljárás időtartama és a manipulációs manőverek miatt 10 mg furoszemidet adnak be, és konzervatív hozzáállást követnek a pneumomediastinummal.
4. kép: Műtét utáni kontroll röntgen.
18 órakor megismételtünk egy kontroll röntgenfelvételt (5. kép), ahol nem figyeltünk meg jelentős változásokat a beteg életkorában. 24 órával az újraélesztésbe vétel után áthelyezték az osztályra, és további 24 órán át kórházban maradtak, mielőtt otthon elengedték volna.
5. kép: Röntgen 18 órás eljárás után.
Vita
A beteg stabilitása és az a tény, hogy a légutak nincsenek komolyan veszélyeztetve, úgy döntöttek, hogy a legújabb irányelvek 2 ajánlásai szerint várják a szilárd anyagok 6 órás éhezési idejét, miközben megfigyelés alatt maradnak.
Az anesztézia kiváltása lehet inhalációs és intravénás. Az érzéstelenítés fekvő fekvése és mélysége módosítja a ventilációs mintát, és súlyos deszaturációhoz vezethet. Ezért az izomlazító szerek alkalmazása előtt az indukció után célszerű fenntartani a spontán szellőzést, annak ellenőrzése érdekében, hogy nincs-e légzésromlás. Szélsőséges légzési nehézség esetén megkísérelhető a páciens szellőztetése merev száloptikás bronchoszkópiával.
A spontán lélegeztetésben lévő rugalmas fiberoptikus bronchoszkópia lehetővé teszi az idegen test elhelyezkedését és a merev bronchoscopy kivonását.
A leírt esetben azonban az idegen testet egyértelműen körülhatárolták a preoperatív röntgenfelvételen, ezért kezdetben merev bronchoszkópiát választottak.
A radiográfiai diagnózis csak az idegen testek 11% -ában fordul elő, míg többségük szerves 6 .
Az érzéstelenítő karbantartását illetően figyelembe kell venni a lélegeztetés és az elvégzendő érzéstelenítés típusát.
A spontán szellőzés fenntartása megakadályozhatja a távoli idegen test elmozdulását a pozitív nyomás és a 3, 4 pozitív szelepnyomás miatti légcsapda következményeként. Az extrakció ellenőrzött szellőztetéssel történő végrehajtása (manuálisan vagy a légzőkészülékkel) azonban elkerüli a felületes érzéstelenítést. Ez köhögéshez vezethet, ezáltal megnehezítve a manővert és elkerülve az olyan szövődményeket, mint a légutak traumája. 5, 2, 6 .
A helyszín feltételezheti az érzéstelenítési tervet is. A disztális idegen testek kinyerése nagyobb nehézségekkel jár, míg a proximális idegen testek gyakrabban akadályozzák a légutakat. A tű elhelyezkedése a mellkas röntgenfelvételen közel helyezte a jobb fő hörgőhöz. Azon cikkek áttekintése szerint, amelyekben 12 979 gyermek bronchoszkópiát adtak hozzá, a bronchoszkópon keresztüli pozitív nyomású szellőzés (szakaszos apnoe mellett, miközben az objektumot manipulálják) megfelelőbbnek tűnik a disztális idegen testek kivonására, míg a spontán szellőzés megfelelőbb lehet. a proximális testek kivonására 6. Nincs bizonyíték arra sem, hogy a pozitív nyomás kiszoríthatja az idegen testet, vagy hogy ez kedvez a 3,6-os légcsapdának .
Az intravénás karbantartást választottuk, mivel a beavatkozást szakaszos apnoe-val kellett végrehajtani, a hipoventiláció és a bronchoszkópon keresztüli szivárgások veszélyeztethetik az inhalációs érzéstelenítést, és ennek következtében az anesztézia felületesítését. Hasonlóképpen el kell kerülni a köhögést a merev bronchoszkóp intenzív stimulálása miatt 6. Ezért bevezetése előtt 1% lidokaint (3 ml) csepegtettünk a 2., 3., 4., 6. hangszalagra. .
A merev bronchoszkópia elvégzéséhez megfelelő koordinációra van szükség a sebésszel a megfelelő szellőzés és az apnoe periódusainak felváltása érdekében. Ebben az esetben az idegen test kivonásához két eszköz alkalmazása volt szükséges, a rendszeres csipesz nem volt elegendő., ki kell emelni a műtéti csoport és az altatócsoport közötti kommunikáció fontosságát.
A bronchoszkópia elvégzése után az újraélesztés rendelkezésre állása nagyon ajánlott, mivel előfordulhatnak olyan azonnali szövődmények, mint például a pneumomediastinum, a pneumothorax, a bronchiális stenosis, a tályogok, az atelectasis, a tüdőgyulladás vagy a hörgőgörcs 7, emellett szövődmények alakulhatnak ki maga a technika miatt (pneumomediastinum, a légcső vagy a hangszalag elszakadása vagy a szublglottikus ödéma) 7, 8. Betegünknél a 9. eljárás időtartama és a légutak manipulálása miatt azonnali posztoperatív időszakban súlyos hörgőgörcsöt mutatott be, amelyhez 2, 3, 6 kortikoszteroidokat adtak be és epinefinnel porlasztottak. Több szerző esetében a kortikoszteroidok használata nem rutinszerű, hanem szigorúan szükséges.
A leggyakoribb szövődmény a tüdőgyulladás, ezért kezdtük el az antibiotikus kezelést Amoxicillin-Clavulanate.
Azonnali posztoperatív mellkasi röntgenfelvételen, miután a hörgőgörcs megszűnt, pangásos alapokat figyeltünk meg. Figyelembe véve a negatív nyomású ödéma lehetőségét, úgy döntöttek, hogy furoszemidet adnak be, a kontroll röntgenfelvétel a kisülés előtt a beteg életkorának megfelelő.
Következtetések
A bronchoszkópiák sürgős, életveszélyes műtétek a beteg számára. A súlyosságot és a sürgősséget a légzési distressz mértéke határozza meg. Néhány súlyos klinikai helyzetben csak a merev bronchoszkóppal lehet fenntartani a szellőzést. Hangsúlyozni kell az érzéstelenítési terv végrehajtása során az orvosi csoporttal folytatott kommunikáció fontosságát. A legújabb cikkek áttekintése szerint a bronchoszkópon keresztüli pozitív nyomású szellőzés (időszakos apnoe mellett, miközben az objektumot manipulálják) megfelelőbbnek tűnik a disztális idegen testek eltávolítására, míg a spontán szellőzés a testek eltávolítására alkalmasabb. Pozitív nyomású lélegeztetés intermittáló apnoéval történő alkalmazása esetén a legmegfelelőbb a propofol perfúzió alkalmazása (ezáltal elkerülve az anesztézia felszínesedését az apnoe periódusaiban) neuromuszkuláris relaxációval annak érdekében, hogy a merev fiberoptikus bronchoszkópot sérülés nélkül lehessen elhelyezni. a zsinór magánhangzók.
A radiológiai képek nem mindig azonosítják helyesen az idegen testet, ez szükségessé teszi a legtöbb esetben egy rugalmas fiberoptikus bronchoszkópia elvégzését. Ne feledje, hogy egyes idegen testek összetettsége miatt több eszköz egyidejű használata szükséges.
A beavatkozás utáni esetleges szövődmények miatt a műtét utáni radiológiai kontroll és az újraélesztés felvétele ajánlott. Különös figyelmet kell fordítani a vér és a kezelés miatti hörgőgörcsökre.
Bibliográfia
1) Laín A. Idegentestek kivonása a légutakban gyermekeknél száloptikás bronchoszkópiával. Cir Pediatr 2007; 20: 194-198. (PDF)
2) Farrel PT. Merev bronchoszkópia az idegen test eltávolítására: érzéstelenítés és szellőzés. Gyermek anesztézia 2004; 14: 84–89. (PubMed)
3) Roberts S, Thornington R E. Gyermekkori bronchoszkópia. Továbbképzés anesztéziában, kritikus gondozás és fájdalom 2005; 5: 41-44. (HTML)
4) Kendigelen P. A tracheobronchialis idegen test aspiráció érzéstelenítő megfontolása gyermekeknél. J Thorac Dis 2016; 8 (12): 3803-3807. [PubMed] [HTML] (PDF)
5) Soodan A, Pawar D, Subramaniun R. Anesztézia gyermekek belélegzett idegen testeinek eltávolítására. Gyermek anesztézia 2004; 14: 947–952. (HTML) (PDF)
6) Fidkowski CW, Zheng H, Firth P G. A gyermekek tracheobronchiális idegen testeinek érzéstelenítési szempontjai: 12 979 eset irodalmi áttekintése. Anesth Analg. 2010. október; 111 (4): 1016-25. (PubMed)
7) Oliveira CF, Almeida JF, Troster EJ, Vaz FA . A tracheobronchialis testtörekvés szövődményei gyermekeknél: 5 eset jelentése és az irodalom áttekintése. Hosp. Tiszteletes Clin. Fac. Med. S. Paulo 2002; 57 (3): 108-11. (PubMed) (HTML)
8) Roh JL, Hong SJ. A tüdő helyreállítása a gyermekek tracheobronchialis idegen testének merev bronchoscopos eltávolítása után. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, 2008; 72: 635-641. (Absztrakt)
9) Chung MK, Jeong HS, Ahn KM, Park SH, Cho JK, Son YI és mtsai. A tüdő helyreállítása a légúti idegen test merev bronchoszkópos visszaszerzése után. Laryngoscope 2007. február; 117 (2): 303-7. (PubMed)