Szeptember 25. A térd osteoarthritis/gonarthrosis

térd

Szerző: Santi Sabatés Mallorques

A térd az emberi test legnagyobb ízülete, a mindennapi élet legtöbb tevékenységének elvégzéséhez normális működésre van szükség. A combcsont distalis harmadából, a sípcsont proximális harmadából és a térdkalácsból áll, a három komponens felületét porc borítja és harmonikusan működnek. Az osteoarthritis gyakran a fogyatékosság oka, krónikus fájdalmat és funkcionális korlátozást okoz, rontva az életminőséget.

Térdízületi sérülések

Elsődleges osteoarthritis
Lassan progresszív degeneratív betegség, amelyben az ízületi porc fokozatosan romlik a kopás miatt, fájdalmat és térdműködés korlátozódását okozva. Néha a térd alkotmányos deformitásaival függ össze. Középkorú vagy idős betegeket érint.

Posztraumás osteoarthritis
Az ízületi porc degenerációja, amely súlyos baleseti térdsérülés után következhet be; törés, meniszkuláris sérülés vagy szalagos sérülés.

Rheumatoid arthritis
Reumatikus gyulladásos betegség, amely elpusztítja az ízületi porcot. Általában a térdeket és más ízületeket egyaránt érinti.

Tünetek

Fájdalom, duzzanat és korlátozás vagy nehézség a térd meghosszabbításában és hajlításában, amely korlátozza a normális járás képességét. A fájdalom általában fokozatosan jelentkezik, gyakrabban fordul elő inaktivitás után, például reggel, amikor felkel, fokozódik olyan tevékenységek után, mint a hosszú ideig tartó járás, a lépcsőn való fel-le járás, lehajlás stb. A környezeti változások (hideg és páratartalom) fokozhatják a fájdalmat.

Diagnózis

Fizikai vizsga
A térd ízületi folyadékának vagy duzzadásának jelenléte, a hajlítás és meghosszabbítás korlátozása, merevség, deformitás és járás közbeni nehézség az osteoarthritis jele.

Röntgen
Csökkent ízületi tér és deformitások (osteophytes).

Egyéb diagnosztikai módszerek
Esetenként elemzés, mágneses rezonancia (MRI) vagy számítógépes axiális tomográfia elvégzése szükséges. (TAC)

Kezelés

Célja a fájdalom csökkentése és a térd mozgásának visszanyerése.

Nem műtéti kezelés: fizikai intézkedések
Az életmód módosítása: a súlycsökkenés, a fájdalmat fokozó tevékenység minimalizálása, például a lépcsőn felfelé és lefelé haladás, előnyös lehet az osteoarthritis kialakulásában. Gyakorlat: Előnyös izomerősítő gyakorlatokat és izomfeszítéseket végezni a mozgástartomány javítása érdekében. A vízben történő gyakorlatok ajánlottak. Támogató eszközök, például térdvédők, cipőemelők és tartótartó használata szintén segíthet a fájdalom csökkentésében és a napi tevékenységek elvégzésében. Egyéb módszerek: hő vagy hideg alkalmazása, valamint helyi gyulladáscsökkentők (kenőcsök és krémek) együttműködnek a fájdalom és duzzanat kezelésében.

Nem műtéti kezelés: gyógyszeres kezelés
Különböző gyógyszerek használhatók a térd fájdalmának enyhítésére. Mivel minden beteg különbözik, és a gyógyszerekre adott válasz is különbözik, szükség van az egyes esetekhez igazítani a gyógyszerek alkalmazását.

Antialgikumok
A paracetamol, a tramadol vagy mindkettő kombinációja hatékony megoldás a fájdalom enyhítésére a kezdeti helyzetekben.

Gyulladáscsökkentők
Az egyéb gyulladáscsökkentők mellett az aszpirin, az ibuprofen és a diklofenak szintén hasznos a térd osteoarthritisének kezelésében. Ezen gyógyszerek alkalmazásakor figyelembe kell venni az emésztő nyálkahártyára gyakorolt ​​nemkívánatos hatásukat, és gyomorvédőkkel együtt kell beadni mint például az omeprazol.

A Cox-2 gátlók csoportjába tartozó gyulladáscsökkentők alternatívát jelentenek annak megfontolására, ha a betegnek nincs magas vérnyomása vagy szívbetegsége.

Kondroprotektorok
A glükózamin és a kondroitin-szulfát természetes anyagok, amelyek jótékony hatással lehetnek az enyhe vagy közepesen súlyos térdízületi osteoarthritisre. Az adminisztrációnak legalább három hónapig kell tartania, mivel a hatása lassan kezdődik.

Nem műtéti kezelés: beszivárgások
A térd osteoarthritisének első vonala a fájdalom csökkentése. Általában a legtöbb beteg gyulladáscsökkentő gyógyszerekkel javul, azonban az osteoarthritis kialakulásával más terápiás lehetőségeket is fontolóra kell venni.

Kortikoszteroidok
Hatásos gyulladáscsökkentő gyógyszerek, ha ízületbe adják őket. Mérsékelt és súlyos fájdalmak esetén hasznosak. Hatása nem állandó, és évente négynél több injekció beadása nem ajánlott. Alkalmazása után mérsékelt fájdalom jelenhet meg. Figyelembe kell venni a fertőzés kockázatát.

Hialuronsav (viszkoszupplementáció)
Egy viszonylag új eljárást neveznek viszkoszupplementációnak a hialuronsav intraartikuláris beadása révén, amely az ízületi folyadékban található anyag kenőanyagként működik. A viszkozitás kiegészítés vagy a hialuronsav koncentrációjának növelése a térdben előnyös lehet a térdízület osteoarthritisében. Kedvező hatást mutatott azoknál a betegeknél, akik fizikai intézkedésekkel vagy fájdalomcsillapító gyógyszerekkel nem javultak.

Fájdalom és helyi reakció fordulhat elő közvetlenül az alkalmazás után. A javulás a helyi hideg és a relatív pihenés alkalmazásával érhető el.

Növekedési faktorokban gazdag plazma (PRGF)
Új terápiás megközelítés a térd osteoarthritisének kezelésében a növekedési faktorokban gazdag plazma intraartikuláris infiltrációja annak érdekében, hogy olyan gyulladáscsökkentő hatást érjen el, amely javítja a fájdalmat, valamint a porc helyreállító és regeneráló hatásának elérésének lehetőségét.

A növekedési faktorok az oldható fehérjék, amelyek alapvető funkciókat látnak el a szövetek helyreállítási és regenerációs folyamataiban.

A vérlemezkék, a vérsejtek bőséges növekedési faktorokat tartalmaznak, amelyek felszabadulnak vagy aktiválódnak a vérlemezkék lebontásával, szűrő hatással. Ezek a következők: PDGF, TFG A/B, EGF, IGF, PDEGF és PDAF.

A növekedési faktorokban gazdag plazmát magától a betegnél nyerik ki (20–60 cm3) a vér kivonásával és az azt követő centrifugálással. A kapott koncentrátum beszivárog a térdbe.

A növekedési faktorokban gazdag plazma gyulladáscsökkentőként működik, stimulálja a hialuronsav termelését, és együttműködik a sérült ízületi porcok helyreállításában és regenerálásában a porcban jelen lévő kollagén képződésén keresztül.

Olyan módszerekkel és anyagokkal kell dolgozni, amelyek garantálják a fertőzés kockázatának minimalizálását.

A növekedési faktorok alkalmazása érvényes lehetőség közepes vagy súlyos térdízületi osteoarthritis esetén, amely az alapkezelésekkel nem javul.

Sebészeti kezelés
Az ízületi gyulladásos térdműtét célja a fájdalom csökkentése és a mozgás fokozása. A betegek elégedettsége elengedhetetlen a térd osteoarthritisének kezelésében. Ha a konzervatív, nem műtéti kezelés nem képes kezelni a fájdalmat és veszélyezteti a térd működését, fontolóra kell venni a műtéti kezelést. Minden negyedik osteoarthritisben szenvedő beteg műtéti kezelést igényel.

A műtéti kezelési lehetőségek a következők: artroszkópos műtét, osteotomia és artroplasztika (protézis).

Sebészeti kezelés. Arthroscopy
Ez egy olyan eljárás, amely apró sebeket és megfelelő műszereket használ, valamint egy kanül, amely viszont televíziós kamerához csatlakozik. A kanült a kamerával együtt a térdízületbe helyezzük, és ez lehetővé teszi a sebész számára, hogy a televízió képernyőjén tisztán lássa a térd összes elemét.

Kis műszerekkel lehetőség van porcfekélyek őrlésére, a laza részecskék eltávolítására és az ízület tisztítására. Ha más problémákat vizualizálnak, például degeneratív meniszkuláris könnyeket vagy szalagos sérüléseket, akkor ugyanazon műtéti beavatkozás során, artroszkópos anyag felhasználásával is megoldhatók.

Az artroszkópia nem minden beteg számára a legjobb javallat. Fiatal betegeknél (55 évesnél fiatalabbak) az artroszkópia késleltetheti az agresszívebb műtétek, például a protéziscsere szükségességét.

Mint minden műtét, ez is számos kockázatot jelent, amelyeket figyelembe kell venni, érzéstelenítési kockázat, fertőzés, véraláfutás, idegsérülések és vénás trombózis, amelyek minimalizálhatók.

Bár a sebek kicsiek és a fájdalom minimális, a térd teljes helyreállításához több hétre van szükség.

Sebészeti kezelés. Osteotomia
Ez egy olyan eljárás, amely 60 évesnél fiatalabb betegeknél ajánlható, a térd egyetlen részének bevonásával, gyakran a végtag alkotmányos deformitása miatt. A belső rekesz gyakoribb. Célja a térd osteoarthritis progressziójának lassítása. Ez magában foglalja a térd átformálását és a térd mechanikai tengelyének átállítását az érintett rekesz kirakásához. Megkülönböztetünk valgus osteotomiát a sípcsontban a térd varus deformitásával és a varus osteotomia a combban a valgus deformitást.

Csökkentheti a fájdalmat, javíthatja a funkciót és elősegítheti az új porcok növekedését.

Sok osteotomiás betegnek hosszú távú protézisre volt szüksége.

Mint minden műtét, ez sem kockázatmentes, hasonló az artroszkópiában leírtakhoz. Esztétikailag különbség van a térd között.

Az oszteotómiának néhány hetes immobilizációra van szüksége a konszolidáció elérése érdekében, és rehabilitációs protokollt kell figyelembe venni.

Sebészeti kezelés. Protézis
A térd sérült vagy kopott ízületi felületeinek pótlása protézissel (fém és műanyag) enyhítheti a fájdalmat, helyreállíthatja a mobilitást, kijavíthatja a deformitásokat és lehetővé teszi a mindennapi életet. Az ízületpótló műtét, különös tekintettel a térd szintjére, az ortopéd sebészet egyik legfontosabb előrelépése. Először 1968-ban hajtották végre. Az anyagok, a tervezés és a műtéti technika fejlesztése manapság kiváló eredmények elérését teszi lehetővé. A protézis időtartama az esetek 95% -ában 15-20 év. A legtöbb beteg 60 és 80 év közötti, a fiatalabb vagy idősebb betegek indikációját egyedileg kell értékelni.

Jelzések
Térdsérülés, amely magában foglalja a súlyos fájdalmat, a járás kerületének korlátozásával, mérsékelt fájdalmat, amely korlátozza az éjszakai pihenést, a térd megfelelő kinyújtásának és hajlításának képtelenségét, duzzanatot vagy duzzanatot, valamint fájdalmat, amely nem javul gyógyszeres kezeléssel, beszivárgásokkal és életmódbeli változásokkal.

Reális elvárások az ízület pótlásával vagy a térdprotézissel kapcsolatban
Fontos tényező a teljes térdprotézis műtéten annak megértése, hogy ez az eljárás mit tud és mit nem tud elérni. A betegek több mint 90% -a eléri a fájdalom eltűnését és problémamentesen végzi a mindennapi élet tevékenységeit, ez nem teszi a beteget sportolóvá, és nem teszi lehetővé olyan tevékenységek elvégzését, amelyeket a beteg nem végzett az osteoarthritis előtt. A túlzott aktivitás felgyorsíthatja a normális kopást és meglazíthatja a protézist, fájdalmat okozhat és cserét igényelhet. A térd protézisének megfelelő használata sok évig fog tartani.

Protézisek és sport
Nem tanácsosnak tekinthető: olyan sportok megkezdése, amelyeket nem a protézis viselése előtt végeztek, futás és ugrás, vagy ütősport. A tenisz, a síelés és a hegymászás olyan sportág, amely meghaladja a szokásos ajánlásokat, bár elviselhető. A kerékpározás, az úszás, a túrázás, a golf és a társastánc elfogadott és ajánlott tevékenységek.

Bonyodalmak
A térdprotézis súlyos szövődményei a fertőzés, amely a betegek kevesebb, mint 2% -ánál fordul elő, és a mélyvénás trombózis (vérrög a láb vénáiban), amelyek tüdőembóliához vezethetnek. Mindkét helyzetet meg kell akadályozni antibiotikumok műtét és antikoaguláns gyógyszerek, rugalmas harisnya és mérsékelt testmozgás előtti beadásával.

Célszerű felülvizsgálni egy fogorvosnál, és megerősíteni a fertőzések hiányát a szájban, valamint vizeletvizsgálatot, hogy kizárja az azonos fertőzés jelenlétét.

A beavatkozás előtt egy altatóorvosnak fel kell mérnie a légzőrendszer, a szív és a kísérő patológia állapotát.

Protézis

Tervezés, alkatrészek és anyag
Kezdetben a protéziseket egyszerű zsanérként fogalmazták meg, azonban a jelenlegi tervek egy normális térd összetett mozgásait szemlélik, amelyek kombinálják a hajlítást és a nyújtást a fordítással és a forgatással. Egyes tervek fenntartják a hátsó keresztszalagot. Több mint 150 terv van, és az egyik kiválasztása a beteg igényeinek értékelésétől függ, életkor, aktivitás és egészségi állapot, a sebész protézissel kapcsolatos tapasztalatai és költségei alapján.

A kicserélendő komponensek három: a combcsont distalis-artikuláris része, a sípcsont proximális-artikuláris része és a patella porcos területe, amelyet nem minden sebész pótol a porc minősége és tapasztalata alapján. Az implantátum fémrészei titánból vagy kobalt-krómból készülnek. A sípcsont alkatrész műanyag, amelyet egy fém tartó tálcába helyeznek, nagy sűrűségű polietilén, csakúgy, mint a patella.

Vannak olyan betegek, akik allergiásak a fémre (nikkel), bennük teljesen titánnal borított protéziseket kell használni.

A protézis rögzítése a csontig
A rögzítés három formáját írják le: "cementált", amely abból áll, hogy olyan anyagot használnak, amely megtartja a protézist a csonton: a polimetil-metakrilátot. „Cement nélküli”, nyomással vagy csavarokkal történő rögzítés és „hibrid”, ahol a combcsontban nem használnak „cementet”, és ha a többiben. A rögzítés típusának megválasztása a sebész feladata, és függ a beteg életkorától, a csont minőségétől és tapasztalatától.

A protézisek típusai
Három ízület vagy rekesz van megkülönböztetve a térdben: mediális, a belső sípcsont fennsík és a belső femorális condylus között, a külső rekesz a külső sípcsont fennsík és a külső femorális condylus között, valamint a femoro-patellar a combcsont és a patella között. A térd osteoarthritisének befolyásoltságától függően az egyik vagy az összes rekeszt helyettesíthetjük:

  • Uncompartmentalis protézis: fiatal, 60 évesnél fiatalabb betegeknél javallt, és csak egy érintett rekesz. Az elülső keresztszalag pontos integritása és más rekeszek részvétele nélkül. A sebész tapasztalata elengedhetetlen a helyes eredmény eléréséhez. Ez egy olyan eljárás, amelyet ugyan 30 évvel ezelőtt vezettek be és kiváló eredményekkel jár, de időnként a teljes protézis szükségességének késleltetésére használják, és néha ellentmondásos.
    A közelmúltban olyan protéziseket fejlesztettek ki, amelyek a belső rekesz és a patella cseréjéhez egyetlen protézis során.
  • Femoro-patellaris protézis: javallata olyan fiatal betegeknél, akiknek csak osteoarthritisük van a femoralis és a patellaris porcban.
  • Teljes térdprotézis: az összes térdprotézis pótlása protézissel.

A térdprotézis előrehaladása

Az ízületprotézis megalakulása óta jelentős fejlesztéseken ment keresztül. A műtéthez feltétlenül ki kell fedni a cserélendő ízületi felületeket a térd elülső részén lévő seb vagy metszés, majd a quadriceps ín szintjén végzett metszés révén, amely lehetővé teszi a teljes térd vizualizálását. Pontos vágóvezetőket kell használni a protézis méretének, helyzetének és illesztésének pontos meghatározásához. A végleges beillesztése előtt feltétlenül szükséges egy próbaimplantátum használata annak érdekében, hogy ellenőrizzük a protézis megfelelő működését a mozgás és a szalagok megfelelő működése szempontjából. Később beültethetjük a meghatározott protézist és lezárhatjuk a műtétet.

Minimálisan invazív műtét.
A minimálisan invazív műtét ugyanazoknak a feltételeknek felel meg, amelyek szükségesek a teljes térdprotézis elhelyezéséhez hagyományos műtéttel, de kis bemetszésekkel a bőrben. Az újabb térdműtéti technikák előnyösebbek lehetnek, mint maga a seb hossza. Ezeket a technikákat úgy hívják: „quadriceps-Sparing”, amelynek célja, hogy ne sértse meg és ne védje meg a quadriceps ínt, „mid vastus” és „subvastus” technikák, kevésbé agresszívek, amelyeknél bemetszést végeznek az izomban és a quadriceps ín.

A kapott eredmények megegyeznek a hagyományos technikával, de ez a technika csökkenti a kórházi tartózkodást, kevésbé vérzik, a gyógyulás könnyebb és gyorsabb, az esztétikai eredmény pedig jobb.

Számítógéppel segített műtét
Annak érdekében, hogy javuljon a protézis megfelelő méretének kiválasztása, az egyes betegek tájékozódása és a helyes szalagos egyensúly pontosabb elérése, jelenleg lehetőség van egy számítógépes program használatára, amely rádiófrekvenciával támogatva lehetővé teszi a műtét során néhány nyom a térdben, és a számítógép folyamatosan jelzi a sebész számára a protézis méretét és helyzetét.

A lehetséges előnyök az implantátum pontos összehangolása és a méret meghatározása abszolút megbízhatósággal.

Egyéni protézisek
A térdprotézis egyik legújabb vívmánya, hogy háromdimenziós vizsgálatot végez a beteg térdének MRI-jével, és pontos és személyre szabott útmutatókat készít minden beteg számára. Ez lehetővé teszi a pontos méret biztosítását, a protézis olyan helyzetben történő elhelyezését, amely pontosan megfelel a beteg térdének, és biztosítja az ínszalag egyensúlyát, ezáltal növelve a jó eredmény lehetőségét.

Ugyanakkor lehetővé teszi a vérzés csökkentését és a transzfúzió szükségességének minimalizálását azáltal, hogy nem használ szabványos útmutatásokat, lehetővé teszi a műtéti idő és a fertőzés kockázatának közvetett csökkentését. Csökkentheti a kórházi tartózkodást és javíthatja a rehabilitációt. Kombinálható minimálisan invazív technikákkal. Növelje a teljes költséget.