Tekintse meg az e médiumban megjelent cikkeket és tartalmakat, valamint a tudományos folyóiratok e-összefoglalóit a megjelenés idején

Figyelmeztetéseknek és híreknek köszönhetően mindig tájékozott maradjon

Hozzáférhet exkluzív promóciókhoz az előfizetéseken, az indításokon és az akkreditált tanfolyamokon

A gasztroenterológia és a hepatológia küldetése a gasztroenterológiával és a hepatológiával kapcsolatos témák széles skálájának lefedése, beleértve az emésztőrendszer patológiájának, a gyulladásos bélbetegségeknek, a májnak, a hasnyálmirigynek és az epeutaknak a legújabb fejleményeit, amelyek nélkülözhetetlen eszközök a gasztroenterológusok számára, hepatológusok, sebészek, belgyógyászok és háziorvosok, átfogó áttekintéseket és frissítéseket kínálva a speciális témákkal kapcsolatban.

A szigorúan válogatott, szisztematikus külső tudományos áttekintéssel ellátott kéziratok mellett, amelyeket a kutatási szakaszok tesznek közzé (kutatási cikkek, tudományos levelek, szerkesztőségek és a szerkesztőhöz intézett levelek), a folyóirat klinikai irányelveket és a tudományos főbb társaságok konszenzusos dokumentumait is közzéteszi. Ez a Spanyol Gasztroenterológiai Szövetség (AEG), a Spanyol Májkutatási Szövetség (AEEH) és a Crohn-betegség és a fekélyes vastagbélgyulladás spanyol munkacsoportjának (GETECCU) hivatalos folyóirata. A kiadvány a Medline/Pubmed, a Science Citation Indexben kibővített és az SCOPUS-ban.

Indexelve:

SCIE/Journal of Citation Reports, Index Medicus/Medline, Excerpta Medica/EMBASE, SCOPUS, CANCERLIT, IBECS

Kövess minket:

Az impakt faktor az előző két évben a kiadványban megjelent művek átlagosan egy évben kapott idézetek számát méri.

A CiteScore a közzétett cikkenként kapott idézetek átlagos számát méri. Olvass tovább

Az SJR egy tekintélyes mutató, amely azon az elképzelésen alapul, hogy az összes idézet nem egyenlő. Az SJR a Google oldalrangjához hasonló algoritmust használ; a publikáció hatásának mennyiségi és minőségi mértéke.

A SNIP lehetővé teszi a különböző tantárgyakból származó folyóiratok hatásának összehasonlítását, korrigálva az idézés valószínűségében a különböző tantárgyak folyóiratai között fennálló különbségeket.

diagnosztikai

FOGALMA ÉS EPIDEMIOLÓGIA

1. ábra Ischaemiás colitis előfordulása a San Jorge Kórházban (1997-2005).

A vastagbél vaszkuláris anatómiája: KOCKÁZATI TERÜLETEK

ETIOLÓGIA: MEGELŐZŐ TÉNYEZŐK

A kólika ischaemia a bél anyagcsere igényeinek kielégítésére nem megfelelő vaszkuláris áramlás eredményeként jelenik meg. Amikor ez a jelenség egy nagy kaliberű edény elzáródásának vagy hipoperfúziójának következménye, akkor az állapot általában transzmurális, és gangrenosus nekrózis állapotához vezet. Éppen ellenkezőleg, amikor az ischaemia a kis erek elzáródásának vagy alacsony perfúziójának eredménye, az állapot intramuralis (nem gangrenos), és a prognózis kedvezőbb 23. Az iszkémiára adott bélreakciót kezdetben a hipermotilitás állapota jellemzi. Ez az intenzív motoros válasz megmagyarázza a páciens által a kezdeti fázisokban tapasztalt intenzív fájdalmat, valamint a székletürítés iránti késztetést, amely még akkor is megjelenik, amikor az ischaemia a nyálkahártyára korlátozódik. Az iszkémia előrehaladtával a motoros aktivitás megszűnik, és a bél áteresztőképessége növekszik, bakteriális transzlokációs jelenségekkel. Súlyos formákban az ischaemia transzmurális megnyúlása lehetővé teszi a zsigeri és parietális gyulladás kialakulását, és a peritonitis és a szisztémás gyulladásos válasz szindróma (SIRS) 11 jelei jelennek meg több szervi elégtelenséggel.

Gyanús index

Az IC megjelenése heterogén, és az érelzáródás okától és mértékétől, a vastagbél vénás áramlástól való elmaradásának időtartamától, a kollaterális keringés mértékétől és az ezzel járó társbetegségektől függően változik. A következő klinikai formákat különböztetik meg 8,23,24:

Enyhe formák (nem gangrenous)

Ez a megjelenési mintázat (nem gangrenos forma) a betegek 70-80% -át érinti. Körülbelül kétharmaduknál az elváltozások teljes helyreállítása jelentkezik, ideértve a reverzibilis colopathia és/vagy a tranziens colitis formáit is. A fennmaradó harmad olyan betegek egy alcsoportját foglalja magában, akik továbbra is tartósan véres hasmenést jelentenek a székletben, valamint fehérjefosztó colopathiát és hypoalbuminémiát jelentenek. Fontos meghatározni ezt az alcsoportot, mivel ezek a tünetek több mint 2 hétig tartó perforációval járnak. Néhány betegnél (25-30%) krónikus szegmentális vastagbélgyulladás alakul ki (lásd később).

A betegek körülbelül 15% -ánál a peritonitis jelei mutatkoznak bemutatáskor. Ezek azok a transzmurális vonzalmak, amelyek infarktushoz és a vastagbél gangrenos necrosisához vezetnek. Ilyen esetekben a beteg általában étvágytalansággal, hányingerrel, hányással és hasi duzzanattal jár, mint az ileus kifejeződése. További figyelmeztető jelek: a peritonealis irritáció jelein túl a 38 ° C feletti láz, álmosság és hipotenzió. Természetes evolúciója a peritonitis, a szepszis és a többszerves elégtelenség perforációja felé vezet. A halálozás ezekben az esetekben meghaladja az 50% -ot, 5,8,12,26,27 .

Fulmináns pancolitis (univerzális fulmináns vastagbélgyulladás)

Ezt a kifejezést egy részhalmazra (20 000 leukocita/µl) és a hipoalbuminémiára alkalmazzák. Természetes fejlődése a peritonitis perforációja felé is irányul. Ez az altípus fertőző vastagbélgyulladásként vagy akár gyulladásos bélbetegség (IBD) kezdeteként is értelmezhető, és ezekben az esetekben a kortikoszteroidok alkalmazása járulékos kockázattal jár. Csak a korai endoszkópia biztosíthatja a korai diagnózist és lehetőséget adhat a kezelésre (teljes kolektómia).

Krónikus fekélyes vastagbélgyulladás

A betegek ezen alcsoportjára (25-30%) jellemző a krónikus fekélyes mintázat megjelenése, amely a vastagbél változó területét érinti. Fontos ismerni ezt az evolúciós mintát, mivel nem kivételes, hogy a kezdeti epizód tüneteit 28,29 észrevétlenül észlelték, és a beteg először konzultál az alábbi megnyilvánulások bármelyikével:

A hasmenés gyakran vérrel és gennygel jár, utánozva az IBD szokásos menetét. Gyakran fehérjevesztõ colopathia kíséri.

A magas láz visszatérő epizódjai, leukocytosis kíséretében. Ezeket az eseteket egy rövid fekélyes szegmens jelenlétével magyarázzák, ahonnan a bakteriális transzlokációs jelenségek bekövetkeznek (ezt a problémát csak a műtéti kivágás oldja meg).

A bélelzáródás tünetei a hegszűkület megjelenése miatt.

Laboratóriumi adatok

Sajnos nincs olyan szérum marker, amely megalapozhatná az IC korai és megbízható diagnózisát. Mérsékelt leukocitózis (> 12 000/ml) az esetek 35% -ában figyelhető meg 5,7,23. Mint már említettük, a betegek kevesebb, mint 20% -ában van vérszegénység hemoglobin 30-értékkel. Ezt a bélfal megnövekedett permeabilitása magyarázza hipoxiás körülmények között. Az IC-ben szenvedő betegek nagy részénél a felvételkor megemelkedett D-dimer értékek vannak. A hipoalbuminémiát az esetek legalább 30% -ában észlelik.

A has sima röntgenfelvétele

A sima hasi radiográfia - különösen akut hasi formákban - kizárhatja más klinikai állapotokat, például elzáródást vagy perforációt. Enyhe formákban a sima röntgenfelvétel eredménye nemspecifikus, és közepesen kitágult hurkokat, a hámlás elvesztését és a fal megvastagodását foglalja magában. A betegek körülbelül 20% -ánál tipikus ujjlenyomat (ujjlenyomat) található, amely az ödéma és a submucosalis vérzés jelenlétét tükrözi a vastagbél falában. A pneumatosis coli, a pneumoperitoneum vagy a gáz jelenléte a portális vénás területen gangrenos formákban jelenhet meg, és rossz prognózisra utal. .

A dupla kontrasztú bárium-beöntés nagyobb érzékenységet mutat, mint a sima hasi röntgenfelvétel, amikor az ujjlenyomatokat ("ujjlenyomat-jel") és a szegmentális vastagbélgyulladás egyéb jeleit mutatja. A bárium azonban problémát jelent azokban az esetekben, amikor angiográfiára van szükség (lásd alább), és további nehézséget jelent azokban az esetekben, amikor laparotómiát kell megtervezni 13 .

A kolonokópia előnyöket kínál más képalkotó vizsgálatokkal szemben, mivel nagyobb érzékenységet mutat a nyálkahártya elváltozásainak értékelésére és a biopsziák felvételének lehetősége 4,7. Peritonitis esetén ellenjavallt, és ideális esetben előkészítés nélkül kell végrehajtani (a polietilén-glikol-oldatok súlyosbíthatják az iszkémiát), alacsony befúvással és 48 óránál rövidebb időközönként, amikor a tipikus vörös csomók jelenléte valószínűbb. a betegség (2. ábra). Amikor a kolonoszkópiát 3-5 nappal később végezzük, a nyálkahártya megjelenése tükrözi a betegség természetes kórtörténetét: a nyálkahártya restitutio ad integritását vagy egy olyan szegmentális fekélykép megjelenését, amely megnehezíti annak megkülönböztetését más entitásoktól. A legsúlyosabb esetekben az endoszkópia feketés nyálkahártya-területeket mutat, amelyek a gangréna jelenlétét tükrözik (2. ábra). Ezekben az esetekben a perforáció veszélye miatt meg kell szakítani a feltárást.

2. ábra. Ischaemiás colitis endoszkópos képei. A) Reverzibilis colopathia (submucosalis ödéma és vérzés). B) Vörös-héjas csomók. C) Szegmenses fekély. D) Nekrózis.

A szövettani vizsgálat fontos, mivel igazolni tudja az esetet véglegesnek, bár csak két patognomonikus lelet létezik: nyálkahártya infarktus és árnyéksejtek (szellemsejtek) jelenléte. Más megállapítások, például a hemosziderinnel terhelt makrofágok jelenléte, erősen jelzik a betegséget, de ritkák. Gyakori a submucosalis ödéma és a vérzés, a fibrin trombusok jelenléte és a nyálkahártya gyulladásos sejtek általi beszivárgása, valamint a hegjavítás (fibrózis) jelenségei 33. A IV. Táblázat tartalmazza azokat a kritériumokat, amelyeket Brandt a klinikai, endoszkópos és kóros eredmények alapján végleges, valószínű vagy lehetséges diagnózis felállításához használt.

Ultrahang és hasi számítógépes tomográfia

Ha az endoszkópia ellenjavallt, hasznos lehet a hasi ultrahang és számítógépes tomográfia (CT), amely megmutatja a fal megvastagodását és az érintett szegmens kiterjesztését. Megállapították, hogy a fal megvastagodása lehetővé teszi az IC besorolását enyhe (3-6 mm), mérsékelt (6-12 mm) és súlyos (> 12 mm) besorolásként. Egyes tomográfiai jelek, például a "kettős halo" jel, a szabad folyadék jelenléte a peritoneumban, a pneumatosi coli vagy a gáz a portális vénás területen, komolyak 34. A legújabb tanulmányok azt mutatják, hogy a Doppler ultrahangvizsgálat (USA) érdekes adatokat szolgáltat az IC diagnosztizálásához, különösen az IBD-vel végzett differenciáldiagnózis figyelembevételével. Specifitása 92 és 100% között mozog, bár érzékenysége alacsonyabb. Az erek áramlásának hiánya a vastagbél falában nemcsak a diagnózis felállítását teszi lehetővé, hanem rossz 35-37 prognosztikai markert is jelent. A technika elérhetőségének növekedésével az e> -ben betöltött szerepe

Ezt a vizsgálatot ritkán jelzik az IC-ben, mert a legtöbb esetben az éráramlás helyreáll, amikor az első tünetek megjelennek. Az angiográfiát csak akkor szabad figyelembe venni, ha a differenciáldiagnózis során figyelembe vesszük az akut mesenterialis ischaemiát (AMI). Emlékeztetni kell arra, hogy az AMI az AMS-függő vérellátási hiány következménye. Ebben az esetben a tünetek egybeesnek az iszkémiás epizód kialakulásával, és a diagnózist nem lehet késleltetni, mert annak késése általában drámai következményekkel jár. A klinikusnak mérlegelnie kell ezt a diagnosztikai lehetőséget, amikor az elváltozások a jobb vastagbélre korlátozódnak (az SMA ágai öntözik), vagy ha a megjelenés formája nem teszi lehetővé a két entitás egyértelmű megkülönböztetését. Ebben az esetben az angiográfia lehetővé teszi a diagnózis pontos megoldását (embólia, trombózis vagy nem okkluzív ischaemia), és lehetőséget nyújt a kapcsolódó vazospasmus semlegesítésére a 39-41 értágító gyógyszerek intraarteriális infúziójával .

Néhány technikát javasoltak a nyálkahártya peremének életképességének értékelésére, mielőtt az érintett vastagbél kivágását folytatták volna, amikor műtéti indikáció áll fenn. Ezekben az esetekben hangsúlyozni kell, hogy a szerosa megjelenése félrevezető lehet, és nem egyeztethető össze a nyálkahártyán az infarktus jeleivel (3. ábra). Számos intraoperatív technikát írtak le ennek a szempontnak a igazolására, ideértve az US-Doppler-t, a fotopletizmográfiát és a transzkolikus oxigéngradiens mérését tonometriával 8,42,43. Gyakorlati szempontból az intraoperatív kolonoszkópia a legtöbb esetben elegendő lehet 8 .

3. ábra Gangrenous ischaemiás colitis reszekciós mintája. Vegye figyelembe, hogy a reszekciós margókat hogyan befolyásolja a nekrózis. Dr. Baqué jóvoltából.

Iránymutatás a cselekvésre (4. ábra)

4. ábra. Diagnosztikai algoritmus ischaemiás colitisben.

a IMA: akut mesenterialis ischaemia (vaszkuláris áramláskapcsoló a felső mesenterialis artériától függ). b AMI: csak akkor, ha az eljárás gyorsan elvégezhető, sokk és/vagy veseelégtelenség hiányában.

A diagnosztikai stratégia a klinikai megjelenés formájától függ. Két különböző helyzetet kell figyelembe venni:

A betegnek nincsenek peritonitis jelei

Ezekben a betegeknél a diagnózis kolonoszkópiával igazolható. A vizsgálat korai elvégzésének fontosságát már említettük (a szellemsejtek patognomonikusak az IC számára. Ezért mind a klinikusnak, mind az endoszkópos szakembernek figyelembe kell vennie a differenciáldiagnózis egyéb lehetőségeit (lásd később).

A betegnek peritonitis jelei vannak

Hiperkoagulabilitási vizsgálat

Az IC-epizód után felmerül a kérdés, hogy a betegnek szüksége lesz-e a jövőben szisztémás dekoagulációra. Valójában annak a valószínűsége, hogy az anamnézisben szenvedő beteg új epizódot mutat be, alacsony (5. Ugyanakkor a betegek egy alcsoportja, amely 20-25% 17-18 arányban becsülhető, hiperkoagulálhatósági állapotot mutat Ez növeli az ischaemia új epizódjainak valószínűségét ezen vagy más helyeken. Prospektív és ellenőrzött vizsgálatokra van szükség a prokoaguláns állapotok valódi prevalenciájának azonosításához az IC-ben, hogy költséghatékony megközelítést lehessen kialakítani ehhez a problémához. Ésszerűnek tűnik hiperkoagulálhatóságot kérni vizsgálat minden olyan betegnél, aki 60 éves kora előtt mutatott IC-epizódot, vagy amikor a patogenezisében szerepet játszó egyik rizikófaktor sem azonosítható (II. táblázat).