Ez az előadás összefoglalja, hogy az endokrinológusok mit tehetnek az elhízás kezelésében és a jövőbeli feladataikkal, három szempontra összpontosítva a vitát:

lehetőségek

  • Az életmód módosítása az étrend és a testmozgás szempontjából, beleértve a lehetséges viselkedési megközelítést és az orvos szerepét.
  • Az elhízás farmakoterápiája.
  • Bariatrikus műtét.

Az első szempont, amelyet figyelembe kell venni, hogy az elhízás népegészségügyi problémává válik a világ számos országában, és valószínűleg az egészségügyi rendszerek és az orvosi közösség nincs megfelelően felkészülve a kihívás kezelésére. Valamennyi egészségügyi intézményben vannak egyértelműen meghatározott szakterületek és osztályok, például kardiológia, nephrológia, infektológia, gyermekgyógyászati ​​osztály, sebészet stb., De bár az elhízást egyre növekvő közegészségügyi problémaként ismerik el a világon, és ismert, hogy feltételezi a várható élettartam csökkenését a következő generációkban, hosszú évek óta először még mindig nincsenek olyan tudományos tanszékek vagy elhízási szolgáltatások, ahol képzést, tapasztalatcserét és szellemi felkészülést végeznének. Az elhízás kezelése széttagolt a pszichiátria, a pszichológia, a táplálkozás, az endokrinológia és a sebészet szakterületei között. A 21. század nagy feladata az akadémiai intézmények számára, hogy elmozduljanak egy természetes menedékhely létrehozása felé, amely az elhízás problémájáról folytatott eszmecsere alapja.

A fiatal orvos hajlamos azt gondolni, hogy az utak már ki vannak jelölve, és csak a haladás helyes módján kell megtanulni járni őket; Az elhízás tekintetében azonban a kezdőknek egyedülálló lehetőségük van, mivel ezen a területen nincsenek meghatározva az utak, így ha képzettek lesznek a probléma kezelésére, akkor lehetőségük nyílik arra, hogy kreativitásukat és vezetésüket a nyomon követni a legmegfelelőbb utakat, és így biztosítani, hogy az elhízás megfelelő kezelése beépüljön az orvostudomány mindennapi gyakorlatába, ami még nem volt lehetséges. Természetesen nem ez az oka az elhízás növekedésének, de ahogyan az orvosi szakma az idők során képes volt sikeresen alkalmazkodni a kialakulóban lévő helyzetekhez, például fertőző betegségekhez és egyéb patológiákhoz, ebben az esetben is ezt kell tennie. . A fiatalok nagy feladata a közvetlen jövőben az, hogy kreatívan gondolkodjanak és klinikai gyakorlatukat úgy alakítsák ki, hogy az reagáljon a jelenlegi nehézségekre; Ehhez nagy mennyiségű feltörekvő tudományos információt támogatnak, amelyeket fel kell használniuk oly módon, hogy ezeket az ismereteket sikerül átadniuk a klinikára.

Az Egyesült Államokban különféle nehézségek merülnek fel az elhízás kezelésében, és a chilei valóság valószínűleg hasonló lesz. Az egyik fő akadály a költségtérítés problémája: a betegek hatalmas összegeket, dollármilliárdokat költenek az elhízás gondozására, de sokszor az orvosi ellátás határain kívül keresik. A gyógyszereket nem fedezik térítés, és vonakodnak a táplálkozási szakemberek látogatásainak megtérítése. Számos egészségügyi tervben csak egyszer fordulhat hozzá táplálkozási szakemberhez, és az elhízás nem kezelhető egyetlen látogatással a táplálkozási szakembernél. A tudományos társaságoknak, például az Egyesült Államoknak és a Chilei Endokrinológiai Társaságoknak, aktívabb szerepet kell játszaniuk és támogatniuk kell a védelmet, nemcsak a szakma, hanem a betegek érdekei iránt is, mivel a költségtérítés megfelelő fedezése nélkül a kezelések nem lehetnek hatékonyak.

A lefedettség hiánya valószínűleg az elhízás kezelésére szolgáló különböző beavatkozások eredményéről nem áll rendelkezésre elegendő adat. Például az 1. ábra grafikonján, amely összefoglalja a sztatinokkal kapcsolatos számos létező vizsgálat egyikének adatait, bebizonyosodott, hogy ezeknek a gyógyszereknek az alkalmazása csökkenti a szív- és érrendszeri betegségek okozta halálozást. Amikor az ilyen típusú adatokat közegészségügyi hatóságok és biztosítótársaságok elé terjesztik, határozottan azt állíthatjuk, hogy lehetetlen nem lefedni a sztatinokkal történő kezelést, mivel ezek 25% -kal csökkentik a kardiovaszkuláris mortalitást, és erősen támogatják az eredményalapú bizonyítékokat.

1.ábra. A beavatkozás eredményének adatai: Statinok (Heart Protection Study Collaborative Group. Gerely 2002; 360: 7-22)

A klinikai testmozgást megváltoztató eredmények másik példája az, ami a cukorbetegséggel a DCDT idején történt (Karrierfejlesztési és átmeneti osztály), amikor a legdrágább vizsgálatot a rendelkezésre álló tudományos információk validálására végezték a klinikán. A tanulmányt az Egyesült Államok kormánya finanszírozta az NIH-n keresztül, egy évtizedig tartott, és kimutatta, hogy ha a cukorbetegek glikozilezett hemoglobinszintjét a normál érték közelében tartják, a nephropathia és a retinopathia kockázata 65% -kal csökken. Ez volt az az érv, amely meggyőzte a kezelőorvosokat, az egészségügyi hatóságokat és a harmadik fél fizetőit az agresszív glikémiás kezelés szükségességéről az 1-es típusú cukorbetegeknél.

2. ábra. Az intenzív glikémiás kontroll hatása a DCCT-ben (Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med. 1993; 329: 977-986)

I. táblázat. A tartós fogyás hatása elhízott 2-es típusú cukorbetegeknél (Wing et al. Arch Intern Med. 1987; 147: 1749)

Ezek az adatok csaknem húsz évesek, és azóta nem sok előrelépés történt, mivel a naprakész eredményalapú adatok még nem állnak rendelkezésre. A rendelkezésre álló adatok alapján megállapították, hogy a testtömeg 10% -os csökkenése jótékony hatással van az egészségre, ezért ennek kell lennie a célnak, de a többség intellektuálisan szkeptikus, és bár az Egyesült Államok hatóságai normatívnak nyilvánították (NIH/NHLBLI, Obes Res 1998; 6: 51S), ez nem eredményezte az elhízás kezelésének térítési politikájában bekövetkezett változást.

A legerősebb érv az, hogy az eddig mutatott eredmények mind rövid távúak, de ez fontos, mivel a hat hónaptól egy évig végrehajtott beavatkozások jótékony hatása gyakorlatilag mindegyikre bebizonyosodott. az elhízás orvosi szövődményei: tüdőbetegség (légáramlási zavar, obstruktív alvási apnoe, hipoventilációs szindróma); májbetegség (steatosis, alkoholmentes steatohepatitis, cirrhosis); nőgyógyászati ​​rendellenességek (rendellenes menstruáció, meddőség, policisztás petefészek szindróma); agyi érrendszeri baleset; szív- és érrendszeri betegségek és cukorbetegség; diszlipidémia, magas vérnyomás, inzulinrezisztencia szindróma; hólyagos betegségek; a mell, a méh, a méhnyak, a vastagbél és a prosztata rákja; phlebitis és köszvény. A felsorolt ​​orvosi szövődmények meggyőző érvek az elhízás kezelésére, a súlycsökkenésre összpontosítva, nem pedig az egyes személyekre ható tényezők teljes konstellációjával.

Néhány epidemiológiai adat összekapcsolja az elhízást a megnövekedett halálozással, például a Harvard Egyetemi Ápolók Egészségügyi Tanulmányának adatai, amelyeket a 3. ábra grafikonja foglal össze, amely összefüggésben áll a testtömeggel a kardiovaszkuláris mortalitással; azonban nincsenek jó hosszú távú eredményvizsgálatok

3. ábra. Elhízás és a szívkoszorúér-betegség halálozása Ápolók egészségügyi tanulmánya: Soha nem dohányzó nők P Endokannabinoid rendszer blokkolók

Fontos tudni a felhasznált gyógyszerek súlycsökkenés hatékonyságát, valamint a lehetséges független metabolikus hatásokat, hogy személyes véleményt alkothassunk. Az endokannabinoid rendszer blokkolói hamarosan elérhetőek lesznek, köztük a Rimonabant, amely a CB1 receptor gátlásával működik, amely a közelmúltban leírt fiziológiai rendszerben található két receptor egyike, és amelynek hiperaktivitása fokozott éhséget és motivációt okoz. Enni, így blokkolni várhatóan csökken az élelmiszer-bevitel. A CB1 receptor központilag és a perifériás szövetekben is jelen van, így a fogyástól függetlenül potenciális hatásai vannak (15. ábra).

15. ábra. Rimonabant: az endokannabinoid rendszer túlműködésének blokkolója

Az Egyesült Államokban a bariatrikus műtétek valóságos robbanása van, amelynek gyakorisága nagyon rövid idő alatt tízszeresére nőtt. A saját finanszírozású egészségügyi tervvel rendelkező pittsburgh-i egyetemi kórházban a bariatrikus műtétet csak a kismama teljesíti felül, a terv költségeit tekintve. A növekedés óriási az egész országban: a műveletek száma az 1990-es 16 000-ről 2003-ban 103 000-re nőtt; Nagyon soknak tűnik, de ha figyelembe vesszük, hogy a műtétek túlnyomó részét a 3. fokú elhízással rendelkező betegeknél végzik, és hogy az Egyesült Államokban körülbelül 6 millió ember szenved ettől, kiderül, hogy alig több mint 1% A kórosan elhízott esetek műtéten esnek át. Nyilvánvaló, hogy ez nem népegészségügyi megoldás, de az endokrinológusok részt vesznek a műtét előtti és utáni értékelésben, és nem ritka, hogy a betegek kikérik ezen szakemberek véleményét a különböző alkalmazott műtéti eljárásokról. Itt van egy rövid összefoglaló a jelenleg zajló eseményekről.

Az NIH a bariatrikus műtétek gyors növekedésére a LABS-tanulmány tervezésével reagált (A bariatrikus sebészet longitudinális értékelése), amelyet az ország hat régiójában fejlesztenek ki: Seattle-ben, Oregonban, Észak-Dakotában, Kelet-Karolinában, New Yorkban és Pittsburgh-ben, azzal a céllal, hogy rövid távon értékeljék a halálozást és hosszú távon a betegek kohorszában a hatékonyságot., azon mechanizmusok meghatározása mellett, amelyek révén a bariatrikus műtét befolyásolja a súlyos elhízás társbetegségeit.

Jelenleg az Egyesült Államokban a leggyakrabban alkalmazott bariatrikus műtét a kitérő gyomor Roux Y-vel, ellentétben azzal, ami Európában és Ausztráliában történik, ahol a leggyakrabban használt LAP BAND (LAP Laparoscopy és BAND of Gastric Band). A Roux Y korlátozó művelet, mivel elvágja a gyomor egy részét, de az Y-n keresztül torzul az anatómia és a tápanyagok felszívódása, ami befolyásolhatja a művelet végeredményét. A második leggyakoribb eljárás a LAP BAND, amely pusztán korlátozó jellegű és nem változtatja meg az anatómiát. Mindkettőt általában laparoszkóposan végzik. Az Egyesült Államokban a LAP BAND az esetek 80% -ában mindig laparoszkópos és a Roux Y, ami egy másik fontos változás néhány évvel ezelőttihez képest, amikor mindezeket a beavatkozásokat nyílt műtéttel hajtották végre (16. ábra).

16. ábra. És a Roux-tól és a LAP BAND-tól

Nincs jó adat a 30 napos mortalitásról, mert sajnos a bariatrikus műtétre vonatkozó adatok mindig az esetek nyilvántartásából, valamint a sebészek és klinikák személyes sorozataiból származnak, így mindig kétségek merülnek fel a nyomon követés hosszával és teljességével kapcsolatban. Ezért óvintézkedéseket kell tenni az adatok értelmezése során, de a Buchwald által 2004-ben közzétett metaanalízis azt mutatta, hogy a laparoszkópos LAP BAND viszonylag biztonságos, 30 napos mortalitása 0,1%; és hogy a Roux Y is meglehetősen biztonságos, 0,5% -os halálozással. A mortalitás valamivel nagyobb egy kiterjedtebb eljárással, például a pancreatoduodenalis bypass-szal, amelyben 1% körül mozog (Buchwald: JAMA 2004: 292, 1724).

A műtét utáni szövődmények nem ritkák, és az esetek 5-10% -ában súlyosak és potenciálisan végzetesek. Még a legtapasztaltabb klinikákban is magas, 40% körüli a kórházi átültetési arány a műtét szövődményei miatt. A műtét után számos szempontról kell gondoskodni: előfordulhatnak szivárgások az anastomosisban, fekélyek vagy az anastomoticus száj összeszűkítése és számos más helyzet.

Pozitív oldala az a drámai hatás, amelyet a műtét a súlyos elhízás legtöbb társbetegségére gyakorol: a 2-es típusú cukorbetegek 80–100% -ában a HbA1c normalizálódik, ami betegségük valódi megoldásának tekinthető; a magas vérnyomás az esetek háromnegyedében normalizálódik; 10-ből 9 esetben a dyslipidemiam javul, legalábbis rövid távon; és sok esetben javítja a gastrooesophagealis refluxot és az alvási apnoét. A hatás valamivel kisebb osteoarthritis, steatosis, vizeletinkontinencia és mások esetén.

A cukorbetegség javulása nagymértékben függ a cukorbetegség időtartamától és az alapkezelés típusától. Azoknál, akiknek mérsékelt kontrollra van szükségük, csak diétával vagy orális hipoglikémiás szerekkel, szinte mindig szinte teljes feloldódás érhető el; azoknál, akik inzulint használnak, kb. 60% -ban oldódik, a másik 40% pedig javul, de még mindig gyógyszeres kezelést igényel. Ezért nagyon fontos, hogy előzetesen beszéljen a pácienssel, és tudja, milyen elvárások vannak. A cukorbetegség időtartamát tekintve a felbontás szinte univerzális, ha az időtartam kevesebb, mint 5 év, és átlagosan 50%, ha az időtartam egy évtized vagy annál hosszabb (Schauer PR et al. Ann Surg 2003; 238: 467–485), ami valószínűleg a béta-sejtek progresszív diszfunkciójának köszönhető, amely a 2-es típusú cukorbetegségben jelentkezik, mivel az életképes béta-sejtek bizonyos funkcionális tömegére van szükség a felbontáshoz. A LAP BAND műtét a 2-es típusú cukorbetegségben is sikeres; Ausztrál adatok szerint, bár a súlycsökkenés nem olyan fontos, mint a kitérő gyomor, az esetek körülbelül kétharmadában megszűnik a cukorbetegség, 25% -ukban bizonyos mértékű javulás.

A cukorbetegség javulásának egyik oka a bariatrikus műtéteknél a műtét által elért nagy fogyás és az inzulinrezisztencia korrekciója, de felvetődött, hogy lehet valami más is, mert amikor a pácienst a a bypass, a cukorbetegség általában majdnem elmúlt; emellett a vércukorszint 24 órán belül a normális szintre csökken, alacsony marad és jóval a fogyás előtt jelentkezik. Nagyon érdekes tudni, hogy ez csak az energiamérlegnek köszönhető-e, vagy valami másról van szó. E tekintetben a Római Katolikus Egyetemről Gertrude Mingrone vezette csoport, amelynek művei publikációk sorozatát generálták; Az egyikben a bariatrikus műtét intramuszkuláris zsírra gyakorolt ​​hatását elemzik, és egyértelműen bemutatják, hogy ez drámai módon javul-e a duodenopancreatikus bypass műtét után, amelyet intenzív inzulinérzékenység növelése kísér (Inzulinrezisztencia kóros elhízás visszafordulásában intramyocelluláris zsírvesztéssel. Cukorbetegség 51: 144-151, 2002).

A ... val kitérő a Roux-Y-vel módosul a tápanyagok anatómiája és felszívódása, amelyek sokkal gyorsabban jutnak el a disztális vékonybélbe; ez a tény valószínűleg befolyásolja az inkretin hormonok működését. A GIP (gyomor-gátló peptid) normálisan felszabadul a proximális bélben, a GLP-1 (glukagon-peptid-hasonlat) pedig a disztális vékony és proximális vastagbélben, tápanyagok jelenlétére reagálva; amikor a kitérő gyomor, a GIP étkezés utáni felszabadulása valószínűleg depressziós, és serkentik a GLP-1 nagyobb és korábbi felszabadulását, amit különféle vizsgálatok legújabb adatai támasztanak alá. Ezek az inkretin hormonok nagy érdeklődésre tartanak számot a béta sejtek működésének szabályozóiként.

Egy évtizedekkel ezelőtt megjelent klasszikus munkában kimutatták, hogy a glükóz bevétele utáni artériás glikémiás görbe megfelelt az intravénás glükóz görbének, de az inzulinszint sokkal magasabb volt szájon át történő alkalmazás esetén (Nauck MA, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1986; 63: 492-8). Ez az inzulinszekréció különbség, egyenlő artériás vércukor-görbékkel, az inkretinek hatásának tulajdonítható, és megfelel az étkezés utáni inzulinnövekedés nagy részének. A jelenség nagy érdeklődést váltott ki, és az Amerikai Diabetes Szövetség legutóbbi, 2006. júniusi kongresszusán számos szimpóziumot szenteltek az inkretineknek, a GLP-1 szinteknek és a kapcsolódó klinikai vizsgálatoknak.

Körülbelül féltucat nagy gyógyszeripari vállalat dolgozik inkretinek, analógjaik és DPP-4 inhibitorok fejlesztésén a 2-es típusú cukorbetegség kezelésére; ezeket a gyógyszereket jelenleg az FDA értékeli, és valószínűleg a közeljövőben lesznek elérhetők. Az inkretinek fokozzák az étkezés utáni inzulinemelkedést és csökkentik az étkezés utáni glükagon szekréciót, ezáltal javítva a glikémiás kontrollt. A rendelkezésre álló adatok azt sugallják, hogy ezek a hatások a Roux-Y esetében jelentkeznek, ami hozzájárul a cukorbetegség gyors feloldásához és a remisszió hosszú időtartamához.

A közegészségügyi válság, amely az elhízás robbanásszerű növekedéséhez vezetett, nagy alkalmazkodási erőfeszítéseket igényel a sikeres kezeléséhez. Ez az erőfeszítés nem kizárólag az orvosi hivatástól függ, hanem multidiszciplináris csapatokat és környezeti módosításokat igényel, például hozzáférést a sétálóutakhoz, a gyermekek játszótereit, megfelelő táplálkozást az iskolákban stb. Mindez az orvosokat, mint a közösség tagjait érinti, de felelősségük az is, hogy vezető szerepet vállaljanak és aktívan részt vegyenek a multidiszciplináris csoportokban. A legjobb gyógyszer okos kiválasztásának felelőssége az orvosé; és együtt kell működnie sebész társaival a műtéthez legmegfelelőbb páciens kiválasztásának folyamatában és a műtéti esetek hosszú távú nyomon követésében.

A konferencia kiadása és közzététele a Roche.

Medwave. VI. Év, 2006. december 11. Minden jog fenntartva.