Tekintse meg az e médiumban megjelent cikkeket és tartalmakat, valamint a tudományos folyóiratok e-összefoglalóit a megjelenés idején
Figyelmeztetéseknek és híreknek köszönhetően mindig tájékozott maradjon
Hozzáférhet exkluzív promóciókhoz az előfizetéseken, az indításokon és az akkreditált tanfolyamokon
A Colombian Journal of Cancerology a National Cancer Institute (INC) hivatalos kiadványa. Időszakosan negyedéves, célja ennek az orvosi szakterületnek az ismereteinek bővítése és terjesztése. A Journal cikkeket közöl: a karcinogenezis molekuláris mechanizmusai és a kezelésre adott válasz; rák epidemiológia; a daganatos betegségek klinikai jellemzői és kezelése, valamint a rák elleni küzdelem közegészségügyi intézkedései.
Indexelve:
Scielo, DOAJ, Publindex, Imbiomed, orgonák, Latindex, Embase és ScienceDirect
Kövess minket:
A CiteScore a közzétett cikkenként kapott idézetek átlagos számát méri. Olvass tovább
Az SJR egy tekintélyes mutató, amely azon az elképzelésen alapul, hogy az összes idézet nem egyenlő. Az SJR a Google oldalrangjához hasonló algoritmust használ; a publikáció hatásának mennyiségi és minőségi mértéke.
A SNIP lehetővé teszi a különböző tantárgyakból származó folyóiratok hatásának összehasonlítását, korrigálva az idézés valószínűségében a különböző tantárgyak folyóiratai között fennálló különbségeket.
- Összegzés
- Kulcsszavak
- Absztrakt
- Kulcsszavak
- Bevezetés
- Összegzés
- Kulcsszavak
- Absztrakt
- Kulcsszavak
- Bevezetés
- Klinikai eset
- Vita
- Etikai felelősség
- Emberek és állatok védelme
- Az adatok bizalmas kezelése
- A magánélethez és a tájékozott beleegyezéshez való jog
- Finanszírozás
- Összeférhetetlenség
- Köszönöm
- Bibliográfia
Leírjuk egy 75 éves, releváns kórelőzmény nélküli beteg esetét, akinél előrehaladott malignus inzulinómát diagnosztizáltak, májáttétekkel, a kezelésre nem reagáló hiperinsulinémiás hipoglikémia tüneteivel, valamint rövid hatású diazoxiddal és oktreotiddal. A páciens váratlan klinikai választ adott a májáttétek transzarteriális embolizációjára, mivel a daganatos elváltozások fennmaradása ellenére tartós hiperglikémia alakult ki nála, és inzulinkezelést igényelt. Ezenkívül az irodalom rövid áttekintését végzik a hiperinsulinémiás hipoglikémia tüneti kezelésére rendelkezésre álló terápiás lehetőségekről.
Az eset egy 75 éves férfit mutat be, akinél előrehaladott stádiumban malignus inzulinómát diagnosztizáltak diffúz májmetasztázisokkal és a diazoxiddal és rövid hatású oktreotiddal szemben refrakter hiperinsulinaemiás hipoglikémia következtében kialakuló tünetekkel. A beteg váratlan klinikai választ kapott a májáttétek transz-artériás embolizációjára, mivel annak ellenére, hogy továbbra is daganata volt, tartós hiperglikémia alakult ki, amely inzulinkezelést igényelt. A szakirodalom rövid áttekintését a hiperinsulinaemiás hipoglikémia kezelési lehetőségeiről is bemutatjuk.
A rosszindulatú inzulinómákban alkalmazott terápiás beavatkozások a daganatkontrollra és a túlzott inzulin miatti hipoglikémiára irányulnak. Táplálkozási és farmakológiai intézkedéseket írtak le a glikémiás kontroll érdekében, de ha ezek sikertelenek vagy nem állnak rendelkezésre, további alternatívákat kell keresni. Bemutatjuk a máj metasztázisainak transzarteriális embolizációjával kezelt beteg esetét, és az irodalomban rövid áttekintést nyújtunk a tüneti kezelés ilyen terápiás lehetőségeiről az ilyen típusú daganatokban.
75 éves beteg, jelentős kórelőzmény nélkül, 8 hónapos evolúció klinikai képével, amelyet szédülés, adynámia és átjáródás jellemez, főként éjszaka. Konzultált a helyi kórházzal, ahol dokumentálták a hipoglikémiát, majd hasi ultrahangon esett át, amely a máj metasztázisokkal kompatibilis elváltozásait tárta fel, ezért metasztatikus inzulinoma diagnózisának gyanúja miatt az Országos Rákkutató Intézetbe (INC) küldték.
Az INC-ben éhomi tesztet hajtottak végre, amely dokumentálta a hiperinsulinémiás hipoglikémiát (1. táblázat), bár az inzulinellenes antitestek, a béta-hidroxi-butirát vagy a szulfunilureák szintjét nem határozták meg, mivel ezek a vizsgálatok nem voltak elérhetőek az intézményben. Ezt követően egy mágneses rezonancia kép (MRI) (1. ábra) 20 mm átmérőjű szabálytalan heterogén tömeget mutatott a hasnyálmirigy testében és több metasztázis a májban, a legnagyobb a IV és V szegmensben, 60x50 mm méretű . A nagyobb elváltozást perkután biopsziával vizsgálták, amely megerősítette a neuroendokrin neoplazia hisztológiai fokozatának (WHO, 2010) részvételét a kromogranin és a szinaptofizin pozitív immunhisztokémiájával és inzulin szempontjából negatív. A Ki-67 proliferációs index 1%, a mitotikus index nulla volt tíz nagy teljesítményű mezőben.
Böjt teszt: pozitív hiperinsulinémiás hipoglikémia esetén
| Szőlőcukor | 41 mg/dl | 45 mg/dl |
| Inzulin | 16,8 uIU/ml | > 3 egység/ml |
| C peptid | 5,13 ng/ml | > 0,6 ng/ml |
MRI (mágneses rezonancia képalkotás) a has. (NAK NEK). Többszörös metasztatikus elváltozás a májban, a legnagyobb az IVA szegmensben 6,9 cm, az V pedig 7,4 cm. (B). 2,9 cm tumor elváltozás a hasnyálmirigy testében.
A tünetek kezelésére a beteget kórházba helyezték, és 8 óránként 50 mg orális diazoxidot adtak be anélkül, hogy két nap múlva elérnék a megfelelő kontrollt, rossz toleranciával a dózis növelésére. Szüksége volt 10% -os dextróz folyamatos infúzióra desztillált vízben (DAD10%), és az 1 szubkután oktreotidra adott válaszpróbát 6 órán át glükometriás monitorozással (2. táblázat) végezték el, anélkül, hogy megfelelő reakciót váltottak volna ki, még annak ellenére is, hogy a HYNIC- A TOC (oktreotid-technetium-99) szcintigráfia a máj- és a hasnyálmirigy testének elváltozásaiban szomatosztatin-receptor túlexpressziót talál (2. ábra). Az esetet multidiszciplináris megbeszélésen tárgyalták, és úgy döntöttek, hogy a IV. És az V. szegmensben elhelyezkedő nagyobb elváltozások májartériás embolizációját (AHE) hajtják végre, ezt az eljárást kórházban (3. ábra) komplikációk nélkül hajtották végre, és tüneti 24 órán belül ellenőrizni. Az eljárás után váratlanul tartós hiperglikémia alakult ki, amelynek kezeléséhez inzulint kellett használni.
Octreotide SC rövid teszt
| Basal | 54 mg/dl | ← Oktreotid 100 ug. |
| 1 óra | 33 mg/dl | ← DAD 10%. |
| 2 óra | 120 mg/dl | |
| 3 óra | 81 mg/dl | |
| 4 óra | 73 mg/dl | |
| 5 óra | 87 mg/dl |
Kedvező reakciót akkor fontolóra veszünk, ha a vércukorszint 100 ug/dl oktreotid SC beadását követően 6 órán belül bármikor nagyobb, mint 100 mg/dl. A kudarcot akkor veszik figyelembe, ha a betegnek hipoglikémiája van a vizsgálat során.
HYNIC-TOC fúzió (oktreotid-technécium szkennelés) + a has MRI-je: a szomatosztatin-receptor túlexpressziójának helyét mutatja.
Máj arteriográfia a májáttétek artériás embolizációs eljárása előtt (A) és után (B).
A beteget napi 10 egység glargin inzulinnal és étkezés előtt 2 egység glulizin inzulinnal ellátott bazális bolus sémával engedték ki, a glükometria szerint beállított dózisokkal. A daganat embolizációra adott válaszát 3 hónappal MRI-vel (mágneses rezonancia képalkotás) értékeltük; 6 évvel az eljárás után stabilitást figyeltünk meg a kezelt elváltozások átmérőiben, de a sűrűség változásával, ami nekrózist sugallt a lézió közepén (az adatokat nem közöljük). Egy új multidiszciplináris testületben úgy döntöttek, hogy további terápiát folytatnak radioaktívan jelzett peptidekkel [módosított oktreotiddal jelzett Lutetium 177 - (177Lu - DOTA - Tyr3 - oktreotát)] azzal a céllal, hogy a lehetséges későbbi műtéti beavatkozáshoz citorukciót érjenek el. A páciens három-két 200mCi-dózist (5,7 GBq) kapott két hónapos időközönként, a harmadik dózis végén stabil megbetegedést ért el. Ami a glikémiás kontrollt illeti, a páciensnek az inzulinkezelésre volt szüksége az első lutetium 177-DOTATATE terápia beadását követő 2 hónapig, az EAH után 6 hónappal és az utolsó értékelés időpontjában nem igényelt antihiperglikémiás kezelést, és nem mutatott be új epizódokat. hipoglikémia.
Az általunk bemutatott eset kiterjedt májbetegségben és hiperinsulinémiás hipoglikémiában szenvedő rosszindulatú inzulinómának felel meg, amelyet hagyományos kezelési intézkedésekkel nehéz ellenőrizni, és amelynél a máj metasztázisainak transzarteriális embolizációját azzal a céllal hajtották végre, hogy csökkentse a funkcionális daganatterhelést, elérve annak megoldását. - hipoglikémia.
Az inzulinómák szekréciós neuroendokrin daganatok, amelyek megjelenési gyakorisága évente 4 eset/millió; ezek közül 4 és 14% között felel meg a rosszindulatú inzulinómák, amelyek diagnózisa az áttétek azonosításán alapul, amelyek a legtöbb esetben nyirokcsomók vagy máj. A klinikai megnyilvánulások hasonlóak a nem malignus insulinoma tüneteihez, de a magasabb tumorterhelés következtében súlyosabbak és elhúzódóbbak lehetnek 3 .
A kezelés célja a hormonális szekréció és a tumor szabályozása. Az első tünetkezelési intézkedésnek táplálkozási jellegűnek kell lennie, jelezve a kicsi és gyakori bevitelt, valamint szükség esetén az intravénás glükóz beadását. A diazoxid 50-600 mg/nap dózisban az inzulin felszabadulásának gátlásával működik a béta-sejtek közvetlen hatására, de csak az esetek kb. 50% -ában hatékony 3-6 .
Tűzálló esetekben glükokortikoidok, például dexametazon, prednizolon vagy hidrokortizon alkalmazhatók, átmeneti hiperglikémiás hatással és a szteroidok ismert káros hatásaival 5,6. A szomatosztatin-analógok (oktreotid vagy lanreotid) hasznosak lehetnek a 2-es típusú szomatosztatin-receptorokat expresszáló daganatokban szenvedő betegeknél az inzulin antiszekretoros hatása miatt, de az inzulinszekréció gátló hatása miatt fennáll a hypoglykaemia súlyosbodásának kockázata. Glükagon 5,6, mint lehetséges a páciensünknél, ezért a hosszú hatású készítményekre adott klinikai válasz előrejelzésének módjaként a rövid oktreotid teszt alkalmazását írták le 1 .
A közelmúltban az everolimuszt (egy mTOR-gátlót) alkalmazták néhány rosszindulatú inzulinómában szenvedő betegnél, és ezzel sikerült elérni a hipoglikémia elfogadható kontrollját, amely hatás az inzulinrezisztencia kiváltásával magyarázható .
A transzarteriális májembólia terápiás eszköz az 5 cm átmérőnél nagyobb májmetasztázisok és a 3 cm3-nél kisebb kisméretű metasztázisok rádiófrekvenciás ablációjának kezelésére a működő és nem működő NET-ekben, általában ideiglenes intézkedésként a tünetek enyhítésére előbbiben hormonális szekréció, utóbbiban pedig tömeges hatás. Az EAH-val kezelt rosszindulatú inzulinómák kevesebb mint 20 esetét jelentették a 7–11. Irodalomban, de a nemzetközi irányelvekben terápiás alternatívának tekintik 5,6 .
Az ebben a cikkben bemutatott esetben a hipoglikémia a nagyobb áttétek EAH után rendeződött, de az eljárás váratlanul elhúzódó hiperglikémiát eredményezett az eljárás után, annak ellenére, hogy a tumor elsődleges vagy egyéb májelváltozásai miatt nem végeztek egyidejű kezelést. Ennek a jelenségnek a magyarázata a glükagon közös szekréciója lehet, amelyet a multisekretoros hasnyálmirigy neuroendokrin daganatok eseteiben leírtak. Ily módon az inzulint termelő sejtek elpusztításával a glükagon termelő sejtek voltak túlsúlyban, ami hiperglikémiát okozott, ami nem volt állandó, mert a beteg szisztémás terápiát kapott Lu 177 DOTATATE-val. Sajnos a glukagon jelenlétét a tumorsejtekben immunhisztokémiai módszerrel nem sikerült kimutatni a perkután biopsziával nyert szűk szövetanyag miatt, amelyet a patológiai laboratóriumban értékeltek.
Egy másik magyarázat az lehet, hogy a páciensnek korábban nem diagnosztizált cukorbetegsége volt, amelyet hipoglikémia leplezett le, és amely klinikailag jelent meg, amikor a máj metasztatikus elváltozásokból származó inzulinfelesleg csökkent. Ez hasonló módon történt a Sherriff és Drake 13 által leírt esetben, amelyben egy korábban cukorbeteg páciens inzulinkezelésben hipoglikémia alakult ki metasztatikus inzulinóma miatt, amelyet radioaktívan jelzett peptid-terápiával (lutetium 177 -DOTATATE) kezeltek, jó tumorreakcióval. ., visszatérve hiperglikémiás állapotába. Ez a helyzet a mi esetünkben kevésbé valószínű, mivel a beteg abbahagyta az antihiperglikémiás kezelés szükségességét, és a Lu177-DOTATE-val végzett további terápiát követően, amely szisztémás terápia, a tumorsejtek elpusztításának lehetőségével a hypoglykaemia ismét nem jelentkezett (függetlenül az általuk kiválasztott hormontól) ( glükagon, inzulin stb.).
Bár az egyik májelváltozás biopsziájában az inzulin immunhisztokémiája negatív volt, figyelembe kell venni, hogy az ebben a technikában alkalmazott inzulinellenes antitestek érzékenysége nem 100% -os, nyitva hagyva a hamis negatívok lehetőségét 12, 14. Ezenkívül leírták a hormonok tárolási kapacitásának csökkenését a daganatos sejtekben, amikor a daganatos sejtekben inzulin festést hasonlítottak össze a normál béta sejtekkel 14, és ugyanebben az értelemben egy mikroszkópos vizsgálattal az Electron alacsonyabb szekréciós granulátumok számát mutatta sejtek a normál béta sejtekhez képest 15. Ez azt jelenti, hogy egy adott hormon immunhisztokémiai festésének hiánya a tumorszövet mintájában nem zárja ki annak szekréciójának lehetőségét.
Összegzésként elmondható, hogy ez Kolumbiában eddig az első olyan esetek, amikor egy kiterjedt metasztatikus májbetegségben szenvedő rosszindulatú inzulinómát jelentettek, amelyben a nagyobb májmetasztázisok transzarteriális embolizációját követően a hipoglikémiát kontrollálták, ami rávilágít ennek a minimálisan invazív modalitásnak a hormonális hormonok gyors szabályozásában betöltött szerepére. szekréció a NET-ekben. Fontos szempont, amelyet ebben az esetben ki kell emelni, a hiperglikémia megállapítása az embolizáció után legfeljebb 6 hónapig, ami glükagon együttes szekrécióval magyarázható, amelynek figyelmeztetnie kell a kevert vagy plurihormonális váladékot tartalmazó hasnyálmirigy daganatok lehetőségére.
Etikai felelősség Az emberek és állatok védelme
A szerzők kijelentik, hogy ehhez a kutatáshoz nem végeztek kísérleteket emberekkel vagy állatokkal.
Az adatok bizalmas kezelése
A szerzők kijelentik, hogy betartották munkaközpontjuk protokolljait a betegadatok közzétételével kapcsolatban.
A magánélethez és a tájékozott beleegyezéshez való jog
A szerzők kijelentik, hogy ebben a cikkben nincsenek betegadatok.