MÁSODIK BEMUTATÁS:
Az eozinofil nyelőcsőgyulladás és a mastocytosis allergiás szempontjai

2007-es

MODERÁTOR:
Dr. Apolinar Lezaun.
Egyetemi Klinikai Kórház. Saragossa.

Eozinofil nyelőcsőgyulladás: etiopatogenezis és klinikai következmények.
Dr. Antonio Letrбn Camacho, Dra. Teresa Caballero Molina, Dra. MЄ. Concepciуn Lopez Serrano.
Allergiaszolgálat. La Paz Egyetemi Kórház. Madrid.

Az eozinofil nyelőcsőgyulladás (E.E.) a nyelőcső krónikus gyulladásából áll, gazdag eozinofil infiltrációval. Évek óta ritka betegségnek tekintik, amely dysphagiát okoz a gyermekeknél. A betegség diagnózisának közelmúltbeli növekedése azonban új érdeklődést váltott ki, és egyúttal átgondolták a nyelőcső immunológiai szerepét is. Itt áttekintjük a betegség ismert jellemzőit, amelyek klinikai, táplálkozási, szövettani, endoszkópos, manometriai és immunológiai szempontokat foglalnak magukban.

BEVEZETÉS:

A Eozinofil nyelőcsőgyulladás (EE) egy ritka klinikai-kóros entitás, amelyet az elsődleges eozinofil gasztroenteropátiák alkotnak, és amelyet nyelőcső szintjén eozinofilekben gazdag krónikus gyulladás jellemez, anélkül, hogy olyan ismert okot találna, amely igazolja (parazita fertőzések, kollagenózis), és kizárta a Gastroesophagealis Reflux Ezophagitis (GERD) (1). Az első E.E. Dobbins írta le 1977-ben (2). 1993-ban olyan esetek sorozatának közzététele eredményeként, amikor az eozinofil infiltrációt kizárták az emésztőrendszer más helyeiről, akkor kezdték el tekinteni, mint független klinikai egységet a többi eozinofil betegségről. gyomor-bél traktus (3).

Nincsenek epidemiológiai vizsgálatok, amelyek feltárnák a betegség pontos előfordulását és prevalenciáját. Az 1. táblázat néhány, az irodalomban összegyűjtött becslés az új esetek előfordulásáról.

Etiopatogenezis:

Az etiológia nem teljesen világos. Az ételallergének e betegség kialakulásában betöltött szerepét egy 1995-ben publikált tanulmány nyomán kezdték megfontolni (6). E.E.-ben szenvedő gyermekbetegek sora volt. aki hat hét elemi összetételen alapuló étrend után klinikai megoldást vagy javulást ért el a vizsgálat elején bemutatott tünetekben. A szerzők ezt követően a különböző élelmiszercsoportok ellenőrzött újbóli bevezetésével ellenőrizték, hogy a diagnózishoz vezető tünetek sok betegben reprodukálódtak-e. Érdemes kiemelni egy későbbi tanulmányt (7), amely támogatja az étellel végzett bőrtesztek alkalmazását mind a szúráspróbákban, mind a bőrfoltokban, részletes klinikai előzmények alapján, E.E. A sorozatba tartozó betegek több mint 75% -a kapott klinikai megoldást a pozitív ételek eliminációs diétája (legalább 6 hét) után a bőrtesztek során,

A környezeti allergének a kísérlet lehetséges modelleként válnak relevánssá egy kísérleti modellen alapuló vizsgálat eredményeként (8). Három egércsoport intranazális, intragasztrikus vagy orális injekciókat kapott egy allergén keverékből. Csak azoknál az állatoknál alakult ki jelentős nyelőcső eozinofil infiltráció, amelyek a másik két csoporthoz képest szignifikánsan nyelőcsőbe jutottak, és ezek az állatok hörgő eozinofil infiltrációt is mutattak. Ez a helyzet az eozinofil infiltrációért felelős mechanizmusok lehetséges hasonlóságaira utal mindkét helyen. Ugyanez a szerzőcsoport, a fenti modell újratervezésével, ellenőrizte, hogy egy allergén epikután expozíció ugyanazon allergén egyetlen intranazális beültetése előtt hajlamosítja-e az állatot E.E. (9)

Érdekes az E.E-vel diagnosztizált beteg és az élelmiszer-szenzibilizáció nélküli pollinosis esetének leírása, aki emésztési rendellenességeket szenvedett, egybeesve annak a fajnak a beporzási idejével, amelyre érzékeny volt (10).

Annak ellenére, hogy még mindig sok ismeretlen a betegség patogenezisével kapcsolatban, kimutatták, hogy a normális nyelőcsőhám T-limfocitákat (11) és hízósejteket (12) tartalmaz; hogy az IL-5 részt vesz az eozinofil proliferációban, a differenciálódásban, a túlélésben és az aktivációban, hogy az eotaxinok az eozinofil specifikus vonzói (1), és hogy az említett sejtek és az említett mediátorok egyaránt magasak az E. E. biopsziás mintákban. (13)

Ezen adatok alapján a következő hipotézis állítható fel: A nyelőcsőbe jutó különböző természetű (környezeti, élelmiszer) allergéneknek való expozíció helyileg stimulálja a hízósejteket és a T-limfocitákat. Ezek a sejtek az IL-5 és az eotaxinok alapvető hatására kemotaktikus hatás eozinofilekre, amelyek gyulladásgátló tényezőket juttatnak a környezetbe, amelyek felelősek a szövetek károsodásáért (13), igazolva az említett gyulladás következtében fellépő nyelőcsőfibrózis jelenlétét (14). Így a nyelőcső szintű eozinofil degranuláció a betegség patogenezisének kulcsává válhat; amely bizonyos hasonlóságokat mutat olyan betegségek patogenetikai mechanizmusaival, mint a bronchiális asztma vagy az atópiás dermatitis (15).

Klasszikusan gyermekbetegségnek tekintették, azonban a felnőtt betegeknél végzett legújabb vizsgálatok azt sugallják, hogy a gyermekekhez hasonlóan a dysphagia kialakulásának egyik oka (16). Annak ellenére, hogy az ok nem ismert, úgy tűnik, hogy a férfi betegeknél gyakoribb. Ezekben a betegekben szoros összefüggés van az atipikus betegségekkel (rhinitis, asztma vagy atópiás dermatitis) (17). A közelmúltban publikált tanulmányokban az E.E.-ben szenvedő betegek 60-80% -a egyéb allergiás kórképeket mutatott be (7,18).

A klinikai megjelenés formája változatos. A tipikus tünetek elsősorban a szilárd diszfágia, az étel behatolása, hányás, regurgitáció, epigasztrikus hasi fájdalom vagy étvágycsökkenés (gyakran a gastrooesophagealis reflux betegségnek tulajdonítják). Az eozinofilek emelkedett szintje általában a perifériás vérben található. A szérum teljes IgE-értékének növekedése szintén általában jelen van (19).

DIAGNÓZIS:

Gondolnia kell E.E. Ha a hivatkozott klinikai jellemzőkkel rendelkező, általában gastrooesophagealis reflux betegségben diagnosztizált pácienssel szembesülnek, és aki a szokásos intézkedésekkel (diéta, protonpumpa-gátlók stb.) Nem haladnak előre, akkor szükséges a felső harmada és az alsó nyelőcső. Bár endoszkóposan a nyálkahártya normális megjelenést mutathat, a leggyakoribb kóros leletek a sápadtság vagy az erythema, az ödéma és a nyálkahártya törékenysége, a hosszanti hornyok, a kerületi gyűrűk jelenléte („nyelőcső trachealizációja”) (1. ábra). A fő diagnosztikai kritérium az eozinofil infiltráció; különösen a nyelőcső felső és középső harmadának nyálkahártyájában, papilláris epitheliumában és lamina propriáiban, amelyek nagyteljesítményű mezőnként 20-25 eozinofil vagy annál nagyobbak (2. ábra). Ki kell zárni az eozinofília egyéb ismert okait (normális GER vizsgálat) vagy az emésztőrendszer más helyein tapasztalható jelentős eozinofil infiltrációt (20).

A klinikai diagnózis bizonyossága után az etiológiai diagnózis felkutatásához teljes allergológiai értékelésre (bőrtesztek és in vitro vizsgálat) van szükség. Ezért a diagnózis a következő algoritmusban foglalható össze (3. ábra)

KEZELÉS:

Számos lehetőség van jelenleg mérlegelve:

- Kizárásos étrend: Meg kell előznie egy kimerítő anamnézist, következésképpen egy allergológiai vizsgálatot a lehetséges felelős allergének felkutatására. A kizárásos étrend hasznosnak bizonyult E.E. amikor egyértelmű ok-okozati összefüggést lehet kimutatni a páciens számára érzékeny allergénnek való kitettség és a tünetek kialakulása között (7). Gyakori, hogy a betegek nem társítják tüneteiket egy adott étellel a klinikai exacerbációk kiváltó okaként, vagy hogy ezek a tünetek nem változnak, ha az étrendből eltávolítják azt az ételt, amelynek szenzibilizációját mutatták (19).

- Elemi étrend: Számos cikk mutatja, hogy az elemi képleten alapuló étrend gyermek- és serdülőkorúakban hatékony terápiás lehetőségként az E.E. (6.21). Első terápiás intézkedésként azonban ritkán ajánlott. Egy nemrég megjelent publikációban, amely áttekintette az E.E. (22) alkalmazása a gyenge evolúció nagyon specifikus eseteiben (pl. A kizárásos étrend nem kontrollálja a tüneteket), vagy többszörös érzékenység esetén. A szerzők azt javasolják, hogy miután megállapították, 2–4 hétig fenn kell tartani, és ha klinikai javulás következik be, végezzék el az összes élelmiszercsalád lassú, kontrollált visszaállítását, figyelemmel kísérve az ismétlődéseket. Néha a két diéta (eliminációs és elemi) étrendhez a táplálkozási szakemberek együttműködésére van szükség a helyes táplálékbevitel biztosítása érdekében.

- Szisztémás kortikoszteroid terápia: Kezdődik az E.E. kezelésére egy 1998-ban publikált tanulmány alapján (23). Gyermekgyógyászati ​​betegek voltak E.E. akik négy hétig kezelésben tartották a szisztémás kortikoszteroidok nagy dózisait (1,5 mg/testtömeg-kg metilprednizolon vagy 1 mg/kg prednizolon testsúly/nap). Ezen gyógyszerek mellékhatásai ezen dózisokban ebben az időszakban sokak és jól ismertek.

- Nyelt aeroszolos kortikoszteroid terápia: Ugyanebben az évben tették közzé a lenyelt aeroszolos kortikoszteroid terápia jótékony hatásait négy gyermeknél (> 10 év) (3-an 12 óránként 220 µg/2 flutikazont és 12-nként 42 µl beklometazonnal). óra hat hétig) EE befolyásolja (24) Ebben az esetben a bronchiális asztmában általában alkalmazott adagolható aeroszolos eszközöket alkalmazzák, így a páciens a kortikoszteroid aeroszolt inhalációs kamra nélkül alkalmazza, megkönnyítve az aeroszol lerakódását nyelvi szinten és utólag lenyelve. Vannak későbbi vizsgálatok, amelyek megerősítik ezeket a jótékony hatásokat, különösen a flutikazon-propionát esetében: dózisok napi 176 µg/nap 4 éves korig, 880 µg/nap 5 és 10 év között, és 1000 µg/nap 10 év felettieknél, 6-12 hétig alkalmazzák, kiemelve a mellékhatások alacsony gyakoriságát. (25–27)

- Helyi kortikosterápia viszkózus oldatban: Két beteg E.E. akik klinikai felbontást kaptak a helyi kortikoszteroid terápiával végzett kezelés után. Ez egy 500 µg budesonid szukralóz-oldat (nem felszívódó cukor), amelyet a beteg naponta kétszer, 3-4 hónapig lenyel. Nem voltak mellékhatások. (28)

Az eozinofil enteropátiák kezelésében sikeresen teszteltek olyan gyógyszereket, mint a leukotrién receptor gátlók vagy a hízósejtek membránstabilizálóit (29,30); azonban nincs elég tapasztalat velük kapcsolatban az E.E.

Az IL-5 fontos szerepének köszönhetően E.E. (1) szerint új kezelési útvonalak nyílnak meg, figyelembe véve az anti-IL-5 antitestekkel (mepolizumab) végzett biológiai terápia alkalmazásának ezen betegek kezelésében való lehetséges hasznát. Stein és munkatársai néhány hónappal ezelőtt négy beteg E.E. hosszú evolúciójú, és rosszul reagál más kezelésekre, amelyek a gyógyszer intravénás alkalmazását követően a vér és a nyelőcső eozinofília csökkenését eredményezték, ennek következtében klinikai javulás következett be.

KÖVETKEZTETÉSEK:

Az E.E. ritka patológia, de valószínűleg nem diagnosztizált. Különböző orvosi specialitásokat tartalmaz. Figyelembe kell venni azoknál a betegeknél, akiknek tünetei nyelőcső érintettségére utalnak (dysphagia, nyelőcső impaction, stb.), A ph-metrikus vizsgálatban a normalitás, valamint az atópiának személyes vagy családi kórtörténetében szerepel. Ezekben az esetekben a biopszia felvételével végzett endoszkópos vizsgálat (a nyálkahártya makroszkopikus normalitása ellenére) elengedhetetlen a végleges diagnózis eléréséhez. További vizsgálatokra van szükség az E.E. immunopatológiai alapjainak tisztázása érdekében. Noha egyedileg kell kezelnünk a kezelést (értékelni kell az egyéb lehetőségeket), a lenyelt aeroszolos kortikoszteroid terápia hatékonynak és biztonságosnak bizonyult.

BIBLIOGRÁFIAI HIVATKOZÁSOK: