Szerző/szerzők: V. J. Turón Gil
Megjelenés dátuma: 03/01/2006
Tárgyterület: Személyiségzavarok .
A munka típusa: Konferencia

ideges

ABSZTRAKT

Krónikus állapot fennállása esetén, feltehetően rossz prognózis mellett, minden eddiginél többdimenziós terápiás megközelítésre van szükség, ahol az egyéni és csoportos pszichoterápiát és az étrendet farmakoterápiával kombinálják.

Megjelenése óta a bulimia Kihívást jelentett a szakemberek számára, nemcsak klinikai és etiopatogén aspektusaiban, hanem farmakológiai szempontból is.

Kulcsszavak: bulimia nervosa

Az oldal rövid URL-je: http://psiqu.com/1-3238

Teljes tartalom: Az eredeti PDf vagy html fájlokból összeállított szöveg összeállításokban elrendezési/sortávolsági hibákat tartalmazhat, és kihagyhatja a képeket/táblázatokat.

Farmakológiai kezelés refrakter és multimpulzív bulimia nervosa esetén.

M. del Castillo Franco; M. Sánchez Povedano; V. J Turón Gil.

Bevezetés

Krónikus állapot fennállása esetén, feltehetően rossz prognózis mellett, minden eddiginél többdimenziós terápiás megközelítésre van szükség, az egyéni és csoportos pszichoterápiát, valamint az étrendi intézkedéseket a farmakoterápiával ötvözve. Megjelenése óta a bulimia nemcsak klinikai és etiopatogén szempontjai, hanem farmakológiai szempontból is kihívást jelent a szakemberek számára. (1)

A bulimiás jelenség első megfigyelései arra utaltak, hogy a kontrollálatlan bulimikus viselkedés állapota összefüggésben lehet a roham típusú primer neurológiai változásokkal, ezt az elméletet alátámasztották, tekintettel arra a megfigyelésre, hogy nagyszámú bulimiás beteg volt enyhe EEG-elváltozással, ezért görcsoldók alkalmazását javasolták.

Fenitoint és karbamazepinam használtak, a későbbi vizsgálatok mind e gyógyszerek hatékonyságát, mind kockázatát tesztelték. Ezt követően azonban a karbamazepin szerepet játszott a bulimikus rendellenességekkel összefüggő egyes magatartások, különösen az impulzivitás és a határ menti személyiségzavarok csökkentésében. Ellenőrzése és másodlagos hatásai megakadályozták diffúzióját (2), (3), (4).

Az anorektikumok sem igazolták azt a hipotézist, miszerint a bulimia oka az étvágy- és jóllakottsági központokat elősegítő vagy gátló rendszerek közötti egyensúlyhiány, a hipotalamuszban az étvágycsökkentő gyógyszerek, különösen az amfetamin és a fenfluramin használata, amelyek részben bebizonyosodtak. egyes vizsgálatokban hatékony, de jelentős mellékhatásokkal jár, az amfetamin és származékai nem csak nem ajánlottak a bulimia kezelésére, hanem jelentős kockázatokat is hordoznak. (1), (5), (6), (7).

Egy másik sorrendben ismert, hogy az opioid-antagonisták csökkentik a bevitelt, felvetődött az a hipotézis, miszerint az endogén opioidok részt vehetnek a bulimia etiopatogenezisében (a bulimikusok stresszhez és szorongáshoz kapcsolódó, falat nélküli lenyelés epizódjairól számolnak be, az ellenőrizetlen lenyelés pedig anyagfüggőségi viselkedést idéz fel). az az elképzelés, hogy ezeknek a receptoroknak a blokkolása javíthatja a bulimiát. A naloxonnal és a naltrexonnal végzett vizsgálatok részben pozitív, de nem túl reményteli eredményeket adtak; felhasználásukat korlátozta a feltételezhető hepatoxicitás kockázata. (8), (9).

Kétségtelen, hogy az összes farmakológiai kezelés közül a leghatékonyabbnak kétségtelenül antidepresszánsok voltak. Számos és komoly kettős vak vizsgálat támasztja alá ezt az állítást: ezek az anyagok csökkentik a bulimikus viselkedést azáltal, hogy központi és perifériás szinten aktiválják a posztszinaptikus szerotonerg receptorokat. A központi stimuláció kedvez a jóllakottság érzésének, a szénhidrátfogyasztás utáni vágy csökkentése mellett. Emésztőrendszeri szinten a kolecisztokinin hatása miatt a jóllakottság érzetét is növeli.

Az első antidepresszánsok a triciklikus antidepresszánsok voltak, a mai napig számos ellenőrzött tanulmány jelent meg triciklusos antidepresszánsokkal, és megfigyelték, hogy rövid távon a triciklusos antidepresszánsok hatékonyan csökkentik a mértéktelen evést és a hányást, azonban a hosszú távú vizsgálatok hiányoznak. (1), (10). Mindennek ellenére a farmakoterápia önmagában nem képes a tünetek teljes csökkentésére; Lehetséges, hogy rövid vagy középtávon, de nem hosszú távon módosító tényező, még akkor is, ha a kezelést fenntartják.

A mellékhatások, különösen az antikolinerg szerek, a hipotenzió, a szedáció és a súlygyarapodás komoly problémát jelentenek ezeknél a gyógyszereknél. A szerotonin újrafelvételt gátló antidepresszánsok (SSRI-k) azok az antidepresszánsok, amelyekkel a mai napig a legjobb eredményeket értük el. Minden kontrollált vizsgálatban hatásosnak bizonyult a placebóhoz képest, alacsony a mellékhatások előfordulási gyakorisága, és nem voltak képesek az esetleges súlygyarapodásra, figyelemre méltó étvágycsökkentő hatással is.

Hatékonyan csökkentik a bulimiával kapcsolatos viselkedést és megismeréseket, beleértve a szénhidrát utáni vágyat is. Hatása nem kapcsolódik a depresszió jelenlétéhez, és a kóros magatartás csökkenése oka lehet a kogníciókra irányuló sajátos cselekvés. A leggyakrabban használt fluoxetin és fluvoxamin, bár a különböző művek a paroxetin, a szertralin és a citalopram jóságáról is beszélnek. (11, (12), (13), (14), (15).
Újabban a mirtazapin és a velafaxin bizonyította hatékonyságát a depresszióval társult bulimia kezelésében.

A legtöbb antidepresszáns hatékonyságának bemutatása után három kérdés merül fel: a gyógyszer megválasztása, az optimális dózis és a kezelés időtartama.

Végül elmondhatjuk, hogy az antidepresszánsokkal végzett farmakoterápia szerepe a bulimia nervosa kezelésében fontos helyet foglal el, azonban nem helyes azt feltételezni, hogy a gyógyszerek egyedüli használata megoldhatja a problémát: a helyes kezelés az asszociációban van. a pszichoterápia és a farmakoterápia területén. (16), (17), (18).

Az elmúlt években különböző cikkek megjelenését figyelték meg, amelyek bemutatták az úgynevezett anti-impulzus gyógyszerek hatékonyságát a bulimia nervosa-ban.
Ezek olyan gyógyszerek, amelyeket eredetileg, különböző dózisokban és irányelvekben használtak a rohamok patológiájában. A bipoláris rendellenességek hatékonyságának bemutatása mellett az impulzivitás jelentős csökkenését figyelték meg. (19)

Az impulzivitás és az étkezési rendellenességek szabályozásában a legtöbb bibliográfiai hivatkozással járó antimpulzív anyag a topiramát.

Úgy tűnik, hogy az első megfigyelések az elhízott betegek jelentős súlycsökkenését jelentették epilepszia vagy bipoláris rendellenességek diagnosztizálásakor, ugyanakkor megfigyelték a kontrollálatlan lenyelés csökkenését, amely nagyon jellemző ezekre a betegekre. (20) (21)

Ezt követően tanulmányok jelennek meg az étkezési rendellenességekről, különösképpen a mértéktelen étkezési rendellenességekről, ahol bebizonyosodik, hogy a topiramát hatékonyan és jól tolerálható az ellenőrizetlen étkezés csökkentésében. (22)

Az első olyan vizsgálatok, amelyek a topiramátot étkezési rendellenességekben alkalmazzák, ezt a mértéktelen étkezési rendellenesség és elhízás, bipoláris rendellenesség vagy epilepszia társított tüneteivel végzik.

Azonban nagyon hamar kizárólag bulimia nervosa-ban alkalmazták, kettős-vak vizsgálatokban figyelemre méltó csökkenést figyeltek meg a mértéktelen evés és a tisztító viselkedés gyakoriságában és intenzitásában, a súlycsökkenést azoknál a betegeknél, akik közepesen magas túlsúlyosak és jó a gyógyszer tolerancia.

A hangulatstabilizátorként és az impulzusellenes szerekként alkalmazott egyéb görcsoldók hatékonyaknak tűnnek a mértéktelen evés és a tisztító viselkedés csökkentésében, azonban a topiramáttal szembeni magasabb hatékonyság vagy jobb tolerancia nem bizonyított. Jelenleg kevés olyan tanulmány van, amely rávilágítana a különböző anti-impulzus gyógyszerek hasonlóságára vagy különbségére, bár a tapasztalatok azt mutatják, hogy a topiramát valószínűleg a leghatékonyabb, a legjobban tolerálható és a túlsúly csökkentésének további előnye. (2. 3)

A multimpulzív bulimia nervosa gyógyszeres kezelése

A multimpulzív bulimia nervosa terápiás megközelítése hosszú, összetett és nem kielégítő. A pszichológiai beavatkozási modell szempontjából ez az impulzivitás jellemzőin alapul, ha a személyiségzavarok jelenléte a legfontosabb társbetegség, dinamikus és interperszonális orientációs pszichoterápiát, valamint újszerű terápiás teret jeleznek, mint pl. az ilyen típusú betegek számára védett padlók. A függőség vagy a kábítószer-fogyasztás azt is megköveteli, hogy a kezelési egységek multidiszciplináris csoportjaiban legyenek terapeuták, akik szakértők ezekben a patológiákban, és ugyanez történik affektív patológia és agresszív viselkedés esetén is.

A farmakológiai megközelítés, az a téma, amely aggaszt minket, jelenleg abban a hátrányban szenved, hogy kevés olyan gyógyszer létezik, amely hasznos lehet ezekben a patológiákban.

Először is meg kell említenünk a karbamazepint, amely ugyan nem túl hasznos a bulimia nervosa esetében, de személyiségzavarokban hatékony volt, étkezési rendellenességekkel társítva vagy sem, de már kommentáltuk a vénykötelezettség nehézségeit és kockázatait.

· Az impulzivitási megközelítésben bőséges bibliográfiai hivatkozások találhatók, amint azt már megjegyeztük, amelyek a szerotonerg útvonalakat vonják maguk után az impulzus etiopatogenezisében. Rengeteg tanulmány készült a fluoxetin ezekben a patológiákban történő alkalmazásáról, amelyek szintén társulnak a bulimia nervosa-hoz.

A multi-impulzív bulimia és a mértéktelen étkezési rendellenességek gyógyszeres kezelése

Mint már említettük, rengeteg bibliográfiai hivatkozás található az impulzus nem kontrollált rendellenességekről, amelyek szerotonerg útvonalakat vonnak magukba ezekben a patológiákban, és amelyekben az SSRI-k használata ajánlott, de az alkalmazandó dózist vagy a kezelési időt nem határozzák meg egyértelműen, elfogadhatjuk a bulimia nervosa tapasztalata alapján, hogy az SSRI-ket hosszú ideig nagy dózisban a multi-impulzus bulimia alcsoportjában jelzik. Az SSRI-k, különösen a fluoxetin, (14), fluvoxamin (11), (12), (15) és a szertralin, jelentős hatékonyságot mutatnak a mértéktelen evés gyakoriságának csökkentésében és az önkontroll javításában, de ne felejtsük el a jelenlegi nehézségeket sem. SSRI-t írnak fel gyermekeknél és serdülőknél, mert állítólag képesek önpusztító ötleteket generálni vagy öngyilkosságot kiváltani, ami több mint kétséges, de az egészségügyi hatóságok által jelenleg támogatott kérdés.

Más gyógyszerekkel, például a venlafaxinnal, amely szerotonin újrafelvétel-gátló, a noradrenalin és nagy dózisban beadott dopamin-gátlóval kapcsolatos tapasztalatok azt mutatják, hogy ez hatékonyan csökkenti a bulimiás tüneteket, és részben kedvező az önkontrollhoz is. a dopamin elleni fellépés miatt, bár jelenleg kevés a tapasztalat.

Az ilyen patológiával rendelkező betegek többsége nem reagál a bizonyítékokon alapuló irányelvek által javasolt kezelésekre, ezért új (és régi) stratégiákat kell fontolóra venni, amelyek új terápiás lehetőségeket nyitnak meg. Már abban az időben a karbamazepin jelentős hatást mutatott a viselkedés és a személyiségzavarok ellen, bár mellékhatásai csökkentették előnyeit.

A hangulatstabilizátorok, különösen a topiramát meglepő hatékonysága előnyös lehetőség volt a bulimia nervosa kezelésében és különösen a több impulzusú alcsoport esetében. (24)

A hangulat, a testsúly és az étvágy iránti cselekvés támogatja hatékonyságát. Bár a bulimia elleni hatásmechanizmusa nem ismert mélyrehatóan; Lehetséges, hogy étvágycsökkentő vagy a jóllakottság érzetének fokozója, ezáltal csökken a mértéktelen evés és az SSRI-ktől eltérő fellépés gyakorisága, valószínűleg ennek a gyógyszernek a glutamaterg receptorok blokkolásában kifejtett hatása miatt (ne felejtsük el, hogy a glutamát stimulálja bevitel). Jelentős hatást gyakorol a testsúlycsökkentésre is, különösen a zsírtömegre, nem a sovány tömegre, ezért hatékonyabb az elhízott embereknél, és a zsírlerakódások blokkolásának vagy az energiafelhasználás serkentésének köszönhető. Végül nagyon valószínű, hogy a topiramát hangulatszabályozó képessége eltér a többi hangulatstabilizátortól, és olyan cselekvése van, amely meghaladhatja az affektivitást és beavatkozhat az impulzusszabályozásba. (26), (27), (28).

Bár nincs egyetértés, úgy tűnik, hogy a szakirodalom szerint a 100 mg/nap és 400 mg/nap közötti dózisokat használják a legjobban, bár nem tudjuk, hogy a leghatékonyabbak-e. Fontos tiszteletben tartani a terápiás eszkalációt, kezdeni a kezelést 25–50 mg-os dózisokban két napi adagban, és 4–6 naponként 25–50 mg-mal növelni. A gyógyszer biztonsága figyelemre méltó, és a jelentős mellékhatások hiánya jó terápiás hozzájárulást jelent. A két leggyakoribb mellékhatás a paresztézia (amely a szén-dioxid-anhidráz gyógyszer általi gátlásának tudható be, és jó vízellátással csillapodik), valamint a betegek lassúsága (ha ez a lassúság kognitív módon befolyásolhatja az intellektuális teljesítményt), ezekben az esetekben ajánlatos csökkenteni az adagot, vizsgán tanulók esetében ez a csökkentés átmeneti lehet. Az SSRI-k társítása a topiramáttal a multi-impulzusos bulimia kezelésében a legsúlyosabb esetekben javasolt, és természetesen, ha társult depresszióról van szó.

Esetleg más stabilizáló hatású rohamok elleni gyógyszerek hasonló hatásúak, mint a topiramát, de jelenleg nincsenek publikálva fontos művek a multi-impulzív bulimia esetén kifejtett lehetséges hatásáról.

De ne felejtsük el, hogy ezeknek a patológiáknak a megközelítése nemcsak farmakológiai. A helyes kezelés olyan, amely magában foglalja a farmakológiát a pszichoterápiás programokkal, teljes és protokollizált kezelési modellnek felel meg, szükségszerűen hosszú és periodikus kontrollokkal. Ezek a kezelések a legjobb esetekben általában legalább két évig tartanak, és sajnos az eredmények nem olyan kielégítőek, mint szeretnénk (28).

Bibliográfia

1. Turón, V. J .: (1997) a bulimia Nervosa farmakológiai kezelése. Turón, V. J. Étkezési rendellenességek. Masson. Barcelona.

2 Ong, Y. L .; Checkley, S. A. és russell, G. F. M .: (1983) A bulimiás tünetek szuppressziója metil-amfetaminnal. Br. J., Psychiatr. 143, 288-293.

3. Walsh, BT. . (1988). Étkezési magatartás az étkezési rendellenességben. American Psychiatric Press. Washington.

4. * Morley, J. E .: (1987) Az étvágy és a súly neuropeptid-szabályozása. Endocr. Rew. 8, 256-287.

5. * Coyle, J. T .: Idegtudomány és pszichiátria. Talbottban, J. A .; Hales, R. E. és Yudofsky, S. C. (rendezés).: (1989) "Pszichiátriai értekezés". Ancora, Barcelona

6 * Robinson, P. H .; Checkley, S. A.; és Russell, G. F. M .: (1985) Az étkezés elfojtása a fenfluraminnal bulimia nervosa betegeknél. Br. J., Psychiatr. 146: 169-176,

7. Vanderlinden, J. & Vandereycken, W. (1997). Trauna és disszociáció. Spanyol kiadás. Granica. Buenos Aires.

8. * Fullerton, D. T. és Swift, W. J .: (1986) Plazma immunreaktív béta? Endorphin a bulimikában. Psychol. Med., 16: 59-63,

9. * Walsh, B. T .: (1991) bulimia nervosa pszichofarmakológiai kezelése. J. Clin. Pszichiáter. 52, (10), 34-38.

10. * Jonas, J. M. és Gold, S .: (1986) A Naltrexone megfordítja a bulimiás tüneteket. Lancet, I, 807,

11. * Abell, C; Farquhar, D; Gallway, S .; Steven, F. és mtsai. (1986) Placebo-kontrollos kettős-vak vizsgálat a fluvoxamin-maleát elhízottaknál. J. of Psycosom. Újrakeresés. 30, 2, 143-146

12. * Amin, N. M; Ananth, J .; Coleman, B. és mtsai.: (1984) Fluvoxamin antidepresszáns hatások megerősítést nyertek egy placebo-kontrollos nemzetközi vizsgálatban. Clin. Neuropharmac. (1. kiegészítés) 7, 580-581

13. * Ayuso-Gutierrez, J. L .; Palazon, M. és Ayuso-Mateos, J. L .: (1994) A fluvoxamin nyílt vizsgálata bulimia nervosa kezelésében. Int. Of Eat. Dis. 15, 245-249. 3.

14. * fluoxetin bulimia nervosa együttműködési vizsgálati csoport: (1992) Fluoxetin a bulimia nervosa kezelésében: Ulticentrikus, placebo-kontrollos, kettős vak vizsgálat. Főhadnagy Pszichiáter. 49, 139-147.

15. * Aranyvirág. D. S. és Olmted, M. P .: (1993) A bulimia nervosa farmakoterápiája fluoxetinnel: klinikailag jelentős szemléletváltozás értékelése. Am. J. Psychiatr. 150, 770-774.

16. *. Jonas, J. M. és Gold, S .: (1987) Antidepresszáns-rezisztens kezelés
bulimia naltrexonnal. Inter. J. Psychiatr. Med. 16, 305-309. .

17 * Turon, V. és Thomas, P .: (1995) antidepresszánsok bulimia nervosa-ban, In Vallejo, J. és Gasto, C. (dirs): "Antidepresszánsok a pszichiátriai klinikán" Mosby/Doyma, Barcelona

* 18 Garcia-Camba, E .: (2001) Étkezési rendellenességek farmakológiai kezelése. In Garcia-Camba, (szerkesztés). Masson. Barcelona

19. Barbee, J .: (2003) Topiramate a súlyos bulimia nervosa kezelésében komorbid hangulati rendellenességekkel: Esetsorozat. Int. J of Eat. Disord. 33, 468-472.

20. Appolinario, J .; Fontenelle, L .; Papelbaum, M. és mtsai.: (2002) Topiramate alkalmazása elhízott, mértéktelen étkezési zavarban szenvedő betegeknél: nyílt tanulmány. Kutya. J. Psychiatr. 47 (3), 271-3,

21. Bray, G .; Hollander, P .; Klein, S. és mtsai.: (2003) A topiramát 6 hónapos, randomizált, placebóval kontrollált, dózistól függő vizsgálata az elhízás fogyása szempontjából. Elhízás-kutatás. 11. évfolyam 6. szám.

22. McElroy, SL.; Shapira, LM.; Keck, PE. És cols.: (2003) Topiramate az elhízással járó falási rendellenességek kezelésében: randomizált, placebo-kontrollos. Am. J. Psychiatr. 160, (2), 255-6.

23. Ros, S .; Peris, Shapira, M. D .; Gracia, R .: (2004) impulzivitás. Ed. Ars Medica. Barcelona

24 Ros, S .; Peris, D .; Arranz, E .: (2002) Topiramate az impulzivitási rendellenességek kezelésében. Biológiai pszichiátria. 9. kötet, 2. kiegészítés.

25 Appolinario, J .; Coutinho, W. és Fontenelle, L .: (2001) Topiramate ellenség étkezési rendellenessége. Am. J. 159, (6), 967-8, 2001.

26. Felstrm, A. és Blackshaw, S .: (1993) Topiramát bulimia nervosa esetén, bipoláris ii rendellenességben. Am. J. Psychiatr. 159, (7), 1246-7, York,

27. Knable, M .: (2001) Topiramate bulimia nervosa esetén epilepsziában. Am. J. Psichiatr. 158, (2), 322-3,

28. Schmidt, P. és Bacalchuck, J .: (2002) topiramát kezelés-rezisztens depresszióban és bimge-eating 1disorder. Bipolar Dis. 4 (4), 271-3,