A Spanyol Gyermekgyógyászati ​​Szövetség egyik fő célja a gyermekgyógyászat különböző területeiről szóló szigorú és naprakész tudományos információk terjesztése. Az Anales de Pediatría az Egyesület tudományos kifejező testülete, és ez a hordozó, amelyen keresztül a munkatársak kommunikálnak. Eredeti műveket tesz közzé a gyermekgyógyászat klinikai kutatásairól Spanyolországból és Latin-Amerikából, valamint az egyes szakterületek legjobb szakemberei által készített áttekintő cikkeket, az éves kongresszusi közleményeket és a Szövetség jegyzőkönyveit, valamint a különböző társaságok/szakorvosok által készített cselekvési útmutatókat. A spanyol gyermekgyógyászati ​​szövetségbe integrált szakaszok. A spanyol ajkú gyermekgyógyászat referenciáját a folyóiratot a legfontosabb nemzetközi adatbázisok indexelik: Index Medicus/Medline, EMBASE/Excerpta Medica és Index Médico Español.

Indexelve:

Index Medicus/Medline IBECS, IME, SCOPUS, Science Citation Index Expanded, Journal Citations Report, Embase/Excerpta, Medica

Kövess minket:

Az impakt faktor az előző két évben a kiadványban megjelent művek átlagosan egy évben kapott idézetek számát méri.

A CiteScore a közzétett cikkenként kapott idézetek átlagos számát méri. Olvass tovább

Az SJR egy tekintélyes mutató, amely azon az elképzelésen alapul, hogy az összes idézet nem egyenlő. Az SJR a Google oldalrangjához hasonló algoritmust használ; a publikáció hatásának mennyiségi és minőségi mértéke.

A SNIP lehetővé teszi a különböző tantárgyakból származó folyóiratok hatásának összehasonlítását, korrigálva az idézés valószínűségében a különböző tantárgyak folyóiratai között fennálló különbségeket.

jellemző

Az eozinofilek jelenlétét a nyelőcső nyálkahártyájának vastagságában a gasztroezofagealis reflux oesophagitis (GER), parazitafertőzések vagy kollagénbetegség különböző klinikai képeiben írták le. Évek óta a reflux oesophagitisre utaló tünetekkel járó gyermekgyógyászati ​​betegek megléte más tünetek hiányában a lehetséges GER megállapításához vezetett első diagnosztikai gyanúként.

Az utóbbi években az eozinofil nyelőcsőgyulladás kifejezés a GER miatt másodlagos nyelőcsőgyulladástól megkülönböztetett entitásra utal. A GER-sel kompatibilis tüneteket mutató betegek jelenléte, a nyelőcső patológiás mintáiban az eozinofilek jelenléte eltér a GER eseteiben megfigyeltektől (kiterjesztés, mélység és mennyiség szempontjából), az antireflux kezelésre adott rossz válasz és annak összefüggése Az eltérő természetű allergiás jelenségek kóros fiziológiai alapok kereséséhez vezettek ennek az entitásnak a magyarázatához. Noha az eozinofil nyelőcsőgyulladás kifejezést Landres 3 használta először, ezt az állapotot csak 1993-ban nevezték meg különálló klinikai entitásként 4. .

Az eozinofil nyelőcsőgyulladás jelentős növekedést tapasztal környezetünkben, és számos klinikai, endoszkópos, szövettani és a kezelésre adott reakcióra adott választ, amelyek lehetővé teszik a nyelőcső más gyulladásos állapotainak megkülönböztetését. Ezen jellemzők ismerete elősegíti a keresést és a diagnózist.

Ebben a cikkben áttekintjük a betegséggel kapcsolatos jelenlegi ismereteket, és összehasonlítjuk a közzétett adatokat a kórházunkban az elmúlt 7 év tapasztalataival az eozinofil nyelőcsőgyulladás által érintett gyermekgyógyászati ​​betegek diagnosztizálásában és kezelésében.

Betegek és módszerek

Az eozinofil nyelőcsőgyulladásban diagnosztizált betegek retrospektív vizsgálatát a Sant Joan de Déu Kórház gyermekgasztroenterológiai, hepatológiai és táplálkozási részlegén végezték 1997 januárja és 2003 novembere között. Epidemiológiai adatokat, klinikai tüneteket gyűjtöttünk. analitikai adatok, az elvégzett kiegészítő vizsgálatok eredményei, valamint a kialakult kezelésekre adott válasz.

1997 januárjától 2003 novemberéig 11 eozinofil nyelőcsőgyulladásban szenvedő beteget diagnosztizáltak szakaszunkban; 9 fiú (81,81%) és 2 lány (19,19%). Az átlagos életkor a diagnózis felállításakor 9 év és 7 hónap volt, 3 év és 5 hónap, valamint 16 év és 2 hónap közötti tartományban. A tünetek átlagos időtartama a diagnózishoz képest egy év és 10 hónap volt (tartomány: 1 hónap-6 év).

Kilenc betegnél (81,81%) szilárd diszfágia volt a fő tünet, közülük ötnél (45,45%) obstrukciós epizód volt tapasztalható, ami 3 esetben sürgős diszpergálást igényelt. Ezek közül a betegek közül három beszámolt erről a tünetről egy adott élelmiszerrel (marhahús). A leírt további tünetek a mellkasi fájdalom, fiatalabb betegeknél a hasi fájdalom (4 éves betegnél), hányás és az étel elutasítása (3 és 5 hónapos diagnózis esetén).

A családban allergiás anamnézis volt 7 betegnél (63,63%). Allergiás vizsgálatokat végeztünk minden páciensünkön (CAP az élelmiszerallergénekre, valamint az ételre és az aeroallergénekre szúró teszt), és közülük 8 (72,72%) valamilyen típusú pozitivitást mutatott: 5 (45,45%) ételszenzibilizációt, további ötet pneumoallergének és 2 a betegek (19,19%) vegyesen pozitívak voltak az ételekkel és az aeroallergénekkel szemben. Az esetek 72,72% -ában perifériás eozinofíliát figyeltek meg, míg a keringő immunoglobulin E (IgE) szintje 63,63% -nál magasabb volt, mint a normál értékek.

Az esophagogastricus bárium tranzit 9 esetben volt normális; Az egyik páciens képe volt a nyelőcső proximális spiculációjáról és a fal merevségéről, egy másik pedig a proximális haustrationról és a rendellenes lassú ürítésről. Három beteg közül, figyelembe véve a motoros rendellenességre annyira utaló tüneteket, nyelőcső-manometriát végeztek, amely mindhárom esetben normális volt.

Az endoszkópos vizsgálat során 2 betegnél (18,18%) a normál körkörös minta elvesztése és a trachealizációra való hajlam mutatkozott (hullámos megjelenés és háromszög mintázat kevés befúvással) (1. ábra). 2 másik betegnél fehéres, punctiform elváltozásokat figyeltek meg, amelyek megfeleltek az eozinofil felhalmozódásoknak a szövettani vizsgálatban (2. és 3. ábra), és egy betegnél enyhe kardiális prolapsust figyeltek meg. A másik 6 betegnél a makroszkopikus eredmények normálisak voltak.

1. ábra A nyelőcső hullámos megjelenése vagy "trachealizációja", az eozinofil nyelőcsőgyulladás jellegzetes megállapítása. A keresztirányú gyűrűk megjelenése megfelel a körkörös izomréteg időszakos összehúzódásának.

2. ábra Látható fehéres sztringelés az endoszkópos vizsgálatban eozinofil nyelőcsőgyulladásban szenvedő betegek egyikénél.

3. ábra A nyelőcső lumenén kiemelkedő eozinofil mikroabszorpciók, amelyek megfelelnek a 2. ábrán látható képeknek (Hematoxylin-eosin, x40.)

A kóros anatómia minden betegnél megmutatta az eozinofilek jelenlétét a nyelőcső nyálkahártyájában, 20-nál nagyobb mennyiségben, nagy teljesítményű mezőnként, főleg peripapillárison, valamint epitheliális hiperpláziát (4. ábra). 5 esetben (45,45%) megnövekedett eozinofilszámot találtak a gyomor antrumában és a duodenum második részében, amelyekre később fibrokolonoszkópiát végeztek. Mindegyiknél a normál értéket meghaladó nyálkahártya eozinofíliát figyeltek meg a terminális ileumban, a vastagbélben és a végbél-sigmoidban, amelyet eozinofil gastroenteropathiaként diagnosztizáltak generalizált érintettséggel (5. ábra).

4. ábra: Az eozinofil nyelőcsőgyulladásra jellemző eozinofil intraepithelialis infiltrátum, 20 eozinofilnél nagyobb/nagy teljesítményű mező. (Hematoxilin-eozin, x40.)

5. ábra: Eozinofil infiltrátum jelenléte az eozinofil nyelőcsőgyulladásban szenvedő beteg vastagbél nyálkahártyájában (eozinofil gasztroenteropátia). (Hematoxilin-eozin, x40.)

A kizárásos étrendet minden olyan betegnél bevezették, akinél élelmiszerallergiát mutattak ki. Három beteg szisztémás szteroidokat kapott 2 hónapig nátrium-kromoglikáttal együtt, amelyet a kortikoszteroid-terápia további 3 hónapos abbahagyása után is fenntartottak, jó válasz mellett. Azokban az esetekben, amikor a kezelés után kontroll endoszkópiát végeztek, az eozinofil infiltráció mértékének csökkenését figyelték meg (6. ábra). További 3, nemrégiben diagnosztizált beteget montelukaszttal kezeltek, és a tünetek eltűntek.

6. ábra: Az eozinofil infiltrátum normalizálása orális kortikoszteroidokkal történő kezelés után a 4. ábrán látható páciensnél (Hematoxylin-eozin, x60.)

Noha prevalenciája nem ismert, úgy tűnik, hogy ez egy olyan entitás, amelynek diagnózisa növekszik, ennek a ténynek az is előnyös lehet, ha a klinikusok jobban ismerik az állapotot, és kutatást végeznek azoknál a betegeknél, akiknél a nyelőcsőgyulladás korábbi diagnózisa volt a GER és a rossz válasz a megkezdett kezelésekre. Az allergiás folyamatok párhuzamos növekedése az iparosodott országokban erősíti allergiás alapjainak elméletét. Az eddig ismertetett esetek többsége a gyermekpopulációra vonatkozik, amelynek előfordulása csúcspontja 10 év körüli, bár az utóbbi években a hangsúly felnőttkorban is ennek a betegségnek a növekedésére helyezik a hangsúlyt 5. A közzétett tanulmányokban jelentős a férfiak túlsúlya, ami az esetek 75% -át teszi ki, bár ennek az eloszlásnak az oka nem ismert. Ezt a koreloszlást betegeinknél is megfigyelték, valamint a férfiak túlsúlyát (a teljes 81,81% -a).

Az eozinofil nyelőcsőgyulladás és az emésztőrendszer más részein az eozinofil infiltrációval való összefüggést illetően (eozinofil gasztroenteropátia) vannak eltérések az orvosi szakirodalomban; Ellentétben néhány olyan szerzővel, akik az eozinofil nyelőcsőgyulladást ennek az állapotnak a lokalizált megnyilvánulásának tekintik, amely egybeeshet más szintek érintettségével, 6 másik inkább eozinofil nyelőcsőgyulladásként azonosítja azokat a helyzeteket, amelyekben a nyelőcső érintettsége kizárólagosan bekövetkezik. Az eozinofil gasztroenteropátia gyakran egybeesik más allergiás megbetegedésekkel is, infiltrációt mutathat az emésztőrendszer teljes vastagságában (bár a szükséges adatok változhatnak; a gyomor antrumában nagy teljesítményű mezőnként több mint 14 eozinofil elfogadott, nagyobb, mint 36 a duodenumban és több mint 20 a vastagbélben), és ugyanolyan választ mutat a kezelésre, mint az eozinofil nyelőcsőgyulladás. Betegeinkben 45,45% -uknál volt eozinofil gasztroenteropátia, az emésztőrendszer különböző pontjaiban érintett.

A korábban elmondottak alapján sok szerző feltételezi az eozinofil nyelőcsőgyulladás allergiás alapját. Különböző vizsgálatok szólnak az allergiás állapotok által érintett betegek 50% -áról, ezek 8-81% -a 9. Noha a betegek egy része pozitív az IgE által közvetített allergiás tesztekben (CAP és pozitív szúrási tesztek), egyes szerzők védik az ételallergia egyéb mögöttes mechanizmusainak felkutatását. Így Spergel és mtsai 10 étellel bőrteszteket (patch teszteket) végeztek az eozinofil nyelőcsőgyulladásban szenvedő betegeknél negatív prick tesztekkel, és sikerült bemutatni a CD4 T limfociták (+) által közvetített késleltetett túlérzékenység mechanizmusainak lehetséges reakcióját Th1 típusú. E szerzők számára a szúrópróbák és a tapasztesztek együttes elvégzése ezeknél a betegeknél hozzájárulna egy szélesebb allergiás bázis igazolásához, bemutatva mind az IgE által közvetített allergiás reakciókat, mind pedig a T-limfocita-függő mechanizmusúakat.

A perifériás eozinofília jelenléte változó. Egyes tanulmányok szerint a betegek körülbelül 55% -ánál becsülik 15. A legújabb tanulmányok szerint hasznos marker lehet a kezelésre adott válasz értékelésekor 16. Hasonlóképpen különbségek mutatkoznak a keringő immunglobulin E magas koncentrációinak jelenlétében is.

Az endoszkópos leletek tekintetében a nyelőcső nyálkahártyájának szigorúan normális aspektusától az endoszkópos elváltozások különböző mintáig terjedhetnek. Leírták a hosszanti eróziós képeket, a szemcsésséget, az érrendszer elvesztését, a fokális szűkületet, 6 hosszú távú szűkületet ("kis kaliberű nyelőcső"), 17 és a nyálkahártya törékenységét, amely az endoszkóppal érintkezve (krepp-papír néven) könnyen erodálódott. ) 18. De a leggyakrabban jelentett minta a nyelőcső trachealizációja, amelyet egymás után következő keresztirányú gyűrűk képeinek jelenlétéről neveznek el, amelyek felidézik a légcső "hullámos" megjelenését, és amelyek megfelelnek a nyelőcső keringő izomzatának időszakos összehúzódásainak 19. Ezeknek a betegeknek a másik meglehetősen jellegzetes képe egy fehéres sztrájk, amely hasonlít a nyelőcső candidiasis megjelenésére, és megfelel a nyálkahártya felületén kiemelkedő eozinofilekből álló felhalmozódásoknak vagy mikroabesszióknak, amint azt a 20,21 patológiás tanulmány kimutatta. Két betegnél ezt a megállapítást bizonyították.

Mint fentebb említettük, ennek az entitásnak a jellemző kóros lelete a jelentős eozinofil infiltráció (> 20 eozinofil/nagy teljesítményű mező), amely bármelyik rétegében előfordulhat, bár a nyálkahártyában, a peripapilláris epitheliumban és a laminában dominál propria, a nyelőcső felső és középső harmadából. További jellemző megállapítások a fent említett felületi eozinofil aggregátumok vagy mikroabszessziók, megnyúlt papillák és a bazális epitheliális hiperplázia. Az ezen betegeknél végzett endoszkópos ultrahangvizsgálatok mind a nyálkahártya, a submucosa és az muscularis mucosae vastagságának növekedését mutatják, anélkül, hogy a körkörös izomzat rétegében bekövetkező jelentős változásokat értékelnék 22 .

Az eozinofil enteropathiában alkalmazott egyéb terápiás alternatívák a hízósejt-membrán stabilizálói voltak. Az allergiás állapotok kezelésében hatékony nátrium-kromoglikát változó eredményeket adott 25–27. A ketotifen társított antihisztamin hatással bizonyította hatékonyságát a klinikai javulásban, az eozinofil infiltrátum eltűnésében és a perifériás eozinofília normalizálódásában hosszan tartó kezelések (4-6 hónap) alatt, 2-4 mg/nap dózisokban, nagyszerű biztonság 28,29 .

A montelukaszt (ciszteinil-leukotrién receptor D 4-gátló) asztmás betegeknél történő alkalmazásával kapott válasz eozinofil nyelőcsőgyulladásban történő teszteléséhez vezetett. A leukotriének stimulálják az eozinofil migrációt és aktivációt, és az inaktiválásuk által képviselt gyulladáscsökkentő hatás felelős lenne a montelukaszt hatékonyságáért ezeknél a betegeknél, összehasonlítva a szteroid kezelésével 30. Úgy tűnik, hogy jobban hatna az eozinofilek aktivitására, mint az eozinofil infiltrátum csökkenésére a nyelőcsőben, mivel ez a terápia alacsonyabb szövettani javulást eredményez a nyálkahártyában, mint a korábban említettek 31. Az IL-5 jelentőségének e betegség patofiziológiájában való bemutatása ígéretes elvárásokat vet fel az anti-IL-5 antitestekkel végzett biológiai terápia lehetséges hasznosságával kapcsolatban ezeknél a betegeknél .

A jelenlegi terápiás megközelítésünk első lépése az, hogy kizáró étrendet kell bevezetni mindazon betegek esetében, akiknél ételallergia mutatkozik. Ha ezek az étrendi módosítások nem döntőek, más lehetséges nem élelmiszer-allergéneket keresünk, amelyek expozíciója a tünetek fenntartását okozhatja. Ha ezen intézkedések ellenére nem érhető el válasz, itt az ideje mérlegelni az antiallergiás kezeléseket, legyen szó szisztémás szteroidokról, inhalációs szteroidokról vagy montelukasztról. Ez utóbbit a legtöbb szerző védte a szteroidok lehetséges káros hatásainak elkerülése érdekében.

A fentiek összességéből arra lehet következtetni, hogy az eozinofil nyelőcsőgyulladás előfordulása jelentős növekedést tapasztal környezetünkben, és a diagnózis leggyakoribb kora a korai előtti. A nyelőcső motoros rendellenességére utaló tünetek fennállása a pH-metria és a manometria jelentős eltérésének hiányában, gyakran allergiás kórtörténet és az antiallergiás kezelésre adott jó válasz kíséretében, felvetheti ezt a lehetőséget. Tekintettel arra, hogy a végleges diagnózist kóros vizsgálatok végzik, és figyelembe véve az endoszkópos vizsgálat lehetséges normalitását, klinikai gyanú esetén ajánlott több biopsziát megerõsíteni.