Gilbert-szindróma
ABSZTRAKT
A Gilbert-szindróma (GS) a konjugálatlan szérum bilirubinszint enyhe emelkedése a hemolízis vagy a májbetegség hiányában, és a hiperbilirubinémia fő oka az általános populációban. A. Gilbert „egyszerű családi sárgaságként”, később Meulengracht „icterus intermittens juvenilis” -ként írta le, utalva annak jóindulatú és ingadozó jellegére. Hagyományosan az SG diagnózisát jóindulatú állapotnak tekintik, amelynek nincs klinikai jelentősége. Különböző tanulmányok szerint az OS populáció prevalenciája 2,4% és 7% között
Szerzői:
María José Álvarez Padilla, a DUE Reina Sofía Cordoba Egyetemi Kórház.
Isabel Ortiz Ramírez, a CUErdina Reina Sofía Egyetemi Kórház.
Eva María Castro Rizos, a DUE Reina Sofía Egyetemi Kórház Cordobában.
KULCSSZÓ
Gilbert-szindróma; Hyperbilirubinemia; Konjugált bilirubin; Uridin-difoszfát-glükuronil-transzferáz (UGT); Jóindulatú családi sárgaság.
ETIOLÓGIA
A Gilbert-szindróma a konjugálatlan bilirubin májsejtek - uridin-difoszfát-glükuronil-transzferáz (UGT) enzim - gyenge befogadóképessége miatt jelenik meg, megakadályozva annak megfelelő konjugálódását a májban. Ez azt eredményezi, hogy a pigment szintje meghaladja a normákat és felhalmozódik az emberi testet alkotó szövetekben; mint már említettük, a sárgaságnak nevezett tünetben.
A máj enzimkapacitásának megváltozása genetikai okokból ered, amelyeket a szülők és a gyermekek adnak át. Ezért a Gilbert-szindróma fő oka örökletes. Azt azonban még nem tisztázták, hogy autoszomális domináns vagy autoszomális recesszív helyzetről van-e szó.
Tanulmányok kimutatták, hogy ennek a génnek van egy mutációja a promóter régióban, amely jelentősen befolyásolja az enzim termelését, így akadályozva annak működését.
A Gilbert-szindrómához kapcsolódó UGTA1-gén diszfunkció befolyásolhatja más májenzimek működését. Erre példa nyilvánvaló a paracetamol esetében, amelyet nem metabolizál az UGT. Ugyanakkor más enzimek dolgozzák fel, amelyeket a gén megváltozása befolyásol, megakadályozva annak megfelelő feldolgozását. Éppen ezért a szindrómában szenvedő betegek számára ez a gyógyszer mérgező lehet.
PATHOPHIOLÓGIA
A szindróma megértéséhez emlékezni kell a bilirubin metabolizmusára. Ez a biomolekula akkor képződik, amikor az eritrociták rendkívüli törékenységük miatt eltűnnek a keringési rendszerből, amikor elérik életük teljességét (kb. 120 nap). Sejtmembránja megreped és a felszabaduló hemoglobint a szervezetben lévő szöveti makrofágok, különösen a lép, a máj és a csontvelő makrofágjai fagocitálják.
A hemoglobin ezen lebontása során a globin molekula egyrészt elválik, másrészt a hem csoport.
A hem-oxigenáz lebontja a hemcsoportot a makrofágokban, megtörve a tetrapirrol gyűrűt, így a szabad vas (Fe2 + oxidálódik Fe3 + -ig) és CO (szén-monoxid) mellett 4 pirrol gyűrűből álló lineáris molekula keletkezik, amelyet biliverdinnek neveznek. A biliverdint ezt követően a biliverdin reduktáz enzim redukálja, amely bilirubint ad nekünk. A következő órákban vagy napokban a makrofágok vasat bocsátanak ki a hemoglobinból, amelyet transzferrin szállít a csontvelőbe (új vörösvértestek képződéséhez), vagy szükség esetén a májban és más szövetekben ferritin formájában tárolják.
A szövetekben található makrofágok átalakítják a hemoglobin-porfirint bilirubinná, amely a szérumalbuminnal (közvetett vagy konjugálatlan bilirubinnal) együtt a véráramban halad, amíg el nem éri a májat, ahol elválasztják őket, és a bilirubint, ahol az Ac-hoz kötődik. Glükuron (közvetlen vagy konjugált bilirubin), és felhalmozódik az epehólyagban, ahonnan az epét választja ki (ezért az epe sárga-zöld színe), és lebomlik.
A konjugálatlan bilirubin plazmakoncentrációját az alábbiak határozzák meg: az újonnan termelt bilirubin plazma belépési sebessége és a máj által felvett sebesség. Egyik vagy másik szituációtól függően a betegeket azok közé sorolják, akiknél magas a bilirubin termelés aránya, például a hemolízis során; azok, akiknél csökken a bilirubin-clearance, például Gilbert-szindrómában, és végül azok, amelyekben mindkét mechanizmus részt vesz. Három családi örökletes rendellenességet írtak le, amelyekre a konjugálatlan hyperbilirubinemia különböző mértéke jellemző. Ezek közül a leggyakoribb a Gilbert-szindróma, amelynek prevalenciáját 3-8% között becsülik.
Gilbert 19075-ben kiadott eredeti kommunikációja óta növekszik a jóindulatú, de krónikus rendellenesség azonosításának gyakorisága, amelyet állandó, konjugálatlan hiperbilirubinémia jellemez, amit a sárgaság differenciáldiagnózisában és alkalmi analitikai eredmények közvetett hiperbilirubinémia. Ezt a szindrómát enyhe, konjugálatlan hyperbilirubinemia, a többi májpróba normál értéke és a normál májszövettan jellemzi, emellett egyes betegeknél a lipofuscin pigment enyhe növekedése tapasztalható.
A szérum bilirubin koncentrációja általában 3 mg/dl alatt van, bár magasabb vagy alacsonyabb értékek gyakoriak. A Gilbert-szindróma enyhe esetei és a normális állapot közötti különbséget gyakran nehéz meghatározni. A bilirubin koncentrációja nagymértékben ingadozhat ugyanazon egyénnél, és a betegek legalább 25% -a ideiglenesen normális értéket mutat a hosszan tartó követés során. A legmagasabb értékeket stressz, fáradtság, alkoholfogyasztás, a kalóriabevitel csökkentése és az interakciós megbetegedések esetén figyelhetjük meg, míg a legalacsonyabb értékeket a kalóriabevitel növekedésével vagy az enziminduktorok alkalmazásával.
TÜNETMATOLÓGIA
A Gilbert-szindrómában szenvedő személyeknek három fő tünete van: fáradtság, sárgaság és a teljes bilirubin magas szintje (a konjugálatlan bilirubin magasabb). A normál bilirubinértékek 2-4 mg/dl között vannak. Ezek azonban nem jelentenek olyan akadályt, amely a betegség jóindulatú természete miatt megnehezíti az abban szenvedők életét.
Sárgaság akkor fordul elő, amikor a konjugálatlan bilirubinszint meghaladja a 2,5 mg/dl-t, ami jóval meghaladja a normákat. Ez a bőr, a szem és a test nyálkahártyájának sárga színéből áll, mivel ez a pigment felhalmozódik a test szöveteiben. Ez általában stressz, fáradtság, vagy alkohol és olyan gyógyszerek, mint a paracetamol fogyasztása miatt jelentkezik.
DIAGNÓZIS
Ez a rendellenesség az általa okozott sárgaság miatt összetéveszthető a megszerzett máj- és epebetegségekkel is. Gyakorlati szempontból a Gilbert-szindrómát enyhe, konjugálatlan hiperbilirubinémia kimutatásával diagnosztizálják normál fizikális vizsgálattal és normál májfunkcióval végzett laboratóriumi vizsgálatokkal rendelkező betegeknél, a hemolízis klinikai vagy biokémiai bizonyítéka nélkül. Másrészt nem szükséges májbiopszia annak igazolására, hogy a sejtszerkezet normális, és néhány kutató azt találta, hogy az éhgyomorra, a rifampinra vagy a nikotinsavra adott túlzott hiperbilirubinémiás válasz hasznos, bár ezek a tesztek nem elég érzékenyek elég konkrét ahhoz, hogy igazolja szisztematikus használatukat. Az éhezés növeli a konjugálatlan bilirubin plazmakoncentrációját, főként a májban csökkent máj bilirubin clearance miatt; Ez a hatás nagyon figyelemre méltó a Gilbert-szindrómás betegeknél, bár a máj bilirubin-clearance ezen ok miatt bekövetkező csökkenésének mechanizmusát még nem kell teljes mértékben meghatározni.
Összefoglalva, ennek a jóindulatú, de nem ritkán előforduló rendellenességnek a diagnózisát klinikai és laboratóriumi adatok, az éhgyomorra és a rifampinra adott válasz, valamint a kizárás határozzák meg. A szindrómát enyhe, konjugálatlan hyperbilirubinémiában szenvedő betegeknél általános tünetek nélkül, laboratóriumi és klinikai szempontból kimutatható hemolízis nélkül, normális májfunkciós eredményekkel és normál májbiopsziával (amely általában nem szükséges) gyanítani kell.
KEZELÉS
Ez a szindróma nem igényel kezelést, egyszerűen megelőzendő a legtöbb hepatotoxikus gyógyszer és anyag elkerülése, mint például a paracetamol és az irinotekán (amelyet egyes ráktípusok esetén alkalmaznak), az atazanavir és az indinavir (HIV kezelésére használják), a gemfibrozil és ezek kombinációi. sztatinokkal (a koleszterinszint csökkentésére használják), mérgezővé válik a szindrómában szenvedők számára.
A jó étrend, a stresszes helyzetek elkerülése és a jó alvási szokások segíthetnek.
BIBLIOGRÁFIA
1.-Vítek L. Az éhomi hiperbilirubinémia etiológiája: genetikai faktorok a bilirubin fokozott enterohepatikus ciklusával szemben. Gasztroenterológia 1999; 117: 1255.
2.-Mendoza JL, García J, Larrubia JR, Casimiro C, Díaz-Rubio M. Gilbert-szindróma diagnózisa: az éhomi teszt jelenlegi helyzete. Szakirodalmi áttekintés. Med Med 1997; 14: 57-61.
3.-Gilbert A, Lereboullet P, Herscher M. Les trois cholémies congenitales. Közlemények és Mémoirs de la Société Médicale des Hopitaux de Paris 1907; 24: 1203-10.
4.-Velilla JP, García E, Martínez MS, Albonzano ML, Martínez MC. A rifampicin teszt a Gilbert-szindróma diagnózisában. Aten Primaria 199; 11: 40-2.
5.-Berk PD, Wolkoff AW. Bilirubin metabolizmus és hiperbilirubinémia. In: Isselbacher KJ, Braunwald E, Wilson JO, Harrison. A belgyógyászat alapelvei. 15. kiadás Madrid: Interamericana-McGraw-Hill, 2001; 2008-9.
6.-Wyngaarden J, et all. Cecil traktátusa a belgyógyászatról. Mexikó. Mc Graw Hill Interamericana. 2. kiadás, 1997; 1. kötet, 866-867.
7.- Hernández Vélez A, William Rojas M. A gasztroenterológia és a hepatológia alapjai. Colombia. Szerkesztőségi Társaság biológiai kutatásokhoz. 5. kiadás, 2004; 185-186.
8.-Braunwald K, et all. Harrison belgyógyászati alapelvei. Mexikó DF. Szerkesztőségi Mc Graw Hill Interamericana. 16. kiadás, 2006; 2. évfolyam, 2004-2005
9.- Rigato I, Ostrow JD, Tiribelli C. Bilirubin és a gyakori nem májbetegségek kockázata. Trendek a molekuláris orvoslásban 2005; 11: 277-283
10.- Gilbert A LP. La cholemie simple familiale. Semaine Medicale 1901; 21: 241-3.