9. fejezet.
KEZELÉS

Bár olyan eseteket írtak le, amelyek kedvezően spontán módon haladtak előre [16, 45], ami kétségessé teszi azt, hogy valódi fibrotikus tünetek-e, ennek a folyamatnak a kezeléséről nem beszélünk. Ehhez konzervatív vagy sebészeti kezeléshez folyamodhatunk.

gluteális

Ezt a fajta kezelést azonban továbbra is használják:

  • a) Olyan betegeknél, akiknél az elváltozás nem túl előrehaladott, mivel korán észlelték [15, 18, 21]; ez csökkentené a későbbi következmények kockázatát [18]. A Viladot [15] ennek a kezelésnek az indikációját csak a fibrózisra csökkenti a besorolás I. szakaszában.
  • b) Amikor a funkcionális hanyatlás nem akadályozza a normális tevékenység elvégzését. A szerzők többségének javaslata, hogy ne jelezze a műtéti kezelést, legalább 90 fok tiszta csípőhajlítás megőrzése, minden kompenzációs mechanizmus nélkül. Azoknál a betegeknél, akik ebben az esetben vannak, általában nem végeznek semmilyen kezelést.
  • c) Preoperatív kezelésként [16-18, 65, 73, 82, 84]. A fent említett esetek kivételével, vagy azoknál a fiatal korú vagy jelentős pszichomotoros retardációval rendelkező betegeknél, akiknél a műtét utáni rehabilitációs kezelés során a későbbi együttműködés hiányát feltételezik, nem hisszük, hogy ezt a hatékonyság hiánya indokolja.

Olyan esetekben jelzik, amikor a funkcionális korlát olyan mértékben eléri, hogy megnehezíti a normális napi tevékenység végzését, vagy azokban, amelyeknél ismételt és/vagy tartós fájdalom-epizódok jelentkeznek.

Ehhez a beteget kontralaterális oldalirányú vagy ferde helyzetbe kell helyezni. az ellenkező csípővel kissé meghajlítva, az ugyanazon az oldalon lévő térd 90 fokban hajlítva, meghosszabbítva hagyva a végtagot, és a lábát egy homokzsákon támasztva. Ez a helyzet megtartja a kontralaterális combhajlító és a gluteus maximus izmokat, és lehetővé teszi számunkra, hogy az érintett oldalon a combhajlító izmokat szétterítsük, miközben lehetőséget kínálunk arra, hogy mozgósítsuk a végtagot, amelyen semleges vagy belső rotációban hatunk, és így értékeljük a korrekció mértékét. elért.

Miután az általános érzéstelenítést kiváltották, ügyelve arra, hogy ne használjon szukcinilkolin-származékokat azokban az esetekben, amelyek alacsony kolinészteráz-szintet mutattak vagy mutattak be, a beteget ismét megvizsgálják. Ez lehetővé tette számunkra annak ellenőrzését, hogy a diagnosztizált "tipikus" glitch fibrosis diagnosztizált eseteinek 35% -a, miután az izomtónus elveszett, egy fasciás rugó, és mint számos "rugócsípőben", ilyen ugrást nem sikerült elérni.

A szubkután sejtsík hasításakor a területen meglévő nagy vaszkularizáció egyrészt felhívja a figyelmet, így elengedhetetlen a rendszeres és szisztematikus elektrokoaguláció, másrészt a gyengéd és száraz megjelenés (98. ábra), kétségtelenül a rostos szövetek behatolásának eredménye.

A kiterjedt leválás, bár magában hordozza a műtét utáni hematomák, szeromák, sőt a bőr nekrózisának kialakulásának kockázatát, feltárja az érintett izomterületeket, valamint a fibrózis helyét és típusát, ami lehetővé teszi, hogy megfigyeljük, hogyan színeződik el a farizom [47] a barnás területekkel. vagy fehéres kolláció, amely jellemzően zsír- vagy rostos beszivárgásra jellemző.

98. ábra: A szubkután sejtszövet (*) "száraz" és "tompa".

99. ábra. A szubkután zsír vastagságában rostos lapok vagy traktusok figyelhetők meg.

100. ábra. A szubkután sejtszövetet bőséges rostos szövet szorosan egyesíti a fascia lata-val.

101. ábra. Rostos csomó a farizom proximális részén.

102. ábra. A) Sáv alakú gluteális fibrózis a gluteus maximus izom legfelületesebb síkjában (*). teljesen megkülönböztetett és független az izomfasciától, különösen elutasítva (**). B) A gluteus maximus izomzat fasciájában jelen lévő rostos szövet sávja.

103. ábra Azon területek diagramja, ahol a gluteus maximus izom nagyobb rostos beszivárgást mutat.

104. ábra. Rostos szövet sávja a gluteus maximus izom mély oldalán. (О ?) Az említett izom femorális behelyezése

105. ábra: A gluteus maximus izom mély arcán elrendezett keresztirányú fibrózis sávja, amely a nagyobb trochanterhez képest proximálisan helyezkedik el ((*)).

107. ábra: A fascia lata szálainak depressziója, amely koponyásan szomszédos a nagyobb trochanterrel ((*)).

Jelenleg egy íves bemetszést (108 B és C ábra) csinálunk a csípőcsúccsal és a keresztcsont szélével párhuzamos vonallal, változó amplitúdóval, amelynek helyzete a nagyobb trochanter egyenlő távolságú vonalán állapítható meg és a csípőcsúcs.

Bár ennek a bemetszésnek hátránya van (bizonyos nehézségekkel jár, könnyen orvosolhatók a gluteus maximus izom anterodisztális rostjainak megfigyelésében és hatásában), számos előnye van:

Az operatív eredmények sokszor meglepőek és váratlanok lehetnek, ezért nem lehetne előre figyelmeztetni egy bizonyos típusú beavatkozás végrehajtására, ezért fel kell készülni arra, hogy az intervencionista kritériumot néhány improvizációval megváltoztassa. az új körülmények előre nem látható kilátása, ezt Esteban hangsúlyozta [21]. Azonban az az információ, amelyet egy szigorú klinikai vizsgálat nyújthat számunkra - ultrahang, valamint a radiológiával és a számítógépes axiális tomográfiával megfigyelt morfopatológiai változások -, csökkenti a meglepetést, és lehetővé teszi számunkra, hogy előzetesen elképzeljük a viselkedést, amelyet követni fogunk.

108. bis. A csípő meghajlításakor a nagyobb trochanter ((*)) mögött mélyedés keletkezik, amely két domborművet határoz meg, a vastus lateralis egyik elülső részét (Re. VE) és egy hátsót, amely a gluteus maximus izom húsos rostjainak felel meg ( GM).

109. ábra: A comb gyökerének posterolaterális aspektusának kidudorodása, gyakori következmény a gluteus maximus izom disztális inszertálása után.

Amint a lerövidült struktúrák kiderültek, meghosszabbítják őket, ami sokféle módon valósul meg:

Ha a sérülés elsősorban az izmos aponeurosisban vagy a fasciában rejlik, akkor lehetséges:

Houmai [17] ezt a beavatkozást csak osztályozása I. fokozatába sorolt ​​esetekben végzi. Peirí [71] végez az aponeurotómiával együtt. az iliotibialis traktus hátsó határának reszekciója.

Ha az érintett izomra közvetlenül kell hatni, az ember általában egyet választ:

110. ábra: A glutealis fibrózis és a rugócsípő kezelésében általában alkalmazott, valamint a ma általunk használt különböző myotendinális plasztikák diagramja.

Espiniella [14] az alsó fedelet faragja a gluteus maximus izom és a fascia lata behelyezésének rovására.

A meglévő tapadások leválasztása és az ízület dinamikus amplitúdójának ellenőrzése után a végeket varrják; Viladot [15] azt az elővigyázatosságot alkalmazza, hogy hajlított végtaggal és 60 fokos csípő megközelítéssel végezze.

Más esetekben javasoltuk egy V-plasztika megvalósítását, mert úgy gondoljuk, hogy a visszahúzott terület nagyon lokalizált; Sok esetben arra kényszerültünk, hogy a gyenge eredményt figyelembe véve Z vagy Y képlékenyé alakítsuk, azonban elfogadható funkcionális javulás érhető el, ha a disztális beillesztés közelében hajtjuk végre. a gluteus maximus izom az egyik bemetszést, a fasciomuscularis átmeneti zónát és az említett izom alsó rostjainak orientációját követve, metszve ezáltal a nagyobb rostdússágú területeket, és mellesleg az ín azon részét, amely megfelel a ugyanaz.

111. ábra. A) Z-myotendinous plasztika B) A csípő meghajlítása után nem lehet a csípő végeit varrni.

112. ábra. S-myotendinous plasztika, amelyet jelenleg használunk.

Az izom felszabadításakor nem szükséges minden esetben feltárni a nagyobb ülőideget, ahogyan ezt Shen [19], Duran [75] és Gonzélle Peña [78] teszik, bár kényelmes megtalálni az említett ideget magában foglalja a rostos tömeg; csak egy esetben tudtuk ellenőrizni annak kompromisszumát, amikor az a gluteus maximus izom mély arcában lévő rostos ív alá csúszott, a nagyobb ülőcsont közelében.

FlG. 113. Az izomfibrózis többszörös érintettségének esete, amelyben az elfogadható funkcionális nyereség elérése érdekében a fascia lata visszavonását és a vastus lateralis (VE), a gluteus medius (Gmed) és a gluteus maximus (GM) izmainak visszahúzódását kellett kezelni.

114. ábra Aponeurotikus izomsík megjelenés a plasztika végeinek varrása és a vízelvezető rendszer megkísérlése után.

115. ábra. Fontos, hogy koponyásabban helyezzük vissza a fasciába a gluteus maximus izom alsó rostjait.

A szívóelvezető rendszer elhagyása után síkokkal folytatjuk a varrást.

Tekintettel az ilyen típusú sérülések jellemzőire, úgy gondoljuk, hogy a kapott eredmények nagyban függenek a következőktől:

Ezek ugyanabban a műtőben kezdődnek, a beavatkozás végén, egy gyógyítószer alkalmazásával, amely a lehető legnagyobb mértékben garantálja a normális gyógyulást. A legkevesebb vért kell a seb belsejében hagyni; ezért a gondos koaguláció és a megengedett vízelvezetés.

A végtag mozgósítása korán kezdődik, ami megakadályozza az új tapadások megjelenését és megkönnyíti a vízelvezetés megfelelő működését. Ezért nem támogatjuk a posztsebészeti gipszek alkalmazását, amelyet Houmai [17], Esteban [21, 240], Hang [65], Howard [72], Palanca [76], Mirallas [82] és Julia [ 84], többek között.

Az említett immobilizációt 2 vagy 3 nap [82] és három hét [21, 72] között tartják fenn, az alsó végtagokat 90 fokos csípőhajlításba és belső forgásba helyezik [65, 76, 84], feltételezve, hogy a kinyújtott helyzet és a külső forgás antilogikus kontraktúrát eredményezne, amely jelentősen akadályozná a rehabilitációs kezelést.

Houmai [17] és Hang [65] a legutóbb műtött esetekben nem használnak öntött kötést, míg a Mirallas [82] csak hat évnél fiatalabb gyermekeknél alkalmazza őket.

A kineziterápiás kezelést korán kell elvégezni, figyelembe véve a beteg és a család személyes hozzáállását a betegséggel kapcsolatban.

Nem támogatjuk a passzív kineziterápia elvégzését, ahogy azt Fraga [20] és Mirallas [82] gyakorolja, de másnap segített gyakorlatokkal kezdjük, a körülményektől függően ugyanazon a napon engedélyezzük vagy megengedjük a rakodást és a vándorlást. Egyes szerzők 7 vagy 15 napig halogatják a menetelést [20, 71].

48 órakor jelzik az aktív fizioterápiás kezelési rendet, amelyet a betegnek fokozatosan kell követnie, ami nem jelenti a rehabilitációs tornaterem igénybevételének szükségességét (116. ábra), ezt a mintát foglaljuk össze a talán leegyszerűsített koncepcióban, hogy mit kell tenni ne csináld; vagyis: együtt ülnek a széken térddel vagy keresztezve a lábakat, térdekkel együtt lehajolnak, térddel a mellkasig próbálnak megérkezni, stb. Peirà [71] azonban inkább nem kezd csípõhajlító gyakorlatokat, amíg a gyógyulási folyamat nem fejeződik be.

116. ábra. A funkcionális helyreállítási gyakorlatok korán kezdődnek.

117. ábra. Kétoldalú esetekben az első beavatkozás után látszólagos anisomyelia jelenik meg.

Ha az kontralaterális csípőben adduktív kontraktúra jött létre, a hozzávetőleges izmok nyújtására szolgáló gyakorlatokat egy második szakaszban kell végrehajtani [178, 179]. Lloyd-Roberts [180] azonban azt javasolja, hogy a rögzített csípő kezdeti működtetése addícióban "a subluxáció kockázatának elkerülése érdekében".

Emiatt, amikor a gyermek vándorol, a nyújtási gyakorlatokat az érintett oldalon lévő lábbeli növekedésével társítjuk az elrabló izmok ellazítására; ezzel elérjük, hogy a medence egyensúlyba kerüljön, és ily módon az kontralaterális acetabulumnak sikerül elhelyeznie a combfejet, csökkentve ezzel az acetabularis dysplasia kockázatát. De ezzel az intézkedéssel a fenék visszahúzódásának kezelése helyett valójában ezt a feltételt engedélyezzük. Emiatt úgy gondoljuk, hogy a coxofemoralis diszlokáció kockázatának korrigálása után célszerű gluteális fasciotomiát végezni a sérült izomszalagok felszabadítása érdekében, és ily módon maximálisan kihasználni megnyúlási képességüket.

Ennek a kezelésnek az eredményeit általában jónak tekintik. Értékelésük szinte kizárólag a normál aktivitás meglétén és az kontralaterális acetabularis index normalizálásán, valamint a combfej vagy annak magjának átmérőjén alapul, ezek az eredmények általában a különböző következmények, például anisomyelia, csípő subluxation vagy femoralis fennmaradása ellenére érhetők el. fej nekrózis.

Annak ellenére, hogy olyan eseteket írtak le, amelyekben a beteg fogékonyságának és együttműködésének hiánya miatt nem sikerült jelentős klinikai javulást elérni [18, 82] - amely két betegnél történt velünk -, általában hogy az eredmények jók, vagy legalábbis kielégítőek, bár a funkcionális teljes helyreállítás nem mindig valósul meg. Az a tény, hogy ez az értékelés ilyen kedves, nemcsak az elért nagy funkcionális javulásban rejlik, hanem abban is, hogy ilyen megfontolásra érdemes, hogy a páciens normálisan végezhesse mindennapi tevékenységét; vagyis helyesen ülhetnek a székeken és a padlón, guggolhatnak vagy kezükkel elérhetik a padlót, a háttérben pedig keresztezhetik a lábukat, vagy kijavíthatják a különböző testtartási hibákat; mindez fájdalom nélkül.

119. ábra: A csípőhajlítás állapota, hajlított térddel, gluteális fibrózisban szenvedő páciensnél: A) Mielőtt megoperálták B) A műtéti kezelés után.

121. ábra: Hypertrophiás és keloid hegek, ezek a betegek gyakori szövődményei.

122. ábra. Műtét utáni haematoma.

Más esetekben a beavatkozás után a fasciás rugó megmaradhat [16] az elégtelen felszabadulás következtében, vagy azért, mert az izomtónus későbbi helyreállítását nem veszik figyelembe a myofasciotomia különböző végeinek varrásakor, amely az unió végrehajtására kényszerül. oly módon, hogy az összekapcsolandó szerkezetek kissé lazák legyenek, a csípő 90 fokban hajlik.

Viladot [15] és Pipino [77] utal a hyperesthesia megjelenésére a heg szomszédos területén, valószínűleg keloid jellegéből adódóan.

Az inguinalis fájdalom azonban lokalizálódik az elülső alsó csípőgerincen és a kisebb trochanteren; vagyis a gluteus maximus izom két fő antagonistájának rögzítési pontjainál: a rectus anterior, illetve a iliac psoas izmok. Ez a fájdalom az enthesopathia jellemzőit kínálja.

Bár különböző típusú fájdalmakról van szó, van egy közös nevezőjük: többé-kevésbé hosszan tartó idő elteltével eltűnnek a kívánt izom- és izomegyensúly helyreállítása.