hogyan

Egy eset bemutatása

Egy 63 éves nő 3 hónapos fáradtsággal és általános ízületi fájdalommal fordul orvosához. Kórtörténete jelentéktelen, és nem számol be közelmúltbeli stresszről, fertőzésről vagy fogyásról. A klinikai vizsgálat során nincsenek rendellenességek. A hemoglobin, a kreatinin és az elektrolitok, a májenzimek, a vércukorszint, a gyulladásos markerek és a pajzsmirigyfunkciós tesztek normálisak. Ferritint, vasat, transzferrint és transzferrin telítést is kértek.


► Melyek a következő vizsgálatok?

Ebben az esetben az orvos vasvizsgálatokat rendelt el a vas túlterhelésének kizárása és a hemochromatosis kimutatása érdekében. A vasvizsgálatokat a klinikai gyakorlatban a vashiány kivizsgálására vagy a kezelésre adott válasz nyomon követésére is gyakran jelzik az alábbi táblázatban felsoroltak szerint.

Javasolt javallatok a vaskutatáshoz

⇒ Vas túlterhelés (hemochromatosis).

• A korai szakaszban tünetmentes lehet, vagy homályos tünetekkel, például fáradtsággal, gyengeséggel vagy generalizált arthralgiákkal járhat.

• A későbbi megnyilvánulások lehetnek a májenzimek megváltozása, cirrhosis, merevedési zavar, ízületi gyulladás vagy kardiomiopátia.

• Feltételezett vas-túladagolás/toxicitás.

⇒ Vashiány

• Vizsgálja meg az alacsony hemoglobin etiológiáját

• vérszegénység tünetei (letargia, nehézlégzés, szívdobogás, sápadtság, fejfájás, atrófiás glositisz, szögletes cheilosis. Nyilvánvaló vagy rejtett vérzés gyanúja férfiaknál és posztmenopauzás nőknél (peptikus fekély)

• Vas malabszorpció - pl. Nem szándékos fogyás vagy krónikus hasmenés vizsgálata, vagy másodlagos a meglévő állapotok, például a lisztérzékenység miatt.

• Vérszegénység terhesség alatt (megnövekedett vasigény).

• Az alacsony gyermeknövekedés vizsgálata-

• Megkülönböztetni az alacsony vaskészleteket a funkcionális vashiánytól, pl. Krónikus vesebetegség esetén,

⇒ Válasz az orvosi kezelésre

• Ismételt transzfúziót vagy venesekciót igénylő betegek monitorozása.

• A vas kelátképzőkre adott válasz monitorozása.

• A vasterápiára adott válasz értékelése

A vas állapotának szokásos laboratóriumi vizsgálatát gyakran "vasvizsgálatnak" nevezik. Ide tartoznak a szérum ferritin-, vas-, transzferrin- vagy teljes vasmegkötő képesség (TIBC) és transzferrin-telítettség tesztjei. A vas a hemoglobin kulcsfontosságú eleme a vörösvértestekben, a mioglobin az izomban, számos metalloproteinben és enzimben van.

A vas elengedhetetlen az oxigén felvételéhez és a szövetekben történő felszabadulásához, az oxigén izomsejtek általi felhasználásához és a mitokondriális energia előállításához. A felnőtt férfi test 3-5 g vasat tartalmaz. A test összes vasraktárának kevesebb, mint 0,1% -a kering a plazmában. Az étrendben lévő Fe 3+ Fe 2+ szintre redukálódik, és az enterocita a DMT1 kétértékű fém transzporterrel szállítja. A vasat a vas-exportáló fehérje ferroportin 1 bazolaterális membránján keresztül exportálják, vagy ferritinként tárolják.

A transzferrinhez kötött vas megköti az 1. transzferrinreceptort (TFR1), és a sejt a receptor által közvetített endocitózis révén veszi fel. A TFR1 expresszióját helyileg a sejtszükséglet szabályozza, a vas szabályozó fehérjék megkötése révén. A régi vagy sérült vörösvérsejteket a lép makrofágjai távolítják el a keringésből.

A vasat a hem-oxigenáz 1 eltávolítja a hemből, és ferritinként tárolja vagy a keringésbe engedi. A vas felszabadulásának szisztémás szintű szabályozását a hepcidin peptid hormon szabályozza (főleg hepatociták termelik), és gátló hatása van a vas sejtekből történő felszabadulására és a vas étrendből történő felszívódására. Az expressziót komplex jelátviteli utak vezérlik.

► Mit tartalmaz a vasvizsgálat?

♦ Ferritin - a vas intracelluláris tárolási formája. Nagyon kis mennyiség található a szérumban. Gyulladás, májbetegség és rosszindulatú daganatok esetén a ferritinszint megemelkedhet, mivel a ferritin hamisan magasnak vagy normálisnak tűnhet ezeknél a betegeknél, amikor a tartalékok valóban alacsonyak.

♦ A szérum vas - a szérum transzferrinhez kötött vasionokra (Fe3 +) utal. A szérum vaskoncentrációja nagyon változó, és az étrendi vasbevitel, gyulladás és fertőzés befolyásolja.

♦ A transzferrin─ a plazma fő vas-transzportfehérje. A vashiány növekedése a rendelkezésre álló vas felhasználásának maximalizálása érdekében. A TIBC a transzferrin alternatív tesztje; tükrözi a transzferrin vasmegkötő helyeinek elérhetőségét. Az értékek növelik a vashiányt és csökkennek a vaskoncentráció. Egyes laboratóriumok mérik a telítetlen vasat (UIBC), és kiszámítják a TIBC-t azáltal, hogy szérumvasat adnak az UIBC-hez.

♦ A transzferrin-telítettséget a szérum vas- és TIBC- vagy transzferrin-mérése alapján számítják ki. Jellemzően a transzferrin 30% -ban telített vas. A transzferrin-telítettség növeli a vaskoncentrációt és csökken a vashiány, de mennyiségileg nem tükrözi a szérum-vas növekedését, mert az étrendi vaskészítmény növelheti a transzferrin-telítettséget.

Amit tudnod kell

• A vastúlterhelés általában megnövekedett ferritin- és transzferrin-telítettséget eredményez.

• A vashiány legjobban a szérum ferritin alkalmazásával értékelhető, amely gyulladás hiányában alacsony.

• A ferritin szintet gyulladásos folyamatok emelhetik, és elfedhetik a vashiányt.

► Értelmezés

A vasvizsgálatok értelmezése nehéz lehet a fent felsorolt ​​nehézségek miatt, amelyek a vasállapot szinte minden jelzőjét érintik. A vasvizsgálatok azonban fontos szerepet játszanak a klinikai értékelésben. Bár a referencia intervallumok fel vannak sorolva, laboratóriumonként változhatnak, és helyben kell azokat megerősíteni.

► Vas túlterhelés

A vas túlterhelési teszteket (a test teljes vasraktárának megnövekedése szervi diszfunkcióval vagy anélkül) bizonyos jellemzők okozhatják, például a fenti táblázatban felsoroltak. Az elsődleges vastúlterhelés magában foglalja: a vasszabályozó gének örökletes mutációit (vas túlterhelési szindrómákat, például hemokromatózist okozva). A másodlagos vas túlterhelés más feltételekkel társul, amint az az alábbi táblázatban látható.

A vas túlterhelésének okai

Elsődleges

• Örökölt mutációk a vasszabályozó génekben (pl. Hemochromatosis)

Másodlagos az egyéb iatrogén állapotoktól/tényezőktől

• Ismételt vérátömlesztés (pl. Béta-thalassemia, sarlósejtes vérszegénység).

• Vasterheléses vérszegénységek (pl. Béta-thalassemia, sideroblastos anaemiák, krónikus hemolitikus anaemia, aplastikus anaemia).

• Vas és vas-tartalmú kiegészítők (enterális és parenterális).

• Porphyria késői bőr (a máj májfelhalmozódása)


A hemochromatosis Az örökletes (a HFE génmutáció által okozott autoszomális recesszív genetikai betegség) a vas túlterhelésének gyakori örökletes oka. A homozigóta C282Y polimorfizmus 200-ból észak-európai származású embert érint 1 és az elismert esetek több mint 80% -át teszi ki. A klinikai penetráció nagymértékben változik (a populációs vizsgálatokban a C282Y homozigóták 1–28% -a).

A populáció egy nem kiválasztott csoportjában a szérum ferritin növekedett (> 200 μg/l a premenopauzális nőknél> 300 μg/L a férfiaknál és a posztmenopauzás nőknél), és a transzferrin telítettséget a homozigóta C282Y több mint 50% -ában találták, érzékenysége 90 % a férfiaknál és 75% a nőknél.

Speciális technikák az értékeléshez vas túlterhelés a májbiopszia, a mágneses rezonancia képalkotás és a szuszceptometria a szupravezető kvantum interferencia eszköz (SQUID) alkalmazásával, egy nem invazív módszer, amely méri a májvas mágnesezésének mértékét in vivo.

Ezeknek a teszteknek a javallata tartalmazhat markáns hiperferritinémiát (> 1000 μg/l), vagy további értékelést, ha a vas túlterhelésének diagnózisa kérdéseket vet fel. Ezek a módszerek nem széles körben állnak rendelkezésre, és általában szakemberek igénylik őket.

► Tippek az alkalmazásokhoz és az értelmezéshez

♦ A szérum ferritin és transzferrin telítettség együttes megrendelése a vas túlterhelésének felmérése érdekében, valamint a hemoglobin az anaemia azonosítása és a kezelési döntések támogatása érdekében (pl.

♦ Ha az egyetlen megállapított biokémiai rendellenesség a megnövekedett transzferrin-telítettség vagy az eredmény határértékű, az éhomi tesztet meg kell ismételni, hogy kiküszöbölhető legyen a vas étrendben történő növekedése.

♦ Ha a transzferrin-telítettség tartósan megemelkedik, akkor HFE génvizsgálat elvégezhető, előzetes tanácsadással.

♦ A C282Y homozigótákban a transzferrin telítettség az első biokémiai paraméter, amely emelkedik. A szérum ferritin normális lehet a betegség korai szakaszában, de később a betegeknél klinikailag jelentős vaskoncentráció alakul ki (szervi működési zavar tünetekkel vagy anélkül). A létesítmények irányelveiben javasolták a szérum ferritin éves ellenőrzését. Ha hiperferritinémia alakul ki, vagy a ferritin fokozatosan emelkedik, és a létesítményből hiányoznak meghatározott helyi protokollok, fontolja meg a páciens továbbirányítását további értékelés céljából.

♦ A terápiás vas (ideértve a multivitaminokban található vasat is) bevitele a transzferrin telítettségét 100% -ot elérő szintre emelheti, és klinikai tapasztalataik alapján a szerzők azt javasolják, hogy várjon 4 hetet a kezelés abbahagyása után, mielőtt kérnék a szérumvasat, transzferrint/TIBC és transzferrin telítettség.

♦ A megemelkedett vas-, transzferrin-, transzferrin- és ferritin-telítettség akut májkárosodásban figyelhető meg az intracelluláris tartalom szivárgása miatt, és téves benyomást kelthet a vas túlterheléséről.

► Vashiány vizsgálata

Alacsony szérum ferritinszint (• Ferritin • Transferrin telítettség • A hemoglobin szintjének növekedése 1 g/dl 2 hónapos vaspótlás után (az értékek etnikum és terhesség szerint változnak)

• A vérszegénységet akkor határozzuk meg, ha 10 mg/l hemoglobin van, a szérum ferritin emelkedik, a szérum transzferrin és a vas csökken.

A diagnózis funkcionális hiány A gyulladásos állapotban szenvedő betegek vasa hasznos lehet a vizsgálatok és a kezelés (pl. Vaspótlás) irányításához, különösen akkor, ha a betegnek tüneti vérszegénysége van vagy okkult vérveszteség gyanúja merül fel. Ez azonban problematikus, mivel a funkcionális vashiánynak nincs egyetlen, megbízható és széles körben elérhető biokémiai markere. A brit Hematológiai Szabványügyi Bizottság a funkcionális vashiány diagnosztizálásához a hipokróm eritrociták százalékának (% HRC) meghatározását javasolja a legjobban bevált változónak.

A vashiány diagnosztizálására vesebetegség % HRC (> 6%) ajánlott, amennyiben a minta 6 órán belül feldolgozható. Ezt azonban akadályozhatja a laboratóriumi szolgáltatások elérhetősége. Alternatíva a retikulociták hemoglobin-tartalma (♦ A legjobb a vashiányos vérszegénység vizsgálata szérum ferritinnel. A vashiányt a referenciaintervallum alatti ferritinszint igazolja.

♦ Az alacsony szérumvas-tartalom nem értelmezhető önmagában, mivel fertőzésben, gyulladásban és rosszindulatú daganatokban, valamint vashiányban is jelen lehet. Ha a szérum ferritin normális vagy megemelkedett, és a transzferrin telítettség a megfelelő referenciaérték alatt van, akkor ajánlott a C-reaktív fehérje mérését.

♦ Transferrin-telítettség ♦ Általában kerülni kell a vasvizsgálatokat gyulladásos betegségben szenvedő betegeknél, vagy amikor a C-reaktív fehérje> 10 mg/l. Krónikus gyulladásos betegségben szenvedő betegeknél az értelmezést körültekintően kell elvégezni, és az eredményeket meg kell beszélni az állapotot kezelő szakemberrel, vagy ha kétségek merülnek fel a hematológiával.

► A kezelésre adott válasz monitorozása

Általában soros szérum ferritin-meghatározásokat kérnek a vashelyzet monitorozásához olyan betegeknél, akik vashiány kezelésében vagy túlterhelés megelőzésében részesülnek beavatkozásokban - például vasvérzés vagy kelátképzés. A választott vasmérés a klinikai helyzettől függ.

Javasoljuk a ferritin monitorozását vérzéses hemochromatosisban szenvedő betegeknél a vas csökkentése érdekében, amíg a ferritin meg nem jelenik ► Eredmény a bemutatott betegben

A páciens eredményei 682 μg/l ferritint (normális tartomány 15-200), vas 34 nmol/l (10-30), 2,0 mg/l transzferrint (2-3,5) és 68% transzferrin telítettséget (25-45) mutattak., a vas túlterhelésében megfigyelt értékek. A genetikai teszt megbeszélése után a beteg hozzájárult a HFE génelemzéshez. Megtalálták a homozigóta C282Y mutációt, amely megerősíti az örökletes betegség hemochromatosis diagnózisát. Vérzéssel történő értékelésre és kezelésre szakorvoshoz irányították.

Összegzés és objektív megjegyzés: Dra. Marta Papponetti