Bevezetés

A krónikus obstruktív tüdőbetegséget (COPD) a tartós, progresszív légáramláskorlátozás jellemzi, amely a légutak jelentős gyulladásos reakciójával jár együtt káros külső tényezőknek való kitettség után, kialakulásának fő kockázati tényezője a dohányfüstnek való kitettség.

hörgőtágítók

Ezért amikor COPD-ben diagnosztizált pácienssel szembesülnek, az első terápiás intézkedés a dohányzásról való leszokás lesz, a farmakológiai kezelés társításával, nemcsak a légáramlás elzáródásán alapulva, hanem a beteg többdimenziós felmérésével is, amint azt a jelenlegi világméretű irányelvek ajánlják, Globális kezdeményezés a krónikus obstruktív tüdőbetegségért (GOLD) és nemzeti, spanyol útmutató a COPD-hez (GesEPOC).

A COPD kezelése stabil fázisban

A COPD-kezelés alapvető pillére a stabil fázisú betegeknél a hörgőtágítókkal összefüggő dohányzás abbahagyása.

A cél a tünetek enyhítése, a testtűrés és az egészség javítása, a betegség progressziójának megakadályozása, az exacerbációk megelőzése és a mortalitás csökkentése.

Az 1. ábrán a GesEPOC és a GOLD által javasolt terápiás lehetőségek láthatók. Az ACOS-ban szenvedő betegek GOLD-ja a hosszú hatású antikolinerg szerekkel (LABA) + az inhalációs kortikoszteroidokkal (IC) való kezdést is javasolja. Az alábbiakban felsoroljuk a COPD-ben szenvedő betegek különböző kezeléseit.

Farmakoterápia

Bronchodilatátorok

Ezek a gyógyszerek a COPD-ben szenvedő betegek kezelésében, előnyösen inhalációs úton, antikolinerg vagy béta-2 adrenerg agonisták közül választhatnak, mint mentő gyógyszerek vagy háttérkezelés a betegség előrehaladásának szabályozására és megakadályozására. A táblázat a rendelkezésre álló inhalációs kezeléseket mutatja be

Antikolinerg szerek

Úgy működnek, hogy blokkolják az acetilkolin muszkarin receptorokra gyakorolt ​​hatását.

A lényegében rövid hatású muszkarin antagonista antikolinerg (SAMA), ipratropium az M2 és M3 receptorok blokkolásával működik.

A hosszú hatású antikolinerg szerek (LAMA) szelektíven hatnak az M1 és M3 receptorokra.

A tiotropium 24 órás hatásidővel kiemelkedik hatékonyságáról és hosszú tapasztalatáról, csökkenti a tüneteket, az exacerbációkat és a kórházi ápolásokat, valamint növeli az életminőséget, ami a referencia LAMA-vá teszi. Az 12 órás aclidinium-bromid, a 24 órás glikopirronium és az umeclidinium a tiotropiumhoz hasonlóan befolyásolja a tüdő működését, tüneti enyhülését és súlyosbodásait.

Az antikolinerg szerek leggyakoribb mellékhatása a szájszárazság. További mellékhatások a vizeletretenció, a megnövekedett intraokuláris nyomás és a garat irritációja.

Béta-2 adrenerg agonisták

A béta-2 adrenerg receptorok stimulálásával a légút simaizmainak relaxációját eredményezik, ami megnöveli a ciklikus AMP-t.

A rövid hatású béta2-agonisták (SABA) 4-6 órás hörgőtágító hatással javítják a tüneteket, de nagyobb dózisban történő alkalmazásuk nem mutatott előnyöket a béta-agonisták alkalmazásához képest. 2 hosszú hatású béta2-agonista (LABA) . A rendelkezésre álló szalbutamol és terbutalin. Gyorsabban jelentkeznek a hatások, mint az ipratropium.

A 12 órás (szalmeterol és formoterol) vagy 24 órás (indakaterol, vilanterol és olodaterol) hatású LABA-k javulást mutattak

FEV1, nehézlégzés, életminőség és súlyosbodások, nincsenek nagyobb különbségek közöttük.

A béta-2 agonisták leggyakoribb mellékhatásai a remegés, tachycardia, perifériás értágulat és fejfájás, izomgörcsök, magas vérnyomás, hiperglikémia, hipokalémia, köhögés, bronchospasmus, oropharyngealis irritáció és dyspepsia.

A SABA és a SAMA egyaránt hatékony a tünetek gyors ellenőrzésében és javítja a testtűrést. Ezek az alapkezeléshez hozzáadott gyógyszerek választanak a tünetek kezelésére igény szerint.

A LABA-k és a LAMA-k kezdeti lépésként jelennek meg állandó tünetekkel küzdő betegeknél, akik rendszeresen kezelést igényelnek. Hosszabb hatásuknak köszönhetően jobb tüneti kontrollt, életminőséget és a kezeléshez való ragaszkodást érik el, mint a rövid távú hörgőtágítók.

Inhalált kortikoszteroidok és hörgőtágítók kombinált kezelése

Az inhalációs kortikoszteroidok (IC) egyénileg történő alkalmazása nem ajánlott, és ezeknek a LABA típusú hörgőtágítókkal való összefüggése javítja a tüdő működését és az életminőséget, valamint csökkenti az exacerbációk számát közepesen vagy nagyon súlyos COPD-ben szenvedő betegeknél. Főleg kevert fenotípusú és gyakori exacerbátoros betegeknél javallt, annak ellenére, hogy hosszú hatású hörgőtágítókkal megfelelő kezelést alkalmaznak.

Az inhalációs szteroidokkal leírt mellékhatások közül kiemelkedik a szájüregi candidiasis és az aphonia, amelyek csökkenthetők szájon át történő beadás után. Fokozott a tüdőgyulladás kockázata is.

Kombinált LAMA és LABA kezelés

Két hörgőtágító társulását jelzik COPD-s betegeknél, akiknek tartós tünetei vannak, annak ellenére, hogy egyetlen hörgőtágítóval kezelik őket. A kombinált kezelés javítja a tüneteket és az életminőséget, és csökkenti a mentő gyógyszerek szükségességét. Az exacerbációk csökkentésére gyakorolt ​​hatását jelenleg vizsgálják.

Hármas terápia (LAMA + LABA + CI)

Súlyos betegek, tüneti kontroll nélkül, annak ellenére, hogy két gyógyszerrel kezelik őket, részesülhetnek a hármas kezelésben. Bár a jelenlegi vizsgálatok kevések, kimutatták, hogy a hármas terápia előnyökkel jár a tüdő működésében és az életminőségben a kettős terápiához képest, és csökkentheti a súlyos exacerbációk és kórházi kezelések számát. Mindenekelőtt további vizsgálatokra van szükség szilárd következtetések levonásához.

Foszfodiészteráz 4-gátlók: roflumilaszt

A Roflumilast egy orális gyulladáscsökkentő gyógyszer, amely szelektíven gátolja a foszfodiészteráz 4-et (IPDE4), aminek következtében megnő a ciklikus AMP. Javítja a köhögés és a köptetés tüneteit, és megakadályozza a súlyos COPD-ben szenvedő betegek súlyosbodását; Különösen súlyos és nagyon súlyos, krónikus hörgőprofillal rendelkező betegeknél, gyakori exacerbációkkal, hosszú hatású hörgőtágítókkal fenntartó kezelés ellenére, valamint LABA + IC-ben szenvedő betegeknél, gyakori exacerbációkkal. A szokásos adag 500 µg naponta egyszer. A kortikoszteroidokkal és az inhalációs hörgőtágítókkal való kapcsolat biztonságos, és a teofillinekkel való együttes alkalmazás nem ajánlott.

A gyomor-bélrendszeri mellékhatások (hasmenés, émelygés, hányás és hasi fájdalom) a leggyakoribbak, amelyet súlycsökkenés követ.

Metilxantinok

Használata az utóbbi években csökken az alacsony haszon/kockázat arány és a LABA-k nagyobb jótékony hatása miatt.

A teofillin a legszélesebb körben használt és vizsgált metilxantin, de használata továbbra is ellentmondásos. A tüdőfunkcióra gyakorolt ​​jótékony hatás nem egyértelmű, bár vannak bizonyítékok a FEV1 javulására a szalmeterollal szemben, szemben a kizárólag szalmeterollal. Javítja a belégző izmokat, és alacsony dózisban csökkenti az exacerbációk kockázatát, ezért alkalmazása inhalációs hörgőtágító gyógyszerek és kortikoszteroidok mellett javallt, főként az emfizémás exacerbátor fenotípusban.

A teofillin toxicitása dózisfüggő. Használata növeli az émelygés, hasmenés, fejfájás és ingerlékenység kockázatát, és nagy dózisban (20 mg/ml plazmakoncentráció) szívritmuszavarokat, görcsrohamokat, tachycardiát és hypokalaemiát okozhat.

Mukolitikumok

E gyógyszercsoport COPD-ben szenvedő betegek általános előnyei korlátozottak. Néhány tanulmány kimutatta, hogy a nagy dózisú N-acetilciszteinnel történő kezelés csökkentheti az exacerbációkat, különösen a közepesen súlyos COPD-ben szenvedő betegeknél, ezért szerepet játszhat a gyakori exacerbációban szenvedő betegeknél. Karbocisztein adható a krónikus hörghurut-profilú és gyakori exacerbációkkal járó betegek kezeléséhez, ha nehéz a köptetés.

Oltás

COPD-ben szenvedő betegek számára évente egyszer ajánlott inaktivált elhalt vagy élő vírusok elleni oltás. Csökken a tüdőgyulladás, az exacerbációk és a kórházi kezelések kockázata, ezért csökken a morbiditás.

A pneumococcus vakcina kapcsán a legtöbb értékelés 14 szerotípus poliszacharidjára és újabban a 23 poliszacharidjára vonatkozik (PPV23). A Cochrane-összefoglaló javasolja az oltást 65 évnél idősebb betegeknél és kardiovaszkuláris társbetegségben szenvedő fiataloknál. Hasonlóképpen, egy COPD-ben szenvedő betegeknél végzett vizsgálat kimutatta, hogy csökkenti a tüdőgyulladás kockázatát 65 év alatti és súlyos COPD-ben szenvedőknél, ezért ajánlják a fő klinikai gyakorlati irányelvek. A PPV23 5 év múlva revakcinációt igényel. Ami a 13-szerotípusú konjugált vakcinát illeti, felnőtteknél nem igényel emlékeztető adagot, és nagyobb immunológiai memóriát biztosít. Mivel a COPD magas invazív pneumococcus betegség kockázatát okozza, és a betegek többsége idős, a GesEPOC pneumococcus elleni oltást javasol ezzel a konjugált vakcinával.

Alfa-1-antitripszin (AAT) helyettesítő terápia

Súlyos AAT-hiányos és homozigóta PiZZ-fenotípussal vagy ritka deficiens változatokkal rendelkező pulmonalis emfizémában szenvedő betegeknél az AAT-val történő helyettesítő terápia javallt. További információért javasoljuk, hogy olvassa el a SEPAR előírásait az említett kezelésről

Nem gyógyszeres kezelés

A dohányzásról való leszokás

A COPD kezelésének magában kell foglalnia a dohányzásról való leszokást. Mivel ez a legfontosabb rizikófaktor a betegség kialakulásában, ez a leghatékonyabb és költséghatékonyabb intézkedés a COPD kezelésében, mivel javítja a betegek egészségét és csökkenti a mortalitást. A dohányzásról való leszokás lelassítja a betegség előrehaladását. A dohányzás megközelítésének két alapvető alapja van: pszichológiai támogatás, a COPD-ben szenvedő betegek jellemzőinek felismerésének ismerete (nagyobb fizikai függőség, magas fogyasztás, kevesebb motiváció stb.), Valamint a nikotinnal helyettesítő terápián alapuló gyógyszeres kezelés (transzdermális tapaszok, tabletták, gumik vagy inhalációs formák), bupropion és vareniklin. További információért javasoljuk, hogy olvassa el a nemrégiben közzétett SEPAR eljárási kézikönyvet az ilyen kezelésről.

Házi oxigénterápia

Kimutatták, hogy a kiegészítő oxigénnel történő kezelés növeli a túlélést a COPD-ben szenvedő, légzési elégtelenségben szenvedő betegeknél.

Az optimális kezelés alatt álló COPD-s betegek indikációi PaO2 esetén ≤ 55 Hgmm vagy SpO2 esetén ≤ 88%, vagy PaO2 = 55-59 Hgmm nyugalmi állapotban SpO2 = 88-89% esetén, ha másodlagos jeleit vagy tüneteit mutatják. hypoxemia (másodlagos polyglobulia, jobb szívelégtelenség, cor pulmonale, pulmonalis magas vérnyomás, szívelégtelenségből eredő másodlagos ödéma, ritmuszavarok vagy légzési elégtelenséghez kapcsolódó megváltozott mentális állapot). Az otthoni oxigénterápia használata ajánlott legalább napi 16-18 órában.

Viták vannak az oxigénterápia megkezdésével kapcsolatban azoknál a betegeknél, akik éjszakai deszaturációban vagy terhelés alatt deszaturációban szenvednek, anélkül, hogy a kiindulási légzési elégtelenséget mutatnák, ami bizonyos esetekben megfontolható.

A betegeknek abba kell hagyniuk a dohányzást, ha oxigénnel kezdenek kezelni, de egyetlen klinikai gyakorlati útmutató sem utal arra, hogy ne kezeljék azokat a COPD-s betegeket, akik továbbra is dohányoznak oxigénterápiával; mindenesetre bármi is legyen, be kell avatkozni a dohányzásba. Néhány szakember a dohányzás abbahagyása után egy hónappal kezdi meg a kiegészítő oxigént.

A légzés rehabilitációja és a fizikai aktivitás

Mind a spanyol GesEPOC csoport, mind a GOLD a légzési rehabilitációt javasolja, mivel javítja a légszomjat, a testtűrést és az életminőséget. Kimutatták, hogy csökkenti a kórházi kezelések számát, a szorongást és a depressziót, valamint javítja a túlélést és a gyógyulást az exacerbáció miatt történő kórházi ápolás után. Minden betegnek fel kell ajánlani, függetlenül a légáramlás elzáródásának mértékétől.

Jelenleg sokféle rehabilitációs program létezik, amelyek képesek alkalmazkodni a rendelkezésre álló forrásokhoz.

Nem invazív ventilációs támogatás

Jelenleg nincs bizonyíték arra, hogy stabil hiperkapniában szenvedő betegeknél légzőszervi támogatás indulna, de értékelhető olyan betegeknél, akiknél az oxigénterápia ellenére súlyos oxigénterápia vagy két vagy több kórházi kezelés esetén súlyos légzési elégtelenség esetén PaCO2> 55 Hgmm-t meghaladó vagy éjszakai deszaturáció nélküli napi hiperkapnia szenved.

Műtéti kezelés COPD-ben

A bullectomia óriás bulla-ban szenvedő betegeknél (a bulla elfoglalja a 30% -ot), másodlagos spontán bullae vagy pneumothorax miatt másodlagos korlátozott dyspnoával.

A tüdőátültetést magas fokú szelektivitású COPD-s betegeknél javasoljuk; javítja a tüdő működését, a gázcserét, a testtűrést és az életminőséget. További információkért javasoljuk, hogy olvassa el a tüdőátültetésről szóló SEPAR-rendeletet.

A térfogatcsökkentési technikák között vannak olyan endoszkópos technikák (egyirányú szelepek, emfizematikus területeket összeomló anyagok intrabronchiális alkalmazása stb.), Amelyek a tüdőfunkció, a tünetek és a testtűrés terén alig javultak, a a COPD súlyosbodásának gyakorisága és a tüdőgyulladás kockázata. Amíg több tanulmány nem áll rendelkezésre, alkalmazása jelenleg nem ajánlott, kivéve a klinikai vizsgálatokat.

Bibliográfia

Carolina Puchaes Manchón

FEA Pulmonology
Pneumatológiai Szolgálat
Juan Ramon Jiménez kórház. Huelva