Hyperthyreosis vészhelyzetben
Dr. Jorge Facal Castro.
Prof. Adj. Sürgősségi osztály. Hosp. klinikák.
Bevezetés
A hyperthyreosis egy olyan szindróma, amelyet a betegségek heterogén csoportja határoz meg, és amelyekre a pajzsmirigyhormonok fokozott szintje a vérben jellemző. Bár a hyperthyreosis és a tireotoxicosis olyan kifejezések, amelyeket általában felcserélhető módon használnak, szoros értelemben a hyperthyreosis a pajzsmirigy hiperfunkciójára utal, míg a thyreotoxicosis minden olyan állapotra utal, amelyet a pajzsmirigyhormon túlzott mennyisége jellemez, beleértve a pajzsmirigyhormonok bevitelét.
A hyperthyreosis diagnózisa akkor jelentkezik klinikailag, amikor olyan tünetek és jelek vannak, amelyek gyorsan kiváltják. 70 évnél idősebb betegeknél azonban a klasszikus klinikai megnyilvánulások hiányozhatnak. Súlycsökkenés, pitvarfibrilláció vagy pangásos szívelégtelenség lehet a domináns megnyilvánulás ebben a korcsoportban. A hyperthyreosis etiológiája eltérő lesz fiatal vagy idős betegeknél.
A sürgősségi osztályon a hyperthyreosis gyanújával szembesülve sokszor az első és egyetlen oszlop, amelyet meg kell kezdenünk a vizsgálatnak, és különösen a kezelés, a kimerítő kórelőzményen alapuló klinikai diagnózis.
Anamnézis
A betegeket meg kell kérdezni idegességről, fáradtságról, palpitációról, nehézlégzésről, súlycsökkenésről, hőérzékenységről, ingerlékenységről, remegésről, izomgyengeségről, alvászavarokról, izzadásról, hiperfekélyről, étvágyváltozásról és a pajzsmirigy méretének növekedéséről. Kérdezzen a fotofóbia, a szemirritáció, a diplopia vagy a látásélesség változásairól is.
Azoknál a betegeknél, akiknél a Graves-kór nem nyilvánvaló, kérdezzen a közelmúltbeli jód-expozícióról, a pajzsmirigyhormonok jelenlegi vagy korábbi használatáról, a nyak elülső régiójában fellépő fájdalomról, terhességről vagy a golyva kórtörténetében. Meg kell vizsgálni a pajzsmirigybetegség családi kórtörténetének meglétét is.
Fizikai vizsga
A konzultáció során teljes fizikális vizsgálatot kell végezni. A vizsgálat szempontjai, amelyeket meg kell jegyezni, a súly és a magasság, a pulzusszám és a szabályosság, a vérnyomás, a szívvizsgálat, a pajzsmirigy megnagyobbodás (diffúz vagy noduláris) jelenléte, a proximális izomgyengeség, remegés, szemvizsgálat (oftalmopátia keresése) és bőrvizsgálat (pretibialis myxedema esetén).
Különleges helyzetek a vészhelyzetben
Kardiovaszkuláris megnyilvánulások
A hyperthyreosis kardiovaszkuláris megnyilvánulásait évek óta felismerték és a klinikai diagnózis alapját képezik. A pajzsmirigyhormonok hatása gyakorlatilag az összes szervet érinti, de a szív különösen azokra a minimális változásokra is reagál, amelyek szubklinikus hyperthyreosisban szenvedő egyéneknél tapasztalhatók. Ez az entitás, amelyet a T3 és T4 normális szintje jellemez, elnyomott TSH mellett, számos szívváltozást határoz meg, például: megnövekedett pulzus nyugalmi állapotban, szívizom kontraktilitás, bal kamrai izomtömeg és hajlam a pitvari aritmiákra.
A hipertireózis hemodinamikai következményeit a pajzsmirigyhormonok szívre és erekre gyakorolt közvetlen hatása határozza meg. Növeli a pulzusszámot, a vérmennyiséget, a bal kamrai ejekciós térfogatot, az ejekciós frakciót és a szívteljesítményt.
A szív- és érrendszeri tünetek közé tartozik a szívdobogás a betegek 85% -ában és a nehézlégzés terhelés esetén 50% -ban. A düh ritka, és oka lehet a szívizom kínálata és az oxigén vagy vazospazmus iránti kereslet egyensúlyhiánya. Az angina megjelenése azonban gyakran feltárja az érelmeszesedéses koszorúér-betegség létét. A fizikális vizsgálat során a tachycardia a leggyakoribb megállapítás (a betegek 90% -a percenként 90 ütés felett). A legtöbb beteg széleskörű perifériás pulzussal, széles csúcsveréssel, a szívhangok fokozott intenzitásával és szisztolés ejekciós zörejével jár az esetek mintegy 50% -ában (ami a mitralis szelep prolapsusának kialakulásának lehet a következménye a tirotoxicosis vagy a papilláris izom diszfunkciója során) . Ritkábban szisztolés zaj tapasztalható a második bal oldali bordaközi tér felett (Means-Lerman dörzsölés), a pericardialis dörzsölés bizonyos auscultatory jellemzőivel.
A pajzsmirigy-pajzsmirigy-túlműködés bonyolíthatja a már meglévő szívbetegségeket, vagy szövődményeket okozhat strukturálisan normális szívű egyéneknél. A pajzsmirigy-pajzsmirigy-túlműködés leleplezheti a néma koszorúér-betegséget vagy a korábban kompenzált szívelégtelenséget a pulzus, a szívteljesítmény és az oxigénfogyasztás növekedésével.
A hipertireoid állapot által kiváltott hemodinamikai terhelés csökkenti a szívizom kontraktilis tartalékát, és megakadályozza a szívteljesítmény és az ejekciós frakció növekedését edzés közben. A pajzsmirigy pajzsmirigy szíve nyugalmi körülmények között is kapacitásának határán működik. A megnövekedett előterhelés és a teljes vérmennyiség szívizom hipertrófiát indukál. A hyperthyreoid betegek többsége magas szívteljesítményben van, tüneti szívelégtelenség hiányában. A szívteljesítmény és a kontraktilis funkció kétszeres vagy háromszoros növekedése ellenére az előterhelés és a vér térfogatának növekedése megnövekedett kamrai töltőnyomáshoz vezet, és szisztémás tüdő- és vénás torlódásokhoz vezethet. Ez a nagy kimenetelű szívelégtelenség általában a hosszú ideje fennálló súlyos hyperthyreosisban szenvedő fiataloknál fordul elő alapbetegség hiányában, és jól reagál a vizelethajtó kezelésre.
A betegek egy kis csoportjában, különösen pitvarfibrillációval vagy alapbetegséggel rendelkező időseknél, a szívelégtelenség a szívizom kontraktilitásának és a bal kamrai ejekciós frakciójának csökkenésével és a kamrai dimenziók növekedésével jár. A szisztolés diszfunkció ezen formája gyakran - de nem mindig - visszafordítható, ha az euthyroid állapot helyreáll.
Annak oka, hogy egyes betegeknél miért alakul ki "tirotoxikus kardiomiopátia" és súlyos szívelégtelenség, nem ismert. Az egyik lehetőség a tartós tachycardia káros hatása lehet a szívre.
A pitvarfibrilláció a hyperthyreosis leggyakoribb szívbetegsége. A betegek körülbelül 15% -ában fordul elő, és gyakran a kamrai gyors reakcióval jár együtt. Bár ritka a 40 évesnél fiatalabb betegeknél, a 60 évesnél idősebb hyperthyreoid betegek 25–40% -a jelentkezik nála. A hyperthyreosisban szenvedő és pitvarfibrillációs echokardiográfiás betegek többségében megnagyobbodott a bal pitvar, szemben sinus ritmusú hyperthyreoid betegek kevesebb mint 7% -ával. Az anginához és a szívelégtelenséghez hasonlóan a pitvarfibrilláció kialakulása sem tekinthető pusztán másodlagosnak a hyperthyreosis miatt, és mindig a mögöttes szívbetegségre kell törekedni. A pitvarfibrillációval ellentétben a pitvari rebegés és a paroxizmális supraventrikuláris tachycardia ritka. Ugyanez történik a kamrai tachycardiával, amely megköveteli a már meglévő szívbetegség keresését.
A leggyakoribb elektrokardiográfiai lelet a sinus tachycardia és egy rövid PR intervallum. Előfordulhat, hogy az intra-pitvari vezetés meghosszabbodik a P időtartamának növekedésével, valamint késik az intraventrikuláris vezetés a jobb köteg ága blokkolásával a betegek körülbelül 15% -ánál.
A hyperthyreosis a betegek mintegy harmadában, különösen az idősekben, szisztolés hipertóniával jár. Ennek része lenne az érrendszer képtelensége a kiürülés megnövekedett térfogatához igazodni.
Tirotoxikus válság
A tirotoxikus válság a tirotoxikózis hirtelen és súlyos súlyosbodása. Ezt a pajzsmirigyhormonok hatalmas felszabadulása vagy a szöveti receptorok iránti túlérzékenység okozza. Az utóbbi években ritka szövődmény a betegség korábbi diagnosztizálása, valamint a műtét előtti és posztoperatív jobb kezelés miatt. Az interakciós betegségek, különösen a fertőző betegségek által kiváltott tireotoxikózis tüneteinek akut súlyosbodása azonban továbbra is előfordulhat bizonyos gyakorisággal. Az, hogy a tirotoxikus krízisek példáinak tekinthetők-e, szemantikus vita, és valójában súlyosak és terápiás kihívást jelentenek. Jelenleg a tirotoxikus válság a régóta fennálló, kezeletlen vagy rosszul kezelt súlyos hyperthyreosis szövődménye, általában másodlagos a Graves-kór miatt. Halandósága 20-30%, ez az arány nő, ha a kezelést nem kezdik korán.
A tirotoxikus krízis diagnózisa alapvetően klinikai jellegű, és a hipertireózis tüneteinek és jeleinek korábbi, diagnosztizált vagy nem diagnosztizált állapotán, valamint az ezen orvosi vészhelyzetre jellemző szemiológia jelenlétén alapul. Mindenesetre meg kell vizsgálni a válság kiváltó tényezőinek jelenlétét.
A klasszikus eredmények a láz, a tachycardia, a remegés, az émelygés és a hányás, a hasmenés, a kiszáradás, a delírium vagy a kóma. A láz talán a legjellemzőbb, eléri a 41 ° C-ot, izzadással jár, és nem reagál a nem szteroid gyulladáscsökkentőkre vagy az acetilszalicilsavra. A központi idegrendszer változását nyugtalanság, izgatottság, delírium, sőt pszichózis okozza. Ha az állapot előrehalad, csökken a tudatosság szintje, amely az álmosságtól a kómáig terjedhet. A szív- és érrendszeri rendellenességek ritmuszavarok, különösen pitvarfibrilláció vagy extrém sinus tachycardia formájában jelentkeznek. Pangásos szívelégtelenség, ödéma, pangásos hepatomegalia és tüdőödéma fordulhat elő. Bemutathatják az artériás embolia epizódjait, különösen az agyban, valamint az anginát ateroszklerotikus koszorúér elváltozásokkal vagy anélkül.
A láz és a hányás kiszáradáshoz és akut prerenalis veseelégtelenséghez vezethet. További ritkább megjelenési formák: az akut hasat szimuláló hasi fájdalom, status epilepticus (különösen gyermekeknél), rabdomiolízissel, cerebrovascularis balesettel vagy akut veseelégtelenséggel. Máskor a tirotoxikus válság másfajta megjelenési formát ölthet, amelyet apatikus válságnak neveznek. Rendkívüli gyengeség, érzelmi apátia és néha zavartság jellemzi. A klasszikus delírium és a tirotoxikus válság izgatottsága hiányzik, míg ha láz van, akkor ez nem olyan magas.
A klinikai képet gyakran elfedheti egy fertőzés, például tüdőgyulladás, vírusfertőzés vagy felső légúti fertőzés. A halál oka lehet szívritmuszavar, pangásos szívelégtelenség, hipertermia vagy más azonosítatlan tényező.
Szembesülve olyan betegekkel, akiknek kórtörténetében hyperthyreosis volt, vagy a már elemzett tünetek vagy jelek fennállása miatt gyanú merül fel, meg kell vizsgálni a kiváltó tényezőket, amelyek: 1) a pajzsmirigyhez kapcsolódhatnak: pajzsmirigy műtét, a mirigy erőteljes tapintása antitireoid gyógyszerek szuszpenziója, radiojód, jódozott kontrasztanyagok vagy jódot tartalmazó gyógyszerek beadása; vagy 2) nem kapcsolódnak a pajzsmirigyhez: fertőzések, nem pajzsmirigy műtétek, cerebrovaszkuláris balesetek, tüdő tromboembólia, diabéteszes ketoacidózis, szívelégtelenség, akut miokardiális infarktus, súlyos érzelmi stressz, többszörös trauma, szülés.
1- A pajzsmirigyhez kapcsolódik:
- Pajzsmirigy műtét.
- A tiroid erõs kezelése
- ANTITIRID FELFÜGGESZTÉS
- RADIOJODIN
- KONTRASZTÁLJA JÓDOT
- Jódot tartalmazó drogok