1 S. Nephrology. Albacete Egyetemi Kórház Komplexum.
2 Kutatási egység Jiménez Díaz Alapítvány, Madrid.
3 a család és a közösségi orvoslás társorvosa, Albacete.
4 S. Belgyógyászat. Albacete Egyetemi Kórház Komplexum.
* Levelezés: Juan Pérez Martínez
S. Nephrology. Albacete Egyetemi Kórház Komplexum.
e-mail: [e-mail védett]
Bevezetés és meghatározás
A hyponatremia a leggyakoribb víz- és elektrolit-rendellenesség. Bizonyos, néha súlyos betegségek kíséretében önmagában jelentős kárt okozhat.
A kezelés az etiológiától függ, és speciális szempontok szerint kell elvégezni, mivel iatrogenezis is létrejöhet, amint azt a későbbi szakaszokban láthatjuk.
A hyponatremia fogalma egyszerű, és úgy határozzák meg, hogy a plazma nátrium (Nap) jelenléte kevesebb, mint 135 mmol/l (mEq/l).
Etiológia
Vannak olyan helyzetek, amikor a natraemia meghatározását más anyagok jelenléte a vérben zavarja, úgynevezett pszeudohiponatrémia vagy hamis hiponatrémia.
Így ezeknek az anyagoknak ozmotikus kapacitásuk lehet, például glükóz vagy mannit, így a plazma ozmolaritása (Osmp) magas lesz. Például a vércukorszint minden 100 mg/dl-os növekedésére 1,6 mmol/l Nap csökkenés következik be.
Lehetnek ozmotikus kapacitás nélküli anyagok is, például hipertrigliceridémia vagy az összes fehérje növekedése. Például a trigliceridek minden 1 g/dl-es emelkedése esetén 1,6 mmol/l Nap csökkenés tapasztalható. Ezekben az esetekben az Osmp normális lesz.
Ezek a pszeudohiponatrémák általában tünetmentesen jelentkeznek, és szükség esetén kezelésük az alapbetegségre utal.
Ezért a legfontosabbak, amelyekre összpontosítani fogunk, a hipoozmoláris hyponatremia.
Klinika
Hipoozmoláris hyponatrémia esetén ozmoláris gradiens jön létre a sejt belseje és külseje között. Ez a gradiens feltételezi a víz bejutását a sejtbe, hogy megpróbálja helyreállítani a normális Osmp-t. Ez változó mértékben okoz celluláris ödémát, különösen agyi szinten, amely felelős lesz a betegek által bemutatott klinikáért.
A klinika az állapot kialakulásának sebességétől függ. Így a krónikus hyponatraemiában szenvedő betegeknél alacsonyabb Nap-szint mellett is kevésbé lehetnek szignifikáns tünetek. Ezek a tünetek a gyomor-bélrendszertől (hányinger, hányás), a perifériás idegrendszer érintettségétől (görcsök, látászavarok) vagy akár a központi idegrendszer megváltozásáig terjedhetnek (fejfájás, letargia, görcsrohamok, kóma).
Nem nagyon ismert, hogy milyen okok miatt, de a klinika intenzívebben és gyakrabban jelenik meg fiatal nőknél és mindkét nemű serdülőknél.
Diagnózis és kórélettan
A hyponatremia diagnosztizálásához elegendő a Nap meghatározása. A hyponatremia megerősítése után a legtöbb esetben elegendő lesz egy jó anamnézis, elvetve a beteg által bevehető gyógyszereket, egy teljes fizikális vizsgálatot, amely felméri az extracelluláris térfogatot (kiszáradás jelei, ödéma), és meghatározza a vérben és a vérben lévő ionokat. vizelet, ozmolaritás a vérben és a vizeletben. Ezenkívül értékes információkkal szolgál számunkra, amint azt később látni fogjuk, a vesefunkciós tesztek, a húgysav, a pajzsmirigyhormonok, a kortizol, a trigliceridek és az összes fehérje.
Ezekkel az adatokkal elegendő információval rendelkezünk ahhoz, hogy a hyponatremia helyesen diagnosztizálható legyen nagyon rövid idő alatt.
Az extracelluláris térfogat (ECV) szerint 3 csoportot különböztetünk meg:
- Normovolemia (vagy kissé megnövekedett)
Mielőtt ezt a három csoportot részletesen elemeznénk, kommentálni fogjuk a patofiziológia lényeges szempontjait, hogy megértsük a hyponatremia kialakulását.
Az élettani folyadékok, például az izzadság vagy az emésztési veszteségek, izotóniásak a plazmához képest. Ezekben az esetekben az a probléma, ha folyadékot nem vagy nátrium nélkül adnak be, például a sebészeti egységekben gyakran használt glükózszérumokat. Ez a vízbevitel szinte minden hyponatremia esetén általános tényező lesz.
Ezekben a helyzetekben a vese eltávolítja a hígabb vizeletet a szabad víz eltávolításának köszönhetően. Ez a helyzet, amelyben az alacsony oldott anyagmennyiségű víz megszűnik, és ezért a vizelet ozmolaritása (az Osmu alacsonyabb lesz, mint az Osmp), lehetővé teszi a vese számára, hogy maximális hígítási kapacitás révén akár napi 12-15 litert is eltávolítson.
A szabad víz eltávolításának ez a képessége három tényezőtől függ, a glomeruláris szűréstől, a vesetubulus hígító képességétől és az antidiuretikus hormon (ADH) helyes elnyomásától. Azokban a helyzetekben, amikor ezek a tényezők megváltoznak, csökken a szabad víz eltávolításának képessége, és ezért vízvisszatartás és ezért hiponatrémia alakulhat ki.
A glomeruláris szűrést csökkentő okok a következők:
A tubuláris hígítóképességet megváltoztató okok a következők:
- Sörivók szindróma (az alacsony oldott anyag bevitelű betegeknél korlátozott lehet a vizelet hígítási képességük, ezért a diurézisük is korlátozott. Ha a maximális diurézis felett folyadékot fogyasztanak, akkor térfogat-visszatartás és hiponatrémia lép fel).
Az ADH szuppresszióját tekintve normális körülmények között, ha az Osmp 285 mOsm/l alá csökken, az ADH teljes gátlása bekövetkezik. Vannak azonban más ingerek, mint például a hypovolemia, még az Osmp-nál is erőteljesebb, a szekréció vagy az aktivitás növekedése bizonyos betegségekhez kapcsolódóan (ezeket később részletezzük, amikor a nem megfelelő ADH-szekréció szindrómáját tárgyaljuk), sőt, akár gyógyszereket is, amelyek feltételezzük ennek az elnyomási mechanizmusnak a megváltoztatását, hogy vízvisszatartás jöjjön létre.
Másrészt vannak olyan helyzetek, amikor vízvisszatartás is előfordulhat, még a konzervált szabad víz megszüntetésével is, például a primer polidipszia vagy az osmostat-szabályozás, amelyeket később elmagyarázunk.
A hypoosmolar hyponatremia VEC szerinti osztályozására összpontosítva egyenként lebontjuk patofiziológiájukat, diagnózisukat és általános kezelésüket, mivel a munka egy másik szakaszában a hyponatremia kezelésének térbeli szempontjait részletesen kifejtjük.
-Hypovolemia
A hyponatraemia megjelenését feltételező hipovolémiás helyzetek a következők lehetnek:
o Diuretikumok, különösen tiazidok
o Sót vesztő nefropátia
o Sót vesztő nefropátia
o Bartter-szindróma
o Agy sóveszteség szindróma
o Emésztőrendszer: hányás, hasmenés, enterális fistulák
o Bőr: erős izzadás, égési sérülések
o Harmadik tér: paralitikus ileus, pancreatitis, cholecystitis
Logikusnak tűnik azt gondolni, hogy a Nau mérésével meg tudjuk különböztetni ezt a két csoportot. Tehát, ha a Nau értéke kevesebb, mint 20 mmol/l, akkor extrarenalis veszteség, és ha nagyobb, mint 20 mmol/l, akkor vesekárosodás.
Az ezeknél a betegeknél bekövetkező térfogatcsökkenés stimulálja az ADH-t, aktiválja a szomjúságközpontot, és csökken a glomeruláris szűrés. Ha a beteg vízhez jut, vagy alacsony nátriumtartalmú folyadékot adnak, vízvisszatartás lép fel. Ez a retenció hiponatrémia és hipoozmolaritás megjelenését fogja okozni. Továbbá, ha a hipovolémia továbbra is fennáll, ez a mechanizmus fennmarad mindaddig, amíg az okot nem korrigálják. Másrészt, ha társult káliumvesztés következik be, például az emésztési veszteségek következtében, a nátrium átjut a sejtbe, és a hyponatremia súlyosbodik (1.ábra).
1.ábra. A hipovolémiás hypoosmoláris hyponatremia kórélettana.
A kezelés célja az elsődleges ok kijavítása és adott esetben a helyes szérumterápia megállapítása, elkerülve a glükóz tartalmú szérumok beadását. Csak akkor dönt a kezelés a nátriumhiány pótlására, ha a páciensnek hiponatrémiával kapcsolatos tünetei vannak, amint később megjegyezzük.
-Normovolemia
Ezekben az esetekben enyhe, 3-4 literes növekedés tapasztalható, ami általában klinikailag nem kimutatható, hacsak nem ellenezzük a páciens súlyának indokolatlan növekedését.
Ezen a csoporton belül két képet különböztethetünk meg: primer polydipszia és nem megfelelő ADH szekréció szindróma (SIADH).
Így súlygyarapodást találunk, a térfogat túlterhelés klinikai tünetei nélkül, a polyuria (mivel ez a vese szintjén a kompenzációs mechanizmus), az Osmu és az Osmp csökkenése, valamint a 20 mmol/l-nél nagyobb Nau.
A kezelés vízkorlátozáson alapul, és ha tünetek jelentkeznek, a hyponatremia korrigálódik.
-A SIADH, amint a neve is mutatja, az ADH fokozott szekréciójának vagy aktivitásának köszönhető. Ennek a növekedésnek vannak élettani ingerei, mint például az Osmp, a hypovolemia (még az Osmp-nál is erősebb), a fájdalom és a stressz. Ezenkívül néhány gyógyszer (többek között ciklofoszfamid, karbamazepin, haloperidol, vinkrisztin, vinblasztin, brómokriptin, oxitocin) és bizonyos betegségek (agyhártyagyulladás, encephalitis, kissejtes tüdőrák, metasztázis, tuberkulózis, tüdőgyulladás, aspergillosis, posztoperatív állapotok) összefüggésben vannak ezzel a szindrómával.
A hiponatrémia termelődésének mechanizmusa ezeknél a betegeknél a vízhez való hozzáférés lehetőségével vagy annak hozzájárulásával függ össze, mivel az ADH erőteljes aktiválódása ellenében alacsony nátriumtartalmú folyadékok beadása esetén hiponatrémia léphet fel. A víz visszatartása egyrészt csökkenti a nátrium tubuláris visszaszívódását, és ennélfogva a nátrium nagyobb mértékű eliminálódását a vizeletben. Másrészt csökken az aldoszteron és aktiválódik a pitvari natriuretikus peptid, mindkét tényező fokozza a vizelet nátrium eliminációját, ezért elősegíti ezt a hiponatrémiát (3. ábra).
2. ábra. A hiponatrémia kórélettana primer polidipsziában.
3. ábra. A hyponatremia kórélettana a SIADH-ban.
Ezért analitikusan a következőket találjuk:
Ezenkívül az ECV-nek normálisnak kell lennie, mivel a hypovolemia stimulus lenne az ADH aktiválására, ezért ez fiziológiás lenne. Ki kell zárni a mellékvese elégtelenséget és a pajzsmirigy alulműködését is, mivel ebben a két helyzetben az ADH is növekedhet.
A kezelés a víz korlátozása és az alapbetegségé lesz. Bizonyos helyzetekben olyan gyógyszerek használata szükséges, mint a Demeclocycline vagy a Lithium, a szindróma visszaszorítására, bár annak vesefelé irányuló mellékhatásai, különösen az utóbbi, nem javasolják szisztematikus alkalmazását. A folyadékterápia szükségessége általában nem gyakori, mivel a betegek általában tünetmentesek, de ha ezt jelzik, akkor figyelembe kell vennünk, hogy az általunk nyújtott szérumok ozmolaritásának nagyobbnak kell lennie, mint a beteg Osmu-jának, ha ez nem kedvezhet a retenciónak. vizet és ezáltal súlyosbítja a hyponatremiát.
-Hypervolemia
Hipervolémia esetén a jellegzetes megállapítás az ödéma jelenléte. Növekszik a teljes testtérfogat, de ennek ellenére csökken a tényleges keringési térfogat. Ennek a helyzetnek az okai a következők lehetnek:
- A májbetegség hidropikus dekompenzációja
A hatékony keringési térfogat csökkenése az aldoszteron és az ADH növekedését eredményezi a glomeruláris szűrési sebesség csökkenése mellett. Mindez kedvez a vízvisszatartásnak, ezért a hipoozmolaritás és a hiponatrémia megjelenésének. Ha az okot nem korrigálják, és ez a relatív hipovolémia továbbra is fennáll, akkor az állapot fennmarad. Ezenkívül az ANP növekedése ezekben a helyzetekben a natriuresis növekedését és ennélfogva nagyobb hiponatrémiát eredményez (általában nem képes a Nau-t 20 mmol/L fölé emelni) (4. ábra).
4. ábra. A hiponatrémia patofiziológiája hipervolémiában
Ezekben az esetekben a kezelés az állapotot megelőző ok kijavítását szolgálja, általában vízkorlátozással és hurok diuretikumokkal. Ha a páciens tüneteket mutat, szükség lehet bizonyos esetekben a hipertóniás szérum (a natraemia nagyobb korrekciójának lehetővé tétele kisebb térfogattal) és a hurok diuretikumok együttes használatára.
-A Hyponatremia egyéb helyzetei
E három csoport mellett két másik helyzet is előfordulhat, amelyben hyponatremia fordulhat elő.
Az egyik a hypokalemia. Hipokalémia helyzeteiben, különböző okokból, K következik be a sejt belsejéből kifelé, hogy kompenzálja ezt a helyzetet. Ez a kilépés a Na bejutása révén a sejt belsejébe történik, így hyponatremia léphet fel.
A másik helyzet az osmostat kiigazítás, amelyben az ADH teljes gátlásához a normálnál nagyobb mértékű Osmp-csökkentésre van szükség. Egyes krónikus betegségekhez kapcsolódik, amelyeknél az intracelluláris oldott anyagok krónikus veszteséget szenvednek. Egyes szerzők ezt a szindrómát a SIADH egyik változatának tekintik.
-Kezelés
A hiponatrémia kezelése számos szempont megfontolását igényli, mivel ennek nem megfelelő végrehajtása iatrogenezist generálhat.
Először el kell döntenünk, hogy szükséges-e a kezelés, vagy sem, mert ha a betegnek nincsenek tünetei, vagy enyhe hyponatremia (Nau meghaladja a 125 mmol/l-t) nézünk szembe, akkor speciális kezelésre általában nincs szükség.
Azt is fel kell mérnünk, hogy a kezelés folyadékkorlátozás (pl. SIADH, primer polydipsia) vagy folyadékbevitel (pl. Hypovolemia) lesz-e. Meg kell vizsgálni a diuretikumok (pl. Szívelégtelenség) szükségességét is.
Másrészt meg kell különböztetni, hogy a hyponatremia akutan vagy krónikusan következett-e be, mivel a korrekció sebessége eltérő lesz. Így krónikus hyponatremia esetén, mivel ez lassabban következett be, a helyettesítési aránynak is alacsonyabbnak kell lennie. A legtöbb esetben a krónikus hyponatremiában szenvedő betegek alacsonyabb és jobban tolerálható natraemiás szintet érhetnek el, mint akut betegeknél.
Általános szabály, hogy akut hyponatremia esetén a nátrium-pótlási arány 1-2 mmol/l/h, krónikus hyponatremia esetén pedig 0,5-1 mmol/l/h lesz.
A gyors pótlás kiválthatja a centrális demyelinizáció megjelenését a Pontine Central Myelinolysisben, amelyet spasztikus paraparesis vagy tetraparesis, dysarthria, dysphagia, extraocularis paralysis, letargia, kóma képe jellemez, ami sok esetben visszafordíthatatlan.
Ennek az állapotnak az elkerülése érdekében a hiponatrémia korrekciója során nem szabad meghaladni a napi 12 mmol/nap értéket, figyelembe véve a pótlás sebességére vonatkozó korábbi megfontolásokat, és soha nem lehet a normális 135 mmol/l nátriumszint elérése. Ezen túlmenően, ha a beteg tünetmentes, fontolóra kell venni a kezelés megszakítását, vagy mindenképpen lelassítani a helyettesítési ritmust.
Van néhány képlet a nátriumhiány kiszámítására (5. ábra). Velük először kiszámítják a natremia változását, amely akkor lenne, ha egy liter szérumot adunk be belőle. A második képlet kiszámítja azt a térfogatot, amelyet biztosítani kell a kívánt natraemia kijavításához, és a kívánt sebességgel. A fiziológiás sóoldatban és a 3% -os hipertóniás sóoldatban található nátrium mennyiségét és a testvíz kiszámítását szintén részletesen a 5. ábra.
5. ábra. A plazma nátriumhiányának kiszámítása.