Immuntáplálkozás: összpontosítson a sebészeti betegre *

Immuntáplálkozás: Megközelítés sebészeti betegen

Dr. HENRY USCÁTEGUI C.

Általános Sebészeti Kórház, Universitario de Santander. Santanderi Ipari Egyetem. Santander, Kolumbia.

Bevezetés

A szakirodalom áttekintését végezték az immun tápanyagok táplálkozásának hatásáról műtéti patológiában szenvedő betegeknél és annak jelenlegi ajánlásaira. A Medline, a Pubmed és az Ovid adatbázisainak bibliográfiáján történő kereséssel az alábbi szavak felhasználásával: Immuntáplálkozás, Glutamin, Sebészet, Enterális táplálkozás, Trauma és a legrelevánsabb cikkek kiválasztása.

Táplálkozás a kritikus-műtéti páciensnél

A kritikus betegség, műtét, többszörös trauma és általában minden olyan folyamat, amely magas szintű szerves stresszt generál, növeli a táplálkozási igényeket. Ezek a körülmények elősegítik a katabolikus állapotot és a negatív nitrogén egyensúlyt egészséges egyénekben. Ezek a hatások markánsabbak és károsabbak azoknál a betegeknél, akiknek korábban nem volt megfelelő táplálkozási státuszuk, növekszik a fertőzésekre való hajlam, a morbiditás és a mortalitás 3 .

Az alultápláltság alapvető szerepet játszik a szövődmények megjelenésében, mivel gátolja az immunválasz mechanizmusait, és a gyulladásos reakció módosul, amellyel a szintézis, a szövetek regenerálódásának és a fertőzés elleni harcnak a folyamatai megváltoznak 3, 4. A fertőzés és az alultápláltság szorosan összefügg egymással, és mindegyik külön-külön kiválthatja vagy fokozhatja a másikat. Ily módon az egyes tényezőkbe történő beavatkozásaink hatással lesznek a másikra. A fertőző folyamatok továbbra is jelentős problémát jelentenek mind a műtéti, mind az orvosi betegek körében. Becslések szerint a kórházi betegek 10-15% -a nososcomialis fertőzésben szenved. Az intenzív osztályok problémája sokkal nagyobb 4,5. Ez a fajta helyzet nyilvánvalóan növeli a kórházi tartózkodás napjait, a morbiditást és a halálozást, valamint az ellátás költségeit.

Az intenzív osztályon kórházba került betegek morbiditása és mortalitása nemcsak az újraélesztés és az antibiotikumok használatának javulásának, hanem különösen a jobb anyagcsere-kontrollnak és táplálkozási támogatásnak is köszönhetően csökkent, amely jelentősen ellensúlyozza e betegek súlyos táplálkozási romlását. Az enterális táplálkozásnak a korai szakaszban sikerült jelentősen csökkentenie a mortalitást, és bár a meglévő vizsgálatok nem mutatnak egyenletes eredményeket, az immun-tápanyagok használatát javasolni lehet 5,6 .

A traumatizált betegek immunszuppressziós állapotban vannak, csökkent antitesttermeléssel, fagocita sejtfunkcióval és komplement szinttel. Ezenkívül az L-limfocita által közvetített választ negatívan befolyásolja a citokinek következményes csökkenése és a fertőzésekre való nagyobb hajlam. A speciális tápanyagok táplálkozási támogatása ezeknél a betegeknél helyreállítja az adaptív és veleszületett immunválasz képességét, megkönnyítve a gyógyulást és a gyógyulást trauma után .

A műtéten átesett betegek és különösen a gyomor-bél traktus neoplazmájában szenvedő betegek állandó viták csoportját képezték, és több tanulmányt végeztek a 8-10. Típusú immun tápanyagok alkalmazásának előnyeiről. A fej- és nyaki rák miatt műtéten átesett betegek immunrendszertani hatásának szisztematikus áttekintése a kórházi tartózkodás csökkenését mutatta, anélkül, hogy a morbiditásban és a mortalitásban jelentős különbség mutatkozott volna, modulálja a sebészeti stresszre adott reakciót és csökkenti a posztoperatív fertőző szövődményeket 9-13 .

A tápláléktámogatás gyógyszerészeti tápanyagokkal történő alkalmazását a transzplantációra váró terminális májelégtelenségben szenvedő betegeknél, valamint az intenzív kezelésbe vett gyermekkorú betegeknél is értékelték, bizonyítva bizonyos előnyöket a morbiditás és a kórházi tartózkodás csökkenésével a gyulladásos válasz és a az immunrendszer és nem csak a táplálkozási hatás miatt 14,15. A szokásos dolog az, hogy egyszerre több tényező fordul elő, és így olyan helyzeteket találunk, mint például, hogy a rákos beteg egyidejűleg alultáplált, egy vagy több műtéti beavatkozáson esett át, és fertőző folyamat bonyolítja, súlyos visszahatásai a testre, ami a táplálkozási terápiát még fontosabb tényezővé teszi a gyógyulásában.

Az immun táplálék elemei

Glutamin

A glutamin a leggyakoribb nem esszenciális aminosav a szervezetben, fontos szerepet játszik a különböző anyagcsere folyamatokban. A máj glükoneogenezisének szubsztrátjainak prekurzora, ez az olyan enterociták és neutrofilek számára előnyben részesített üzemanyag, amelyek részt vesznek olyan rendszerek működésében, mint a gyomor-bélrendszeri, immun- és izom 16 (1. táblázat).


műtéti

Arginin

Lipidek

Az étrendben jelen lévő zsírsavak szubsztrátként és energiaforrásként működnek az immunrendszeren a zsírsavak és a zsírban oldódó vitaminok révén, emellett a sejtmembránok alapvető alkotóelemei, és modulálják az eikozanoidok szintézisét prosztaglandinokból, tromboxánokból és leukotriénekből. a thrombocyta aggregáló faktorig 17 .

Vitaminok és nyomelemek

Az a vitaminok és nyomelemek mennyisége, amelyek kiegészítésként szükségesek ahhoz, hogy szembenézzenek a különböző agressziókkal, egyelőre nem biztosan ismert. Előnyt találtak olyan kritikus betegeknél, akik olyan elemeket adtak be, mint az A, C, E vitamin, vas, cink és szelén, a napi szükséglet ötszörösének és legfeljebb huszonötszörösének a dózisával, ami a szérum növekedését mutatja az említett elemek szintje. Az eddigi vizsgálatok nem tudták meghatározni az optimális vitamin- és nyomelemmennyiséget a műtét, trauma vagy szepszis miatt magas metabolikus stressznek kitett betegek kezelésére, bár egyes tanulmányok fontos előnyt mutattak ki a súlyos betegeknél 16, 21 .

Nukleinsavak

Az étrendből származó nukleotidokra szükség lehet a normális immunfunkció fenntartásához. A késleltetett bőrtúlérzékenységet, a mitogén-stimulált limfocita proliferációt, a graft kilökődését és a host-versus graft betegségeket nukleotidmentes étrenddel elnyomják. Az RNS hozzáadása az étrendhez megakadályozza az immunszuppressziót. A nukleotidok biztosításának hiánya szelektíven elnyomja az L-helper sejteket és az IL-2 termelést. Az étrend kiegészítése RNS vagy pirimidin bázisokkal szükséges lehet a baktériumok agresszivitásával szembeni túlélés javításához és a normális immunfunkció fenntartásához. Az étrendben való hozzájárulása helyreállítja az allergiát

Megfordítja a transzfúzióval szekunder immunszuppressziót, csökkenti a gram-negatív tályogok képződését a peritonitisben és javítja a T-limfociták által közvetített makrofágok aktivitását. Ez elméletileg megmagyarázza szerepét az immunválasz javításában 22, 23. Megállapítható, hogy az optimális nukleotidellátás javítja a sejtek működését, különösen azoké, amelyek gyorsan szaporodnak, és hiánya csökkenti az immunfunkciót, de egyelőre egyetlen tanulmány sem mutatta be, hogy a nukleotidok étrendhez való hozzáadása kedvező lenne.

Fehérje

Az étrendben lévő fehérjék mennyisége és megjelenésük fontos szerepet játszik a betegek immunválaszában. Egyes tanulmányok értékelték a fokozatosan növekvő étrend fehérjetartalmát metabolikus stresszben szenvedő betegeknél. A megnövekedett étkezési fehérjebevitel magasabb szérum transzferrin fehérje, C3 kiegészítők, immunglobin G és opszonizációs index szintjét eredményezi. Ezen túlmenően a túlélés nő azoknál a betegeknél, akik nagy mennyiségű fehérjét kapnak 23,24 .

Az enterálisan beadott aminosavak értékét az intakt fehérjéhez képest szintén vizsgálták, és megállapították, hogy az intakt fehérje beadása a testtömeg javulását eredményezi, a nitrogénegyensúly javulásával 24. Kiváló minőségű aminosavak beadása alapvető fontosságú e betegek táplálkozási kezelésében. A jelenlegi bizonyítékok arra utalnak, hogy napi 1,2–1,5 g/kg fehérje beadása a nitrogén egyensúly javulásával jár, és hogy a magasabb dózisok nem mutatnak nagyobb hasznot 25 .

Bizonyíték az immun táplálékról

A jelenlegi bizonyítékok korlátozottak, és az ilyen típusú tápanyagokkal folytatott terápia folyamatos vita tárgyát képezi, nincs egyetértés a felhasználásával vagy a legnagyobb haszonnal járó betegek típusával kapcsolatban, ezért jó minőségű klinikai vizsgálatokat kell végezni. kezelési típus műtéti betegeknél.

Következtetések

Az immunmoduláló étrend előnyeit politraumatizált és műtéti betegeknél bizonyították, azonban nem sikerült megbízhatóan bizonyítani, hogy használatuk költségei igazolják használatukat. Eddig az immunrendszer működésének javulása az ilyen típusú étrend alkalmazásával kimutatták, hogy csökkenti a tartózkodási napok számát és a fertőző szövődményeket; ami az ellátás költségeinek csökkenését jelentené. A sértésekre és fertőzésekre adott gyulladásos válasz szabályozása a műtéti patológiában, traumában és rákban szenvedő betegek kezelésének egyik fő célja. Az immuntáplálás és az immunmoduláció koncepciója markáns alternatívát kínál, amely új dimenziót nyit meg a betegkezelésben és a modern táplálkozásban.

Hivatkozások

1. Grimble R. A klinikai táplálkozás alapjai: Immuntáplálkozás-tápanyagok, amelyek befolyásolják az immunitást: Hatás és hatásmechanizmus. Eur J Clin Nutr and Metabolism 2009; 4: 10-13. Elérhető: www.sciencedirect.com (konzultáció ideje: 2009. április 30.). [Linkek]

2. Klek S, Kulig J, Sierzega M, Szczepanek K, Szybinski P, Walewska E és mtsai. Standard és immunmoduláló enterális táplálkozás kiterjesztett gyomor-bélrendszeri műtétek után - A prospektív, randomizált, kontrollált klinikai vizsgálat. Clin Nutr 2008; 27, 504-512. Elérhető: http://www.sciencedirect.com/ (konzultáció ideje: 2009. április 30.). [Linkek]

3. Calder P. Immuntáplálkozás műtéti és súlyos betegekben. Br J Nutr 2007; 98 1. kiegészítés: S133-139. [Linkek]

4. Kreymann G. Korai táplálkozási támogatás a kritikus ellátásban: európai perspektíva. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2008; 11: 156-159. [Linkek]

5. Bistrian B, McCowen K. Táplálkozási és anyagcseretámogatás a felnőtt intenzív osztályon: Legfontosabb viták. Crit Care Med 2006; 34: 1525-1531. [Linkek]

6. Montejo J, Zarazaga A, López J, Urrutia G, Roque M. Blesa A és mtsai. Immuntáplálás az intenzív osztályon. Szisztematikus felülvizsgálat és konszenzusos nyilatkozat. Clin Nutr 2003; 22: 221-233. Elérhető: http://www.sciencedirect.com/ (konzultáció ideje: 2009. április 30.). [Linkek]

7. Stahel P, Smith W, Moore E. A trauma utáni immunválaszt szabályozó biológiai módosítók szerepe. Sérülés Int J Care Sérült 2007; 38: 1409-1422. Elérhető: www.elsevier.com (konzultáció ideje: 2009. április 10). [Linkek]

8. Stableforth W, Thomas S, Lewis S. Az immuntáplálkozás szerepének szisztematikus áttekintése fej- és nyakrák műtéten átesett betegeknél. Int. J Oral Maxillofac Surg 2009; 38, 103-110. Elérhető: http://www.sciencedirect.com/ (konzultáció ideje: 2009. április 10). [Linkek]

9. Skipworth R, Fearon K. A rák táplálkozási támogatásának optimalizálásának tudományos indoklása. Eur J Gastroenterol Hepatol 2007; 19: 371-377. [Linkek]

10. Finco C, Magnanini P, Sarzo G, Vecchiato M, Luongo B, Savastano S és mtsai. Prospektív randomizált vizsgálat a perioperatív enterális immun táplálékról laparoszkópos colorectalis műtéteken. Surg Endosc 2007; 21, 1175-1179. [Linkek]

11. Tsujinaka T, Hirao M, Fujitani K, Mishima H, Ikenaga M, Sawamura T és mtsai. A preoperatív immun táplálék hatása a hasi rák műtéten átesett betegek testösszetételére. Surg Today 2007; 37: 118-121. [Linkek]

12. Horie H, Okada M, Kojima M, Nagai H. A preoperatív enterális immuntáplálás kedvező hatásai műtéti hely fertőzésére kolorektális rákban szenvedő betegeknél alultápláltság nélkül. Surg Today 2006; 36: 1063-1068. [Linkek]

13. Sacks G, Genton L, Kudsk K. Az immun táplálkozás vitája műtéti kritikus betegségben szenvedő betegeknél. Curr Opin Crit Care 2003; 9: 300-305. [Linkek]

14. Nickkholgh A, Schneider H, Encke J, Büchler W, Schmidt J, Schemmer R A preoperatív hosszú távú immun táplálkozás hatásai a májtranszplantációra felsorolt ​​betegeknél. Próbák 2007; 8: 1-20. Elérhető a http://www.trialsjournal.com/ címen (konzultáció ideje: 2009. április 10). [Linkek]

15. Briassoulis G, Filippou O, Hatzi E, Papassotiriou I, Hatzis T. Az immun táplálék korai enterális beadása kritikus betegekben: vakon végzett, randomizált, kontrollált klinikai vizsgálat eredményei. Táplálkozás 2005; 21: 799-807. Elérhető a www.elsevier.com címen (konzultáció ideje: 2009. április 30.). [Linkek]

16. Dupertuis Y, Raguso A, Pichard C. A klinikai táplálkozás alapjai: Az immunitást befolyásoló tápanyagok - klinikai és kísérleti adatok. Eur J Clin Nutr and Metabolism 2009; 4: 7-9. Elérhető: www.sciencedirect.com (konzultáció ideje: 2009. április 30.). [Linkek]

17. Tsoras M, Jacobi J. Immuntáplálás a kritikusan 111 beteg táplálkozási támogatásának részeként. Contemp Crit Care 2008; 5: 1-10. Elérhető a http://www.lwwnewsletters.com/ címen (konzultáció ideje: 2009. április 10). [Linkek]

18. Standen J, Bihari D. Immuntáplálkozás: frissítés. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2000; 3: 149-157. [Linkek]

19. Stechmiller J, Porter T. Arginin immuntáplálás kritikus betegeknél: klinikai dilemma. Am J Crit Care 2004; 13: 17-23. [Linkek]

20. Hasselmann M, Reimund J. Lipids a kritikus állapotú betegek táplálkozási támogatásában. Curr Opin Crit Care 2004; 10: 449-455. [Linkek]

21. Beale R, Sherry T, Lei K, Campbell L, McCook J, Smith J és mtsai. A kulcsfontosságú gyógyszerek korai enterális kiegészítése javítja a szepszisben szenvedő, kritikus állapotú betegek szekvenciális szervhiányértékelésének pontszámát: Egy randomizált, kontrollált, kettős vak vizsgálat eredménye. Crit Care Med 2008; 36: 131-144. [Linkek]

22. McCowen K, Bistrian B. Immuntáplálkozás: problémás vagy problémamegoldás? Am J Clin Nutr 2003; 77: 764-770. Elérhető a www.ajcn.org címen (konzultáció 2008. február 4-én). [Linkek]

23. Culebras J, Paz R, Jorquera F, García A. Táplálkozás a műtéti betegben: Immuntáplálkozás. Nutr Hosp 2001; 16: 67-77. Elérhető a www.nutricionhospitalaria.com címen. (Konzultáció 2008. március 10-én). [Linkek]

24. Hasenboehler E, Williams A, Leinhase I, Morgan S, Smith W, Moore E és mtsai. Metabolikus változások a politrauma után: elengedhetetlen a korai táplálkozási támogatáshoz. World J Emerg Surg 2006; 1: 1-7. Elérhető a www.wjes.org oldalon (konzultáció ideje: 2009. április 15). [Linkek]

25. Bongers T, Griffiths R. Vannak-e valódi különbségek a kritikus betegeknél alkalmazott enterális takarmánykészítmények között? Curr Opin Crit Care 2006; 12: 131-135. [Linkek]

26. Jones N, Heyland D. Pharmaconutrition: egy új kialakuló paradigma. Curr Opin Gastroenterol 2008; 24: 215-222. [Linkek]

27. Peter J, Moran J, Hughes J. A korai enterális és a korai parenterális táplálás kezelési eredményeinek metaanalízise kórházi betegeknél. Crit Care Med 2005; 33: 213-220. [Linkek]

28. Heys S, Schofield A, Wahle K. Immuntáplálás a klinikai gyakorlatban: mi a jelenlegi bizonyíték? Nutr Hosp 2004; 19: 325-332. Elérhető a www.nutricionhospitalaria.com címen (konzultáció ideje: 2008. március 10). [Linkek]

29. Grimble R. Immun táplálék. Curr Opin Gastroenterol 2005; 21: 216-222. [Linkek]

30. Jeejeebhoy K. Enterális táplálás. Curr Opin Gastroenterol 2005; 21, 187-191. [Linkek]

* 2009. június 23-án kapott és 2009. szeptember 29-én fogadta el közzétételre.

Levelezés: Dr. Henry Uscátegui C. Calle 16 N ° 28-40, Bucaramanga, Santander, Kolumbia. E-mail: [email protected]