A nefrológia a spanyol Nefrológiai Társaság hivatalos kiadványa. A folyóirat cikkeket közöl a nephrológiával, a magas vérnyomással, a dialízissel és a vesetranszplantációval kapcsolatos alapvető vagy klinikai kutatásokról. A folyóirat követi a szakértői értékelési rendszer előírásait, így minden eredeti cikket a bizottság és a külső bírálók is értékelnek. A folyóirat spanyol vagy angol nyelven írt cikkeket fogad el. A nefrológia az International Journal of Medical Journal Editors (ICMJE) és az Etikai Kiadványok Bizottsága (COPE) publikációs szabványait követi.

vagy

Indexelve:

MEDLINE, EMBASE, IME, IBEC, Scopus és SCIE/JCR

Kövess minket:

Az impakt faktor az előző két évben a kiadványban megjelent művek átlagosan egy évben kapott idézetek számát méri.

A CiteScore a közzétett cikkenként kapott idézetek átlagos számát méri. Olvass tovább

Az SJR egy tekintélyes mutató, amely azon az elképzelésen alapul, hogy az összes idézet nem egyenlő. Az SJR a Google oldalrangjához hasonló algoritmust használ; a publikáció hatásának mennyiségi és minőségi mértéke.

A SNIP lehetővé teszi a különböző tantárgyakból származó folyóiratok hatásának összehasonlítását, korrigálva az idézés valószínűségében a különböző tantárgyak folyóiratai között fennálló különbségeket.

Az oxalát általában a vesén keresztül választódik ki [1]. Krónikus veseelégtelenségben (CKD) a szérum oxalát koncentrációja megemelkedik, és az előrehaladott CKD-ben szenvedő betegek többségénél meghaladja a normális értéket [2-4].

A primer hiperoxaluria miatt nem másodlagos CRF-ben az oxalátképződés mértéke kicsi, de a vese alternatív úton történő kiválasztódásának hiánya miatt ennek az anyagnak krónikus felhalmozódása következik be, amely túltelítettséget és lerakódást okozhat a szövetekben [5, 6] . Az oxalát ezen felhalmozódása bizonyos káros hatásokat okozhat CRF-ben szenvedő betegeknél [6-15].

Az elsődleges hiperoxaluria nélküli betegek oxalátjának egyik fő forrása a bélben történő felszívódásból származik [4]. A bélben felszívódó oxalát sebességét nagymértékben befolyásolja a kalciumbevitel [16,17]. A kalcium-sókat évtizedek óta használják foszfor-kelátképzőként a CRF-ben szenvedő betegeknél, és ezeknek a bél oxalát felszívódására gyakorolt ​​lehetséges hatását soha nem vizsgálták.

A szevelamer-hidroklorid egy új és egyre népszerűbb foszfor-kelátképző, amely sem alumíniumot, sem kalciumot nem tartalmaz [18]. Foszfor-kelátképző hatása mellett ez a cseregyanta az epesavakat is "elválasztja", ami összefüggésben áll a lipidprofilra gyakorolt ​​kedvező hatásával [19]. Nem ismert azonban, hogy képes-e módosítani az oxalát bélfelszívódását.

A vizsgálat során elemezni kívánt fő kérdések: A foszfor-kelátok befolyásolják-e a vizelet oxalát kiválasztását CKD-s betegeknél? Van-e különbség az oxalát vizeletürítésében attól függően, hogy kalcium-karbonátot vagy szevelamert adnak-e be?

ANYAG ÉS MÓDSZEREK

Húsz beteget (12 férfit) vizsgáltak előrehaladott veseelégtelenségben (4. vagy 5. stádiumú predialízis). Az átlagéletkor 54 ± 17 év volt. A felvételi kritériumok a következők voltak: 18 év feletti életkor, 6 hónapnál hosszabb dialízis előtti konzultációk nyomon követése, stabil klinikai helyzet fenntartása, a lithiasis vagy a gyomor-bélrendszeri megbetegedések korábbi kórtörténete, az előírt kezeléseknek való megfelelés és hozzájárulás vegyen részt a tanulmányban, miután erről részletes tájékoztatást kapott.

A veseelégtelenség etiológiája a következő volt: ismeretlen (6 beteg), krónikus glomerulonephritis (8 beteg), krónikus interstitialis nephritis (5 beteg) és ischaemiás nephropathia (1 beteg).

A betegek többségét angiotenzin-konvertáló enzim inhibitorokkal, sztatinokkal és foszforkötőkkel kezelték. A vizsgálat idején egyetlen beteget sem kezeltek D-, B- vagy C-vitaminnal. A foszforkötők módosításainak kivételével a vizsgálat különböző periódusaiban nem történt egyéb változás ezen betegek kezelésében.

TERVEZÉSI ÉS TANULMÁNYI PARAMÉTEREK

A tanulmány felépítésének fő jellemzői a következők voltak: crossover vizsgálat két periódussal és két kezeléssel, az egyes kezelések beadási sorrendjének kiegyensúlyozott elosztása és két mosási periódus (1. ábra).

A betegeket arra kérték, hogy hagyják abba a foszforkötőkkel történő kezelést 15 napos időtartamra (L1 fázis). Ezt az időszakot követően a következő laboratóriumi vizsgálatokat végezték plazmán: karbamid, kreatinin, vizelet, összkoleszterin, albuminra korrigált kalcium, foszfor (Hitachi 747-200, Roche Diagnostics, Németország), bikarbonát a vénás vérben (IL-1306 gázelemző készülék), Instrumentális laboratórium, Milánó, Olaszország) és PTH (IRMA, Nicholls Institute, USA). A kreatinin-clearance-t a 24 órás vizelet összegyűjtésével számoltuk, és az eredményeket 1,73 m 2 standard területre korrigáltuk. A vizeletgyűjtés segítségével meghatározták a teljes kiválasztást és a karbamidképződés sebességét is, amellyel a fehérje katabolizmus sebességét kiszámoltuk Cottini és mtsai. valamint Maronni és mtsai., Bergström és mtsai. [20] leírása szerint. Az oxalátkoncentrációt 24 órán belül UV enzimatikus módszerrel (Boehringer Mannheim R-Biopharm, Németország) gyűjtött vizeletmintában mértük. Az eredményeket a vizelet oxalátjának teljes kiválasztásaként (mg/24 óra) vagy a kiválasztott vizelet oxalátjának (mg) arányában fejezzük ki a vizelet kreatinin kiválasztásának minden egyes g-jára vonatkoztatva.

A kiegyensúlyozott elosztás alkalmazásával a betegek fele 1500 mg kalcium-karbonáttal (3 500 mg tabletta), másik fele 2400 mg szevelamerrel (3 800 mg tabletta) kezdte meg a kezelést. Ezek a dózisok megfelelnek a kezdeti kelátkezelésnek, amelyet általában egységünkben a predialízisben szenvedő betegek számára írnak fel. 21 nap elteltével mindegyik kezelésben (Ca1 vagy Sev1 fázis) ugyanazokat a laboratóriumi vizsgálatokat megismételtük, a PTH kivételével. Ezt követően a foszforkötőket további 15 napig szuszpendáltuk, és a laboratóriumi elemzéseket megismételtük (L2 fázis). Végül kalcium-karbonátot vagy szevelamert írtak fel az eredeti előírással ellentétben (Ca2 vagy Sev2 fázis), és az elemzéseket 21 nap elteltével megismételtük.

A betegeket arra kérték, hogy mérsékeljék oxalátban gazdag ételek fogyasztását a vizsgálati időszak alatt. A szevelamer sav-bázis egyensúlyra gyakorolt ​​ismert hatásainak ellensúlyozására nátrium-hidrogén-karbonátot írtak fel napi 1,5 g-os dózisban, amíg a betegek ezzel a keláttal kezelték.

A kezelésnek való megfelelést minden vizsgálati periódusban személyes interjúval és az egyes gyógyszerek (koleszterin, bikarbonát, kalcium, stb.) Rendszeres alkalmazásától elvárt biokémiai változások megfigyelésével ellenőriztük.

A vizsgálati minta méretét úgy becsültük meg, hogy a vizelet oxalátjának kiválasztása átlagosan 35 ± 10 mg volt (a mintákban megfigyelt értékek). Az I. típusú hiba 0,05, a II. Típusú hiba 5% és a betegek várható vesztesége 20% volt. A vizelet oxalátkiválasztásának szignifikáns 25-30% -os különbségének kimutatásához szükséges 20.

A kelátképző kezelések előtt és után vizsgált paraméterek átlagának páros összehasonlítását a Student-teszt segítségével elemeztük.

Bár ezt a vizsgálatot úgy tervezték, hogy elkerülje a korábbi kezelések (átvitel) maradványhatását két kimosási periódus beiktatásával, valamint a beadás sorrendjéből adódó potenciális zavaró hatással, a krónikus veseelégtelenség progressziója a vizsgálati időszak alatt akadályozhatja az eredményekkel. Ezen potenciális interferencia elemzéséhez az egyes vizsgálati periódusokban összehasonlították a fő vizsgálati változókat.

A vizsgálati változók értékei közötti különbségeket a kimosódási időszak és a foszfor-kelátképzővel való kezelés után szintén százalékban fejeztük ki. Ezen százalékos változások párosított összehasonlítását a Student-teszt vagy a Wilcoxon-teszt segítségével elemeztük.

Az elemzett változókat átlag és szórásként mutatjuk be, figyelembe véve a p EREDMÉNYEKET

Tizenhét beteg fejezte be a kelátképző kezelés két szekvenciáját. Három beteg a következő okok miatt lépett ki a vizsgálatból: egy önként, egy másik a szevelamer-intolerancia (hasmenés), egy másik pedig a szívelégtelenség miatt elhúzódó kórházi kezelés miatt.

Az I. táblázat mutatja a vizsgálati paramétereket az egyes mosási és kezelési periódusok után. A vesefunkcióban vagy a fehérje katabolizmus sebességében nem figyeltek meg szignifikáns változásokat a vizsgálati időszakok alatt. A szérum foszfor, a kalcium, a hidrogén-karbonát és az összes koleszterinszint várható változását a sevelamer és a kalcium-karbonát kezelésnek tulajdonították. A húgysavkoncentráció csak a szevelamer-kezelést követően csökkent jelentősen.

A vizelet oxalát kiválasztása, valamint a vizelet oxalát/kreatinin aránya jelentősen csökkent mind a sevelamer, mind a kalcium-karbonát kezeléssel. Csak három betegnél a vizelet oxalátjának teljes kiválasztása nagyobb volt, mint 45 mg/24 óra a kimosási időszakokban, de egyik beteg sem haladta meg ezt a mennyiséget foszforkötőkkel történő kezelés után.

A 2. ábra az átlagos oxalátkiválasztást és az oxalát/kreatinin arányt mutatja az egyes ágakban és minden vizsgálati periódusban.

A fő vizsgálati paraméterek százalékos változását a kimosási periódus értékeivel szemben a 3. ábra mutatja. A vizelet oxalát kiválasztásának csökkenése kalcium-karbonátos kezelést követően 41,2 ± 17,4%, a sevelamer után pedig 30,4 ± 23,8% volt. Ez a különbség a kelátok között nem volt szignifikáns.

E vizsgálat eredményei azt mutatják, hogy a kalcium-karbonát és a szevelamer egyaránt csökkenti a vizelet oxalát kiválasztását krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegeknél. Bár ebben a vizsgálatban a szérum oxalát koncentrációját vagy a széklet oxalát kiválasztását nem mérték, indokolt feltételezni, hogy a vizelet oxalát kiválasztásának csökkenését ennek az anyagnak a bélben történő alacsonyabb felszívódása okozta.

Az oxalát felhalmozódása nagyon gyakori megállapítás krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegeknél [2-6]. A szérum oxalát szintje szorosan korrelál a szérum kreatinin szintjével [2,3], és végstádiumú veseelégtelenségben szenvedő betegeknél a szérum oxalát koncentrációja néha meghaladja azt a kritikus szintet, amely felett ez az anyag kicsapódik és lerakódik a szövetekben [2,5-7] . Habár az extra-renális oxalátlerakódás ritkán fordul elő primer hyperoxaluria nélküli CRF-es betegek boncolása során [7], a krónikus oxalát-felhalmozódás összefüggésbe hozható endotheliális diszfunkcióval [8], csontfelszívódással [9,10], vaszkuláris meszesedésekkel [11], lithiasisban. [1], ízületi gyulladás [12], proximális tubulussejtek károsodása [13] és az átültetett vese lerakódása, negatív hatással a túlélésre [14,15].

Egészséges alanyokban a kalciumban gazdag étrend csökkenti az oxalát bélben történő felszívódását és ezáltal a vizelettel történő kiválasztását [17]. Az elmúlt két évtized során a kalcium-sókat preferenciálisan alkalmazzák foszforkötőként CRF-ben szenvedő betegeknél. Nem ismerünk azonban olyan tanulmányokat, amelyek elemeznék a kalcium-sók potenciális szerepét az oxalát felszívódásában vagy felhalmozódásában CKD-s betegeknél.

A kalcium-sók teljes vagy részleges cseréje új kelátokkal kalcium vagy alumínium nélkül egyre gyakoribb gyakorlat a CRF-ben. A kalciumbevitel csökkenésének hipotetikus mellékhatása lehet az oxalát bélben történő felszívódásának növekedése, ezt a lehetőséget eddig nem vizsgálták.

Jelen tanulmány eredményei megerősítik a kalcium várható szerepét a vizelet oxalát redukciójában (> 40%), és újdonságként szolgálják a szevelamer képességét a vizelet oxalát kiválasztásának csökkentésére is.

Jelen tanulmányban nem határozták meg azt a mechanizmust, amellyel a szevelamer csökkentette a vizelet oxalát kiválasztását. A szevelamer egy kationos hidrogél, amely képes foszfor kelátképzésére a belekben [18]. Ezenkívül ez a gyógyszer megosztja az epesó-kelátképzők (kolesztiramin vagy kolesztipol) bizonyos jellemzőit [19]. Az epesók növelik az oxalát felszívódását a vastagbélben [21,22]. A kolesztiramin nem módosítja közvetlenül az oxalát felszívódását, ugyanakkor képes csökkenteni a bélben történő felszívódását, közvetett módon az epesók kelátja révén lép fel [22]. További vizsgálatokra van szükség annak megállapításához, hogy a vizelet oxalát kiválasztásának csökkenése a sevelamer által okozott-e ennek az anyagnak a bélben fellépő belső kelátképző tulajdonságainak, vagy közvetett mechanizmusnak köszönhető-e, hasonlóan más epesavas kelátképzőkhöz.

1. Williams HE, Wandzilak TR. Oxalát szintézis, transzport és hiperoxalurikus szindrómák. J Urol 141: 742-749, 1989

2. Boer P, van Leersum L, Hene RJ, Mees EJ. Plazma-oxalát koncentráció krónikus vesebetegségben. Am J Kidney Dis 4: 118-122, 1984

3. Ahmad S, Hatch M. Hyperoxalemia veseelégtelenségben és a hemoperfúzió és a hemodialízis szerepe az elsődleges oxalosisban. Nephron 41: 235-240, 1985

4. Yamauchi A, Fujii M, Shirai D és mtsai. Az oxalát plazmakoncentrációja és peritonealis clearance-e folyamatos ambuláns peritonealis dialízisben (CAPD) szenvedő betegeknél. Clin Nephrol 25: 181-185, 1986

5. Worcester EM, Nakagawa Y, Bushinsky DA, Coe FL. Bizonyíték arra, hogy a szérum kalcium-oxalát túltelítettsége krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek oxalát-visszatartásának következménye. J Clin Invest 77, 1888-1896 (1986)

6. Salyer WR, Keren D. Az oxalosis mint a krónikus veseelégtelenség szövődménye. Kidney Int 4: 61-66, 1973

7. Tomson CR, Channon SM, Parkinson IS és mtsai. Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegeknél a plazma oxalátkoncentráció és a másodlagos oxalózis. J Clin Pathol 41, 1107-1113 (1988)
8. Recht PA, Tepedino GJ, Siecke NW és mtsai. Az oxálsav megváltoztatja az intracelluláris kalciumot az endothel sejtekben. Atherosclerosis 173: 321-328, 2004

9. Brady HR, Fay WP, Meema HE, Rabinovich S, Rapoport A, Oreopoulos DG. Oxalát csontbetegség - a vese osteodystrophia kialakuló formája. Int J Artif Organs 12: 715-719, 1989

10. Marangella M, Vitale C, Petrarulo M és mtsai. Az oxalát csonttartalma primer hiperoxaluriában vagy oxalózissal nem összefüggő veseelégtelenségben szenvedő betegeknél. Kidney Int 48, 182-187 (1995)

11. Tomson CR, Channon SM, Ward MK, Laker MF. Hemodialízisben részesülő betegeknél az oxalát koncentrációja plazmában, oxalát clearance és szívműködés. Nephrol Dial Transplant 4: 792-799, 1989
12. Hoffman GS, Schumacher HR, Paul H és mtsai. Kalcium-oxalát mikrokristályos asszociált ízületi gyulladás végstádiumú vesebetegségben. Ann Intern Med 97: 36-42, 1982

13. Han HJ, Lim MJ, Lee YJ. Az oxalát oxidatív stressz, p38 MAPK/JNK és cPLA2 jelátviteli utakon keresztül gátolja a proximális vese tubulussejtek proliferációját. Am J Physiol Cell Physiol 287: C1058-C1066, 2004

14. Truong LD, Yakupoglu U, Feig D és mtsai. Kalcium-oxalát lerakódás vese allograftokban: morfológiai spektrum és klinikai következmények. Am J Transplant 4: 1338-1344, 2004

15. Pinheiro HS, Camara NO, Osaki KS, De Moura LA, Pacheco-Silva A. A kalcium-oxalát lerakódásának korai jelenléte a vese transzplantátum biopsziákban rossz hosszú távú graft túléléssel jár. Am J Transplant 5: 323-329, 2005

16. Sharma V., Schwille PO. A kalcium hatása az oxalát felvételére és a patkány belének transzportjára. Scand J Clin Lab Invest 52, 339-346 (1992)

17. Hess B, Jost C, Zipperle L, Takkinen R, Jaeger P. A magas kalciumbevitel megszünteti a hiperoxaluriát és csökkenti a vizelet kristályosodását az emberek 20-szoros normál oxalátterhelése során. Nephrol Dial Transplant 13: 2241-2247, 1998

18. Cizman B. Hyperphosphataemia és kezelés szevelamerrel hemodialízisben szenvedő betegeknél. Nephrol Dial Transplant 18 (5. kiegészítés): 47-49, 2003

19. Braunlin W, Zhorov E, Guo A és mtsai. Epesav kötődik a sevelamer HCl-hez. Kidney Int 62: 611-619, 2002

20. Bergström J, Fürst P, Alvestrand A, Lindholm B. Protein és energia bevitel, nitrogén egyensúly és nitrogén veszteségek folyamatos ambuláns peritonealis dialízissel kezelt betegeknél. Kidney Int 44, 1048-1057 (1993)

21. Dobbins JW, Binder HJ. Az epesók és a zsírsavak hatása az oxalát vastagbél felszívódására. Gastroenterology 70: 1096-1100, 1976

22. Caspary WF. Bél oxalát felszívódás. I. In vitro felszívódás. Res Exp Med 171: 13-24, 1977

1. TÁBLÁZAT Minden mosási és kezelési periódus után vizsgált paraméterek.