IV.2. Ascites
Az ascites a folyadék felhalmozódása a hashártya üregében. Ha a folyadék mennyisége magas, ez a hasi átmérő növekedésével nyilvánul meg; amikor kicsi, észrevétlenül maradhat a páciensnél, és fizikális vizsgálaton vagy képalkotó vizsgálatokon (ultrahang, CT) is látható.
A hasi "duzzanattal" rendelkező pácienssel szemben az orvosnak meg kell fontolnia a lehetséges okokat, amelyek az ascites mellett:
- Bélpuffadás (aerophagia, ileus)
-Óriás jóindulatú vagy rosszindulatú daganatok (különösen petefészekciszták, mesenterialis ciszták, peritoneális és retroperitoneális daganatok)
- Visceromegalia (hepatomegalia, splenomegalia, veseciszták)
Az ascites okai
1. ÁTADVA
• Cirrhosis és egyéb portális hipertóniával járó májbetegségek.
• Más eredetű hipoalbuminémia (nephroticus szindróma, alultápláltság stb.)
• Szívbetegség: különösen összehúzódó pericarditis és tricuspid elváltozások; az ascites alkalmanként súlyos szívelégtelenség esetén fordul elő „anasarca” mellett, mellhártyafolyással és ödémával együtt.
2. VIZSGÁLATOK
• Fertőzések: tuberkulózis, spontán bakteriális peritonitis, egyéb peritonitis (pl. Bélperforáció)
• Daganatok: Karcinómák (különösen a petefészek, a hasnyálmirigy és a gyomor-bél traktus), limfómák, a hashártya primer daganatai (mesotheliomák, myxomák)
• Budd-Chairi-szindróma: bár transzudátumok közé sorolható, mivel egy hemodinamikai folyamatnak köszönhető, jellemzően magas fehérjekoncentrációval, például váladékokkal fordul elő. Előfordul, hogy a szívbetegség magas fehérjetartalmú asciteshez is vezet.
• Hasnyálmirigy-betegségek: akut hasnyálmirigy-gyulladás, felszakadt pseudocysta.
• Egyéb: Családi mediterrán láz, SLE, hypothyreosis stb.
3. HEMOPERITONEUM
• Nyitott vagy zárt trauma, gyakran máj- vagy léprepedéssel
4. CHYLOSE ASCITIS
• Ritka és etiológiája változatos: nyirokcsomó-érintettségű daganatok, cirrhosis (ritka) stb.
A leggyakoribb ok a májbetegség (80%), majd a daganatok következnek (10%).
Nem szabad megfeledkezni arról, hogy bizonyos gyakorisággal az okok kombinációja létezik. Például cirrhotikus ascitesen fertőzés alakul ki (peritonitis); vagy daganatos betegnél a hashártya beszűrésével (peritonealis carcinomatosis) és metasztatikus májelégtelenséggel összefüggő ascites alakul ki.
A történelem és a vizsga legfontosabb szempontjai
Az ascites jelenlétének megállapításához a leghasznosabb feltáró jel a tompa jelenléte a hasszélen, amelynek szintje az oldalirányú decubitusszal változik. Az etiológia felmérése szempontjából a leginformatívabb a kapcsolódó tünetek és tünetek jelenléte.
• Fájdalom. Megjelenhet váladékokban (mivel "gyulladás van") és vérzéses ascitesben (hemoperitoneum).
• Láz. Először javasoljon fertőző okot. De ne felejtsük el, hogy sok daganatot paraneoplasztikus megnyilvánulásként láz is kísérhet.
• Ödéma. Az ödéma együttélése gyakori, de ennek nincs sok értéke a diagnózis szempontjából, mivel ennek különböző okai lehetnek: a transzudátum típusú ascitist okozó folyamatok (májbetegség, szívbetegség, hypoalbuminemia), hasi daganatok, amelyek ascitist okoznak és a kompressziós vena cava miatti ödéma; stb.
• Általános szindróma. Jellemző a daganatokra, de más szubakut vagy krónikus evolúciós folyamatokra is (pl. Tuberkulózis, cirrhosis stb.).
• Háttér. Mindenekelőtt meg kell deríteni a következő kockázati tényezők meglétét: májbetegségek (alkohol, drogfüggőség, hepatitis stb.). A májbetegségre utaló bizonyítékok hiányában az első lehetőség a neoplasztikus eredet. Logikailag ez megerősödik, ha korábban már rosszindulatú daganatok voltak.
• Felfedezés: Általános vizsgálatot kell végezni, de különös hangsúlyt fektetünk a következő szempontokra:
vagy Bőr: keresse meg a színváltozásokat (májbetegségre utaló sárgaság, hemochromatosisra utaló hiperpigmentáció, vérszegénységre utaló sápadtság) és a májbetegség következtében fellépő lokalizált elváltozásokat (telangiectasia, pókvénák, tenyérfibrózis és palmáris erythema).
vagy Jugularis felszívódás: jelzi a szívbetegség létét. Májbetegségben nem létezik (hacsak nincs más társult rendellenesség).
vagy Hepatomegalia: Az elsődleges májbetegség mellett számos oka lehet, beleértve a szívbetegségeket, a Budd-Chiari szindrómát vagy az áttétes daganatot. Hipoalbuminémiás ascites vagy fertőző vagy tumor ascites esetén azonban a hepatomegalia hiányzik (amennyiben nincs egyidejűleg májbetegség).
vagy Splenomegalia: krónikus májbetegségre, vagy ritkábban lymphomára utal.
vagy Biztosíték forgalom: májbetegségre utal.
A folyadék vizsgálata
A paracentézissel nyert ascites folyadék vizsgálata elengedhetetlen teszt, amelyet minden esetben el kell végezni, kivéve, ha az ascites nyilvánvaló oka és kis mennyiségű.
Makroszkopikus jellemzők
A transzudátumok sárgák, átlátszók. A váladékok általában felhős sárgák, bár nem mindig szabad szemmel megkülönböztetni őket a transzudátumtól. A vöröses folyadékok oka lehet traumás szúrás vagy hemoperitoneum. Néha a daganatok, a tuberkulózis és más állapotok halványvörös, szerohematikus folyadékot eredményeznek. A tejszerű megjelenés a chylous ascitesre jellemző.
Analitikai vizsgálatok
Fehérje -Az első dolog az, hogy elkülönítsük a transzudátumokat az exudatumoktól, vagyis azoktól, akiknek normál hashártyája van, és azoktól, akiknek megváltozott a hashártyája. A megkülönböztetés leghasznosabb paramétere a szérum és a folyadék albumin koncentráció közötti különbség. Ha nagyobb, mint 1,1 g/dl, transzudációt és pontosabban a portális hipertóniát (májbetegség, szívelégtelenség) javasol; míg egy kisebb különbség elválasztásra utal. De figyelembe kell venni, hogy ez a gradiens magas maradhat, ha portális hipertónia van, még akkor is, ha szuperinfekciót adnak hozzá (mint ascites cirrhotikus betegeknél, amelyet bakteriális peritonitis bonyolít).
A fehérje magas koncentrációja a folyadékban abszolút értékben (> 2,5 g/dl), vagy a folyadék/szérum LDH arány nagyobb, mint 0,4, szintén exudátumra (vagy Budd-Chiari) utal.
Sejtek - A citológiai vizsgálatnak két fő célja van:
o Azonosítsa a tumorsejtek. Figyelembe kell venni, hogy a citológia csak a tumorral kapcsolatos ascites 60-70% -ában pozitív. Ezekben az esetekben általában behatol a hashártya. A tumorok pozitív citológia hiányában különféle mechanizmusokkal, például nyirokcsomó-infiltrációval vagy májmetasztázisokkal okozhatnak asciteset.
o Számszerűsítse a leukociták polinukleáris sejtek, amelyek megnövekedve (több mint 250 neutrofil/mm 3) szuperfertőzésre utalnak. A megnövekedett limfociták tuberkulózisra vagy tumorra utalnak.
Egyéb vizsgálatok -
• Biokémiai anyagok: amiláz (hasnyálmirigy-sérülés vagy bélperforáció esetén emelkedik), ADA (ha tuberkulózis gyanúja merül fel), trigliceridek (a chylous ascites megerősítésére).
• Bakteriológia: tenyészet hagyományos táptalajban és speciális táptalajban (mikobaktériumok, gombák), ha fertőzés gyanúja merül fel. A Gram és a Ziehl alacsony érzékenységük miatt gyakran kevéssé használhatók.
Egyéb tanulmányok
A szokásos biokémiai vizsgálatok (májfunkció, szérumfehérjék) segítenek felmérni a májbetegségeket. A diagnosztikai gyanútól függően más vizsgálatokra lesz szükség: mikrobiológiai (Mantoux, hepatotropikus vírus szerológia) és különösen képalkotás (ultrahang, CT).
Néha biopsziával vagy azonnali műtéttel végzett laparoszkópiára lesz szükség (bélperforáció vagy kontrollálatlan hemoperitoneum esetén).
Szív eredetének gyanúja esetén echokardiogramot jeleznek. Figyelembe kell venni, hogy a konstriktív szívburokgyulladás bizonyos gyakorisággal összetéveszthető a cirrhosismal (mivel krónikusan fejlődik, a hepatomegalia és az ascites).