Ez a teljes szöveg a Clónico Universidad de Chile Kórház Orvostan Tanszékének klinikai ülésén tartott előadás szerkesztett és módosított átirata. Az Orvostudományi Osztály igazgatója Dr. Alejandro Cotera, a klinikai találkozók koordinátora pedig Dr. Miriam Alvo.

inapparens

Meghatározás

A klinikailag nem látható mellékvese tömeg olyan mellékvese tömeg, amelyet véletlenül fedeznek fel egy képalkotó vizsgálat során, amelyet egy mellékvese-gyanúval nem összefüggő klinikai állapot vizsgálata során végeztek, kivéve azokat az eseteket, amelyekben a tanulmány a rák kialakulását és nyomon követését tűzte ki célul. Ezért a címlete mellékvese incidentaloma, amelynek gyakorisága növekszik a radiológiai vizsgálatok számának és érzékenységének növekedésével, különösen a számítógépes axiális tomográfia (CT) tömeges használatával kapcsolatban.

A mellékvese-incidenciák gyakorisága a boncolásoknál közel 6%, 1 és 32% között mozog; A radiológiai vizsgálatokban, mint például az ultrahang, ez kevesebb mint 1% -ra csökken, a hasi CT esetében ez a tömeg az esetek 1,3% -ában található meg, de valószínű, hogy ez a szám növekedni fog a CT növekvő igénye miatt, mielőtt bármilyen hasi kellemetlenség típusa. A megállapítás annál gyakoribb, minél idősebb a beteg: a 30 évesnél fiatalabbaknál ez a gyakoriság kevesebb, mint 1%, míg a 70 év felettieknél akár a 7% -ot is elérheti.

A klinikailag nem látható mellékvese tömegek megfelelhetnek: mellékvese adenomáknak, feokromocitómáknak, mielolipómáknak, ganglioneuromáknak, cisztáknak, haematomáknak, rákos megbetegedéseknek vagy áttéteknek.

Az I. táblázat bemutatja a Mayo Klinikán kiértékelt egyes incidenciák gyakoriságát (1). Mint látható, a túlnyomó többség nem működő jóindulatú daganatoknak vagy adenomáknak felel meg.

I. táblázat. A mellékvese-incidenciák szövettani és biokémiai jellemzői.

A kortizolt termelő adenoma esetében a túlnyomó többség meghatározza a szubklinikai Cushing-szindrómát, vagyis a betegeknél fokozott a kortizol-szekréció, de nem mutatják be a Cushing-szindróma klasszikus fenotípusát.

Az incidalomák csupán 10-15% -a kétoldalú. Ezen elváltozások döntő többsége három centiméternél kisebb átmérőjű csomó. A Barzon-felülvizsgálat során bebizonyosodott, hogy a funkcionalitás o a túlzott hormonális váladék közvetlenül összefügg a daganatok méretével. A 4 cm-nél nagyobb csomók nagyobb valószínűséggel hiperfunkcionálisak, a 6 cm-nél nagyobbaknál csaknem 50% -ot érnek el (2).

Természettörténet és evolúció

Az incidenciák 5% és 25% között nő a méret (legalább egy centiméter) a követés során. A növekedés kockázata az evolúció idejétől függően növekszik: egy évben a kumulatív kockázat 6%, öt év után pedig 30%. A malignitás aránya 1/4000 és 1/1000 között mozog, és magasabb a férfi betegeknél. Az összes esély, hogy ezek a daganatok működőképes daganatokká válnak, 20%; Mint már említettük, a kockázat közvetlenül a daganat méretétől függ, és sokkal valószínűbb a diagnózis idején három centiméternél nagyobb daganatokban. Ezekben az esetekben a kumulatív kockázat évente 17%, és ötéves követés után akár 47% -ot is elérhet (3). A tünetmentes mellékvese tömegű 75 betegből álló sorozatban, amelyet legfeljebb 15 évig követtek nyomon, a hiperfunkció kialakulásának kockázata 1 éven belül 4%, 5 év körül pedig körülbelül 10% volt, és akár 10 évig is stabil maradt. fel (4).

A kezdetben funkcionális vagy evolúciójuk során funkcionálissá váló mellékvese-incidenciák többsége a kortizolt választja ki (5). Körülbelül 7% annak valószínűsége, hogy a diagnosztizáláskor egy nem működő incidencia a klinikai Cushing-szindrómához vezet, ötéves követés után; Ha a diagnózis idején a betegnek már szubklinikai hiperkortizációja van, annak valószínűsége, hogy évente klinikai Cushing-t fog kialakítani, 12,5% -ra nő. Ezt fontos figyelembe venni a terápiás döntés meghozatalakor.

A mellékvese incidenciájának értékelése

A CT és a mágneses rezonancia képalkotás (MRI) ugyanolyan hatékonyak a jóindulatú és rosszindulatú elváltozások diagnosztizálásában és megkülönböztetésében, de nagyon fontos figyelembe venni a vizsgálat minőségét és jelentését. Fontos szempont a CT esetében, hogy a vizsgálatot kontrasztanyaggal végezzük annak elkerülése érdekében, hogy a struktúrák egymásra helyezése hamis pozitívumokat okozzon. Nincs elegendő bizonyíték a szcintigráfiai vizsgálatok hasznosságának alátámasztására, ezért ezek a betegek vizsgálatában nem az első vonalak. Az aspirációs szúrás nagy százalékban tartalmaz hamis negatívumokat, mivel a mellékvese citológiája értelmezésében meglehetősen zavaró, ellentétben a pajzsmirigy citológiájával; ezért nem használják első tanulmányként a mellékvese tömegének értékelésére. Hasznos lehet olyan betegeknél, akiknek kórtörténetében rák és feltételezett mellékvese áttét alakult ki.

2002-ben a Nemzeti Egészségügyi Intézetek (NIH) szakértői konszenzust szervezett, hogy ajánlásokat tegyen a mellékvesék incidenciájának kezelésére, az akkor rendelkezésre álló adatok alapján. Ebben a konszenzusban a funkcionalitás kizárását javasolták: éjszakai szuppressziós teszt 1 mg dexametazonnal; frakcionált metanefrin mérése vizeletmintában vagy szabad plazmában; és magas vérnyomásban szenvedő betegek esetében a káliumszint mérése, valamint az aldoszteron és a plazma renin aktivitás közötti kapcsolat mérése (6).

A hiperkortizáció diagnózisa

A plazma kortizol értékének értelmezése során figyelembe kell venni, hogy a mért kortizol a transzporter fehérjéhez kötődik, ezért minden olyan tényező, amely növeli ezt a fehérjét, például orális ösztrogének alkalmazása fogamzásgátlókban vagy hormonpótló terápia, hamis értéknövekedést okozhat; Hasonlóképpen, a stressz állapotok, például a kórházi kezelés vagy az akut megbetegedések, valamint a dexametazon anyagcseréjét fokozó egyes gyógyszerek, például a rifampin és a görcsgátlók: a fenitoin, a fenobarbitál és a karbamazepin szintén hamis pozitív eredményeket okozhatnak a Nugent tesztben.

A feokromocitóma diagnózisa

A feokromocitóma diagnosztizálásához 24 órás vizelet-meghatározást kell végezni az epinefrin, noradrenalin, metanephrin és normetanephrin esetében. Alacsony érzékenysége miatt a mandeles vanillinsav vizeletben történő mérését elhanyagolták.

A feokromociton gyanújával szembesülve először ellenőrizni kell, hogy a beteg nem kap-e olyan gyógyszereket, amelyek megváltoztathatják a vizsgálatot, például alfa- és béta-blokkolók vérnyomáscsökkentőket vagy klonidint; monoamin-oxidáz inhibitorok, többek között néhány antidepresszáns, koffein és antiparkinsonok. Ezenkívül a betegeknek el kell nyomniuk a vanillint és a fenolsavat tartalmazó ételeket, kivéve, ha a mérést nagy teljesítményű folyadékkromatográfiával (HPLC) végzik, amelybe ezek az étkezési tényezők nem hatnak. Végül ezek a mérések hamisan növekedhetnek veseelégtelenségben szenvedő betegeknél is.

Bravo csoportja kimutatta, hogy a szabad metanefrin plazmában történő mérése a legjobb érzékenységgel és specifitással rendelkezik, és ezzel a teszttel elkerülhető lenne a vizelet 24 órán belüli összegyűjtése, és nagyon hasznos lenne veseelégtelenségben szenvedő gyermekeknél vagy betegeknél.

A hiperaldoszteronizmus diagnózisa