kolesztázis

Bevezetés

A terhesség alatt megfigyelhető májbetegségek gyakorlati szempontból az alábbiak szerint közelíthetők meg: a) a terhességre jellemző májbetegségek, azok, amelyek kizárólag terhesség alatt jelentkeznek (pl .: hyperemesis gravidica, cholestasis gravidarum, pre -eklampszia/eklampszia, HELLP, akut masszív steatosis), b) már fennálló májbetegségben szenvedő nők, akik teherbe esnek (amelyben a potenciálisan megfigyelhető kép a terhesség hatását tükrözi krónikus hepatitisben szenvedő betegeknél, legyen az vírusos vagy autoimmun, májcirrózis portális hipertóniával vagy májdaganatokkal) és c) a terhességgel egybeeső májbetegség (amelyben megfigyelhető az akut vírusos hepatitis vagy a gyógyszer által kiváltott hepatotoxicitás kialakulásának hatása egy terhes nőnél, korábban normál májban).

Az első csoporton belül a legreprezentatívabb entitás a cholestasis gravidarum (CG).

A Cholestasis gravidica egyértelműen meghatározott entitás, amely kizárólag terhesség alatt fordul elő, és 1% -os előfordulási gyakoriságot mutat a nyugat-európai terhességekben (1). Az Argentin Köztársaságban erre vonatkozóan nincs statisztika. Klinikai képét a kolesztázis, különösen a viszketés jelei jellemzik a terhesség második és/vagy harmadik trimeszterében. Az anya számára lényegében jóindulatú entitás, a magzat számára azonban nem. A koraszülés és az intrauterin magzati halál lehetősége a perinatális mortalitás közel 10% -át, és az esetek 30% -ában az idő előtti szülés gyakoriságát jelenti (2).

A cholestasis gravidica prevalenciája a beteg földrajzi elhelyezkedésétől és fajától függ. Nagyon gyakori a Skandináv félszigeten (Svédország és Norvégia), Chilében (20), Bolíviában és araukánok leszármazottaiban. Magasabb előfordulást több terhességnél is megfigyeltek, ez a körülmény támogatja a hormonális szerepet annak patogenezisében.

Kórélettan

A kolestasis gravidica etiológiája ismeretlen. A klinikai és epidemiológiai vizsgálatok eredményei a hormonális, genetikai és környezeti tényezők egybevágására utalnak.

Genetikai tényezők magyarázzák a családi eseteket és az egyes etnikai csoportok magasabb előfordulását.

A hormonális tényezőket illetően egyértelmű összefüggés van az ösztrogénekkel, de a pontos mechanizmus nem ismert. Genetikai hibák által meghatározott rendellenességek lennének, amelyek e hormonok anyagcseréjének diszfunkciójához vezetnének. Egyes kísérleti vizsgálatok kimutatták, hogy az ösztrogének kolesztázist indukálnak nem terhes nőknél, akiknek kórtörténetében kolesztázis gravidica volt.

A progeszteron metabolizmusa szintén szerepet játszik a patofiziológiában, mivel ennek a hormonnak a kórosan magas metabolitjait találták a cholestasis gravidica-ban szenvedő betegeknél (19). Más vizsgálatok kimutatták, hogy a koraszülés kockázatára előírt progeszteron beadása hajlamos nőknél a kolestasis gravidica kiváltó tényezőjeként működhet.

A környezeti tényezőket tekintve a cholestasis gravidica a multiparas betegek 45-75% -ában megismétlődik, emellett az előfordulás szezonális változékonyságát figyelték meg (télen nagyobb). Végül az elmúlt években Chilében és Svédországban igazolták az előfordulás csökkenését (22).

Nemrégiben leírták, hogy a cholestasis gravidica-ban szenvedő betegek nagyobb bélpermeabilitással rendelkeznek, és ez növelné a baktériumok endotoxinjainak felszívódását, ennek következtében a máj expozícióját, valamint növelné a nemi hormonok és az epesók metabolitjainak enterohepatikus keringését. (3.21)

A kolestasis gravidicában szenvedő terhes nők magzati hirtelen halálának oka ismeretlen. Ezeknek az eseteknek a placentán végzett morfológiai vizsgálata szinkitális és citotrofoblasztikus hiperpláziát mutatott ki. Megfigyelték, hogy az epesavak magas szintje placenta érszűkületet és ezért magzati hipoxiát okozna. Azt is felvetették, hogy az ursodeoxycholsav megfordíthatja ezt a hatást.

klinika

A fő tünet a viszketés, kiütés vagy spontán bőrelváltozások nélkül. Ez általában a harmadik trimeszterben jelentkezik, bár az első trimeszterben eseteket írtak le. A viszketés azzal kezdődik, hogy lokalizálódik a tenyéren és a talpon, majd átterjedhet az egész testre; Éjszaka súlyosabb és alvászavarokhoz vezethet. Általában néhány órával a szülés után eltűnik. A fizikális vizsgálat nem mutatott változásokat, kivéve a karcolással járó bőrelváltozásokat. A hierarchia jele a sárgaság, amely az esetek akár 10% -ában is előfordulhat. A viszketés után jelenik meg, és a szülés után néhány hét eltűnik. A hasi fájdalom és a porto-szisztémás encephalopathia ritkán fordul elő.

Laboratórium

Diagnózis képek alapján

Az ultrahangvizsgálat nem hasznos a cholestasis gravidica diagnosztizálásához. Ha igen, akkor zárja ki a lithiasis jelenlétét és mérje meg az epevezetéket. A kolesztázis gravidica epekövekkel (koleszterin kövek) társul. A kolestasis gravidicában szenvedő primiparus nőknél 2,7-rel nagyobb a choledocholithiasis megjelenésének kockázata, mint a cholestasis gravidica nélküli terhes nőknél (6).

Kezelés

A kezelés elsődleges célja a viszketés enyhítése és a magzati szövődmények megelőzése.

Antihisztaminok: enyhíthetik a viszketést, de általában nem hatékonyak.

Dexametazon: kezdetben viszketés enyhítésére szolgál. Előnyeit kontrollált vizsgálatokban nem lehetett bizonyítani (7, 8).

Ursodeoxycholic acid (UDCA): ez egy epesav, amelyet a gravidikus kolesztázisban széles körben tanulmányoztak. Számos nyílt vizsgálatban klinikai és biokémiai javulást mutattak be ezzel a gyógyszerrel. Az ajánlott adag 15 mg/kg/nap. A hatásmechanizmus ismeretlen (9-12).

Kolesztiramin: ez egy gyanta, amely a bél szintjén hat, rögzíti az epesavakat, amelyeket a széklet anyag választ ki. Ily módon az epesavak részleges extrakciója érhető el az enterohepatikus keringésből, elkerülve azok felszívódását. Az adag 8-16 gr/nap. Másodlagosnak számít, ha a tünetek az UDCA ellenére is fennállnak.

Az anya prognózisa jó, bár a későbbi terhességekben megismétlődhet. Ezeknek a betegeknek a távoli nyomon követését értékelni kell, mivel a terhes nőknél, akiknek kórtörténetében kolestasis gravidica szerepel, később cirrhosis és más epeúti betegségek kialakulását figyelték meg (13).

A Cholestasis gravidica kockázatot jelent a magzatra nézve. A diagnózis felállítása után magas kockázatú terhességnek kell tekinteni. A fő szövődmény a koraszülés veszélye a megnövekedett méhösszehúzódás miatt ezeknél a betegeknél (14). Egy másik rettegett komplikáció a hirtelen magzati halál. A magzat jólléte elektronikus magzati monitorozással és a magzati artéria Dopplerrel ellenőrizhető. Ha a helyzet veszélyezteti a magzati jólétet, szükség van a vajúdás kiváltására, függetlenül a terhesség korától. Minden eset egyedi, szükség van a perinatológiai csoport értékelésére, a rendelkezésre álló infrastruktúra és emberi erőforrások szerint. Az intrauterin asphyxia klinikai markereinek magasabb előfordulási gyakoriságát írták le, például mekniummal (25-45%) és magzati szorongással (12-22%) rendelkező magzatvizet (15,16).

A terhesség megszakítása

A beteget heti laboratóriumokban kell ellenőrizni, felmérve a májprofilt és a kezelésre adott választ. A szülés a végleges kezelés, de a terhesség 37 hét előtti befejezése csak akkor indokolt, ha a magzati értékelő tesztek megváltozott terhességet jeleznek. Heti magzati értékelés kardiográfiás monitorozással a 34. héttől a munkaindukcióig enyhe esetekben a 38. héten, súlyos esetekben a 36. héten a perinatális mortalitás enyhe (nem szignifikáns) csökkenéséhez vezet a kontrollokhoz képest (17).

Egy svéd tanulmány azt javasolja, hogy enyhe esetekben alkalmazza a várandós magatartást, és csak súlyos esetekben végezzen szoros nyomon követést a végső munkaindukcióval, úgy értve őket, hogy 40 mMol/L-nél nagyobb epesókkal rendelkeznek (18). A magzat állapotának felmérése érdekében a vajúdást elektronikus úton kell ellenőrizni.

A munkatársak észrevételeinek megtekintéséhez vagy véleményének kifejtéséhez meg kell adnia az oldalt az IntraMed felhasználói fiókjával. Ha már rendelkezik IntraMed fiókkal, vagy regisztrálni szeretne, írja be ide