• Fedőlap
  • Klinikai kardiológia
  • Publikációk
  • Folyóiratok
  • 2017. október
  • Kombinált terápia magas vérnyomás kezelésére

Hírek a klinikai kardiológiában - 2017. október Írta: Dr. Vivencio Barrios Alonso

artériás

A magas vérnyomás (HTN) az egyik legfontosabb kockázati tényező a szív- és érrendszeri betegségek kialakulásában. Közvetlen összefüggés van a szisztolés és a diasztolés vérnyomás (BP), valamint a koszorúér és a stroke által okozott halálozás között. Ez a kapcsolat intenzívebbé válik az alanyok életkorának növekedésével 1 .

Ezért a BP-célok elérése elengedhetetlen a hipertóniás betegek prognózisának javításához. A BP-adatok kicsi csökkenése is lényegesen kevesebb eseményt eredményez 2. Másrészt nem csak a BP szabályozásának elérése, hanem az elérésének sebessége is fontos, mivel minél előbb megvalósulnak a célok, függetlenül az alkalmazott vérnyomáscsökkentő kezeléstől, annál jobban védve lesz a beteg a szív- és érrendszeri betegségektől. események 3 .

Noha a BP szabályozási aránya a világon még mindig javítható, meg kell jegyezni, hogy az elmúlt években a HT kontroll jelentős növekedése volt tapasztalható, és hogy a jobb szabályozás nagyrészt a kombinált terápia nagyobb mértékű alkalmazásának köszönhető 4,5. Spanyolországban ez az evolúció nagyon nyilvánvaló volt 6. Így míg 2002-ben a hipertóniás betegek több mint fele monoterápiát kapott, 2010-ben csak minden harmadik beteg szedett egyetlen antihipertenzív gyógyszert 7 .

A kombinált terápia alkalmazásának indoklása

2007 óta az európai irányelvek legalább 2 vérnyomáscsökkentő gyógyszerrel történő kezelést javasolják, ha a BP-célokat nem érik el monoterápiával, vagy közvetlenül első sorban bizonyos helyzetekben, például a BP jelentős emelkedése, magas vagy nagyon magas kardiovaszkuláris rizikójú betegeknél, vagy ha több szigorú BP-célokra van szükség, ajánlásokra, amelyek a későbbi áttekintésekben és iránymutatásokban érvényben maradnak (1. ábra), amelyek szintén a fix és nem szabad kombinációk használatát tanácsolják a betartás és a terápiás megfelelés megkönnyítése érdekében. Várhatóan jövőre új európai irányelvek jelennek meg, amelyek valószínűleg még nagyobb jelentőséget tulajdonítanak a kombinációs terápiának.

Melyek a leggyakrabban használt kombinációk?

Az irányelvek előnyös kombinációként ajánlják a renin-angiotenzin rendszer blokkoló (RAAS), az ACEI vagy az ARA II kombinációját tiazid diuretikummal vagy kalcium antagonistával. Bár más kombinációk bizonyos előnyöket is kínálhatnak bizonyos klinikai helyzetekben. Az ACEI vagy az ARB II megválasztását illetően, bár az ONTARGET vizsgálatban mindkét kezelés hasonló klinikai eredményeket kínált a kardiovaszkuláris morbiditás és mortalitás terén, az ARB II-vel kezelt betegeknél nagyobb volt a kitartás a kezelésben, ennek jobb tolerálhatósága miatt család, amely kétségtelenül hozzáadott klinikai értéket nyújt 12,13 .

A kalciumcsatorna-blokkolók és a renin-angiotenzin rendszer gátlóinak kombinációjának indoklása

A diuretikumok és a renin-angiotenzin rendszer gátlóinak kombinációjának indoklása

A másik különösen ajánlott kombináció a RAAS inhibitor és a tiazid diuretikum társulása. Ennek a kombinációnak olyan szinergetikus mechanizmusai is vannak, amelyek nagyobb mértékben növelik vérnyomáscsökkentő képességét, mint a monoterápiában alkalmazott összetevői, nagy hatékonysággal a 16. nap 24 órájában. A vizelethajtó aktiválja a RAAS-t, ami a BP-t jobban függ az angiotenzin II-től, ami másodlagosan növeli az RAA inhibitorok antihipertenzív hatékonyságát. Másrészt a tiazid-diuretikumok, például a hidroklorotiazid (HCTZ), amelyeket a legelterjedtebben használnak rögzített kombinációkban, megkönnyítik a káliumvesztést a disztális tubuluson keresztül, különösen nagy dózisokban. A RAAS-gátlók azonban ellentétesen hatnak a káliumra, kompenzálva a HCTZ ezen ionra gyakorolt ​​hatását. Másrészt a tiazid diuretikumok ronthatják a hajlamos betegek metabolikus profilját, ezt a hatást valamilyen módon kiegyensúlyozhatja a RAAS gátlása. Ezen mechanizmusok következtében az RAA inhibitor és a tiazid diuretikum kombinációja hatékony és biztonságos terápiás lehetőségnek bizonyult a HT 17 kezelésében. .

Egyéb kombinációk

ACE-gátlók és ARB-k voltak az a kombináció, amelyet korábban a magas kardiovaszkuláris kockázattal járó magas vérnyomású populációban alkalmaztak, és a vizelet albuminja fokozottabban ürül. Az ONTARGET vizsgálat eredményei azonban azt mutatták, hogy ez a kombináció több káros hatást váltott ki a klinikai előny növekedése nélkül12, ezért ez a kombináció jelenleg kifejezetten nem ajánlott a HT kezelésére az irányelvekben 11 .

Hármas terápia

A hipertóniás betegek jelentős százaléka nem képes 2 gyógyszerrel elérni a BP-célokat, ezért szükség van egy harmadik gyógyszer hozzáadására. Három antihipertenzív gyógyszer (ARA II, HCTZ és amlodipin) fix kombinációi állnak rendelkezésre, ezeket hármas terápiának nevezik. Ezek a kombinációk különböző szinteken hatnak, fokozzák a vérnyomáscsökkentő hatékonyságot, és 24 órán belül nagyobb és tartósabb BP-csökkenést érnek el, jó biztonsági profillal. Ezenkívül a tabletták számának csökkentése növeli a kezeléshez való ragaszkodást18,19. Hátránya a rugalmasság hiánya a merevség miatt mind az összetevők adagolásában, mind a beadás időpontjában, ami lehetetlenné teszi a gyógyszerek különböző napszakokban történő beadását, amelyet krónterápiának neveznek.

Milyen kombinációt kell használni?

Mindenesetre, tekintettel a különböző alcsoportokban elérhető kombinációkat összehasonlító vizsgálatok hiányára, a legjobb hozzáállás az lesz, ha az egyes betegeket egyedileg kezeljük. A cukorbetegség vagy a metabolikus szindróma kialakulásának magas kockázatával járó vagy ischaemiás szívbetegségben szenvedő betegeknél a RAAS-gátló és a kalciumcsatorna-blokkolók kombinációja jobb lesz. Másrészről, szívelégtelenségben szenvedő betegeknél, akiknek fennáll annak a veszélye, vagy hajlamosak ödémára, a diuretikummal való kombináció előnyösebb. A hármas kombináció azoknak lesz fenntartva, akik vagy már 3 vérnyomáscsökkentő gyógyszert szednek és javítani akarják a megfelelést, vagy azok, akik 2 vérnyomáscsökkentő gyógyszerrel nem érik el a BP-t.

Röviden, ha hipertóniás betegnek írnak fel kombinációt, szükség van az egyénre szabásra, felmérve mind a beteg klinikai jellemzőit, mind pedig maga az orvos tapasztalatait ezek alkalmazásával kapcsolatban.

Hivatkozások

Dr. Vivencio Barrios Alonso

Orvosi diplomát szerzett a madridi Complutense Egyetemen. Orvostudományi doktor az Alcalá Egyetemen. A Ramón y Cajal kórház kardiológiai szolgálatának társorvosa. Orvostudományi docens az Alcalá Egyetemen. Az Amerikai Kardiológiai Főiskola munkatársa. A Spanyol Kardiológiai Társaság Klinikai Kardiológiai Szakosztályának elnöke. A magas vérnyomás és a kardiovaszkuláris kockázati tényezők madridi társaságának alelnöke.