Bevezetés és célok

A bariatrikus műtét az orvosi kezelésnél hatékonyabbnak bizonyult a túlsúly és az azzal járó betegségek kezelésében 1. Hasonlóképpen az elmúlt években többféle technikát írtak le, amelyeket a technológiai fejlődésnek és a fogyásban szerepet játszó kóros fiziológiai mechanizmusok megértésének köszönhetően tökéletesítettek.

Így különböztethetjük meg a különböző technikákat az érintett mechanizmus szerint. Vannak tisztán korlátozó technikák, amelyekben a fő cél az élelmiszer-bevitel korlátozása; felszívódási zavarok, amelyek során a fogyás alapvetően a tápanyagok felszívódásának csökkentésével érhető el a bél szintjén, és végül vegyes technikák, amelyek e hatások kombinációjával járnak a végső cél elérése érdekében.

Ennek a cikknek a célja a bariatrikus műtét korlátozó technikáinak áttekintése.

Anyagok és metódusok

Ehhez az áttekintéshez keresést hajtottak végre a PubMed és a Cochrane adatbázisokban. A MeSH Bariatric Surgery kifejezést a Restrictive Surgery, a Gastroplasty, az Adjustable Gastric Band, a Sleeve Gastrectomy és a Gastric Plication kifejezések mellett használták. A metaanalíziseknek, a szisztematikus áttekintéseknek, a randomizált klinikai vizsgálatoknak megfelelő cikkeket választották ki, és szükség esetén kohorszos vizsgálatokat és esetsorokat is felvettek.

Korlátozó technikák

Gasztroplasztika

Olyan sebészeti beavatkozásoknak felelnek meg, amelyek megváltoztatják a gyomor anatómiáját a kalóriabevitel csökkentése vagy a korai jóllakottság előidézése érdekében. Az első jelentések 1973-ból származnak 2, és a felső gyomor vízszintes felosztásából - a vízszintes gasztroplasztikából - álltak, és létrehoztak egy kis gyomorzsebet, amely a gyomor többi részéhez kapcsolódott, a nagyobb görbületű kis csatornán keresztül (1. ábra). Ennek az eljárásnak a kudarca miatt, mind a varrás kiszáradása, mind a csatorna kitágulása miatt, számos szerző számos módosítást vezetett be, mint például a mechanikus varrat megerősítése, protetikai anyagok, háló, szilikon gyűrűk használata vagy nem felszívódó varrat 3,4,5,6. Ezen módosítások ellenére azonban a gyenge eredmények továbbra is fennálltak elégtelen fogyás vagy súlygyarapodás mellett.

evolúciójában
1.ábra. Függőleges gyűrűs gasztroplasztika

A hatékony, biztonságos és nemkívánatos mellékhatásoktól mentes, reverzibilis és gyomor korlátozáson alapuló eljárás keresése, amely nem változtatta meg az emésztést vagy a felszívódást, Mason 1980-ban 7 kifejlesztette a kalibrált függőleges gasztroplasztikát. Ez egy függőleges, a kisebb görbülethez közeli, gyomor fundustól mechanikus varrattal elválasztott gyomor zseb létrehozásából állt.

Ezt a tartályt egy 32F gyújtógyertyával kalibrálták, a kimeneten gyűrű alakú polipropilén hálós megerősítéssel, amely lehetővé tette a kívánt nyomtáv fenntartását. Ez a technika technikailag kevésbé igényesnek bizonyult, mint a gyomor bypass, és elkerülte az olyan szövődményeket, mint a dömping, fekélyek és vérszegénység.

A rövid távú eredmények jók voltak, az első évben a túlsúly 60% -ot meghaladó csökkenést mutatott. A túlsúly csökkenésének százalékos aránya azonban csökkent az 5 és a 10 éves követés során 8, elsősorban a varratvonal dehiszcenciája miatt a betegek 48% -ában 9 .

A technológia fejlődése lehetővé tette ezt az eljárást laparoszkóposan. A rossz hosszú távú eredmények miatt azonban ezt a technikát fokozatosan felhagyták, és a ma ismert gyomor bypass segítségével helyettesítették.

Állítható gyomorszalag

Ezt követően egy korlátozó eljárás feltárását folytatták a fogyás elérése érdekében, anélkül, hogy fel kellett volna osztani a gyomrot. A nem állítható sávokkal kapcsolatos korábbi jelentések ellenére Szinicz 1980-ban 10 először állítható gyomorsávot ültetett be állatmodellekben. 1986-ban a Kuzmak 11 beültette az első nyitott állítható gyomorszalagot az emberekbe, megfelelő súlycsökkenést és alacsony szövődményeket elérve. Bizonyos módosítások után és a laparoszkópos műtét megjelenésével a gyomorszalagot először 1993-ban ültették be laparoszkóposan Belachew 12-ben, így ezt a módszert konszolidálták a bariatrikus műtét technikájaként, Lap-Band néven.

A technika állítható ballonnal ellátott szilikon szalagból áll, amelyet laparoszkóposan ültetnek be a gasztro -ophagealis csomópontba. Ezt egy szubkután tároló segítségével közlik a külsővel, amely lehetővé teszi az eszköz igény szerinti beállítását és fiziológiai oldat injektálásával történő beállítását. Ez lehetővé teszi a gyomor méretének szabályozását és ezáltal a korlátozás különböző mértékének elérését. (2. ábra)

2. ábra. Állítható gyomorszalag. Forrás: http://static.diariomedico.com/images/2010/05/20/f_3.jpg

Nemzetközi jóváhagyása után az európai országokban a leggyakoribb műtét lett, és az Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatal 2001-es jóváhagyását követően az Egyesült Államokban megkezdődött 13. .

Kezdetben olyan betegeket jeleztek, akiknek testtömeg-indexe meghaladja a 40-et társbetegségek nélkül, vagy a testtömeg-indexük meghaladja a 35-öt, és társbetegségek, például 2-es típusú diabetes mellitus, artériás hipertónia, obstruktív alvási apnoe és degeneratív arthropathiák társulnak. Csak 2010-ben engedélyezték annak alkalmazását elhízott betegeknél, akiknek testtömeg-indexe 30-35 kg/mt2 között volt társbetegségekkel együtt 14 .

Az eredményeket tekintve a súlycsökkenés kisebb és lassabb, mint a gyomor megkerülésében, de a túlsúly körülbelül 60% -át csökkentheti két-három 15-ben. Ez a súlycsökkenés fokozatos, a megfelelő kiigazítástól és a gyakori ellenőrzéstől függ 16. Egy nemrégiben készült szisztematikus áttekintés a fogyás elmulasztására figyelmeztet, mint megfontolandó kérdés, mivel ezzel a technikával az első évben a túlsúly csökkenésének 31–54% -át jelentették 17. Angrisani egy prospektív tanulmányban összehasonlította az állítható gyomorszalag súlycsökkenést a gyomor megkerülésével az ötéves követés után, és 35,6-nál nagyobb testtömeg-indexként definiált fogyás kudarcát mutatta 34,6% -ban, szemben 4,2% -kal. 18. A kezelés sikertelenségének magas aránya a követés hét évében a másik eljárásra való áttérés 58% -át határozta meg 19 .

Bár ezt a technikát biztonságos alternatívaként mutatják be, alacsony morbiditással és szinte nulla halálozással, O'Brien és Dixon 15 a perioperatív szövődmények arányát 1,5% -kal számolják be. A leírt szövődmények, a szalag perforációjától a fogyás elmaradásáig, fokozódnak, mivel az állítható gyomorsáv idővel megmarad. Felvetődött, hogy a szövődmények aránya 3 és 4% között növekszik minden olyan helyzetben, amely in situ marad, és 10 év alatt eléri a 40% -ot 20 .

Az intraoperatív szövődmények között a gyomor perforációjára és a lép sérülésére utalhatunk, amelyek az inszerciós technikától függenek. Ezenkívül a nyelőcső kimenetének elzáródása is előfordulhat, amelyet a sáv telepítését követő 24 órán belül ellenőriznek; a csatlakozó szövődményei, például szétkapcsolódás vagy perforáció, valamint a szubkután tartály; fertőzés; szűrés; bőrfistula és tartós fájdalom 21 .

A gyomor-nyelőcső refluxja a betegek legfeljebb egyharmadában súlyosbodhat vagy újra megjelenhet. Előfordulhat a nyelőcső achalasia típusú tágulata is, amely bár a legtöbb esetben a ballon leeresztésével visszafordítható, a betegek 13% -áig is fennállhat 22 .

Az irodalomban 0,5% és 36% között számoltak be a sáv megcsúszásáról vagy prolapsusáról 21. Ezt a változékonyságot a különböző sorozatban alkalmazott különböző kritériumok és technikák adják. Amikor ez a szövődmény bekövetkezik, meg kell lazítani a szalagot, és ajánlott eltávolítani.

A sáv eróziója vagy migrációja rettenetes komplikáció, a sorozattól függően 0,6% és 3% között van, és az öntözés fokozódik, mivel ez az idegen test érintkezésben marad a gyomorral. A kezelés a sáv eltávolításából áll.

Kimutatták, hogy az állítható gyomorszalag rövid távú szövődmények nélkül csökkenti a túlsúlyt. Bár ez nem mindig éri el a kívánt súlycsökkenést, alternatívát jelenthet azoknak a betegeknek, akik jobban szeretik vagy jobban érzik magukat egy reverzibilis eljárással, kevésbé invazívak és alacsony perioperatív szövődményekkel járnak. Meg kell jegyezni, hogy nincs bizonyosság arra nézve, hogy a szövődmények ez az alacsony aránya három éven túl is fennmarad, így megnyílik annak a lehetősége, hogy az állítható gyomorsávhoz kapcsolódó erózió (erózió, megcsúszás) megnövekedjen, ami újrafeldolgozást igényel.

Függőleges tubuláris gastrectomia

A vertikális tubulus gasztrektómiát kezdetben a duodenális kapcsoló korlátozó komponenseként hajtották végre, ahol hasznossága a gyomor kapacitásának csökkentésében és rövid távú fogyás előidézésében rejlett, míg a műtét malabszorptív komponense (biliopancreaticus eltérítés) meghatározta a hosszú távú súly. A technika végrehajtása során néhány beteg nem tudta teljesíteni a bél bypass-ot. Az ezzel kapcsolatos vizsgálatok azt dokumentálták, hogy a vertikális tubuláris gasztrektómia önmagában jelentős fogyást eredményezett. Végül a magas kockázatú betegek kezelésének első szakasza lett, akiknél először elvégezték a vertikális tubulus gasztrektómiát, és miután lefogyott és csökkentette műtéti kockázatukat, a folyamatot gyomor bypass-szal egészítette ki.

Az első jelentések, mind a prospektív, mind a retrospektív tanulmányokból, biztatóak voltak az eljárás lehetséges előnyeiben. Ide tartoznak a fogyás kiváló eredményei, a társbetegségek feloldása, a technika viszonylagos egyszerűsége, az idegen test vagy a kiigazítások elkerülése, a rövidített operációs idő és az azonnali kalóriabevitel korlátozása 23 .

A műtéti technika függőleges gasztrektómiát foglal magában, amely egy keskeny gyomorcsövet határoz meg a gyomor kisebb görbületének rovására és 3–4 cm széles megőrzésével.

3. ábra. Csőszerű függőleges gasztrektómia. Eredeti orvos, Italo Braghetto

A súlycsökkenés eredményeit illetően egy szisztematikus áttekintés 33–85% közötti, átlagosan 55,4% -os súlycsökkenésről számol be. A vertikális tubulus gasztrektómián átesett betegek elemzésének elvégzése során a gyomor megkerülésének hídja és azok között, akiknél a vertikális tubulus gasztrektómiát hajtották végre egyedüli elsődleges eljárásként, az utolsó csoportban a túlsúly csökkenésének jobb százalékos aránya figyelhető meg (46,9 vs. 60,4%). Ez a különbség azonban statisztikailag nem szignifikáns 24. A vizsgálatok képalkotó technikákon keresztül kimutatták a tubulizált gyomor jelentős dilatációját 2 vagy 3 éves követés után. Ennek ellenére ez még nem határozta meg a betegek fogyásának kudarcát 25 .

A társbetegségek tekintetében megfigyelték, hogy a betegek nagy százaléka javítja vagy remitálja a 2-es típusú cukorbetegségét egy-öt évig tartó követés során. Ezenkívül jelentősen javul a magas vérnyomás és a hiperlipidémia, valamint az alvási apnoe és az ízületi fájdalom 24 .

A műtét utáni szövődményeket az esetek 0-15,3% -ában írják le. A szivárgás a leggyakoribb szövődmény (2,2 - 3,3%) 24,26, amelyben az intervenciós vagy műtéti radiológiai orvosi kezelést a megjelenés idejétől, helyétől és súlyosságától függően kell értékelni 27. További gyakran leírt szövődmények az emésztőrendszeri vérzések, amelyek újragyártást vagy transzfúziót igényelnek, valamint a szűkület, amely sebészeti vagy endoszkópos beavatkozást igényel, 1,2% -kal, illetve 0,6% -kal. A műtét utáni halálozás 0,19% 24 .

A nyelőcső-csomópont anatómiai megváltoztatása a Gastroesophagealis Reflux megjelenését feltételezheti, 27,5% -os prevalenciával, endoszkópos nyelőcsőgyulladás pedig 15,5% -kal. A manometriával végzett műtét utáni vizsgálatok a gasztroezofagealis reflux tünetei miatt vizsgált betegek 73% -ában inkompetens alsó nyelőcső záróizomot mutattak 28. A gyomor anatómiájának változásának tulajdonítható másik posztoperatív változás a gyorsított gyomorürülés vertikális tubulus gasztrektómiában szenvedő betegeknél, amelyet figyelembe kell venni az étrend feltüntetésekor és a betegek monitorozásakor 29 .

Egy prospektív randomizált vizsgálatban Himpens összehasonlította az állítható gyomorszalagot a függőleges tubuláris gasztrektómiával. Ez a tanulmány arra a következtetésre jutott, hogy a túlsúly csökkenése nagyobb a vertikális tubulus gasztrektómiában, mind a követés első, mind a harmadik évében (41 versus 57,7%), és az étvágytalanság nagyobb a vertikális tubulus gasztrektómiában (42,5 szemben az első év; 2,9 versus 46,7% három évnél). A gastrooesophagealis reflux gyakoribb a vertikális tubulus gastrectomia utáni első évben (21,8 versus 8,8%), majd a harmadik évben csökken, az állítható gyomorszalaggal szignifikánsan növekszik (3,1 vs. 20,5%) 30 .

Karamanakos egy prospektív és randomizált vizsgálatban összehasonlítja a vertikális tubuláris gasztrektómiát és a gyomor bypass-ot, ahol a súlyvesztés jobb arányáról számolnak be a vertikális tubulus gasztrektómiában egy követő követés során. Ez az eredmény az étvágycsökkentés hormonális hatásának tulajdonítható, maga a gyomor korlátozása mellett 31 .

A vertikális tubuláris gasztrektómia klasszikus indikációi azok a betegek, akiknek kóros elhízásuk van (testtömeg-index> 40 kg/mt2), és olyan betegeknél, akiknek testtömeg-indexe> 35 társul társbetegségekhez. Ezenkívül a legutóbbi, 2012-ben közzétett szakértői konszenzus szerint a vertikális tubulus gasztrektómiát elfogadják az egyetlen eljárásként az elhízás kezelésében, mint érvényes módszert serdülőknél, időseknél, nagy kockázatú műtéti betegeknél, transzplantált jelölteknél (vese és máj), valamint gyulladásos bélbetegség. Morbid elhízásban és metabolikus szindrómában szenvedő betegeknél, valamint 30-35 kg/mt2 testtömeg-indexű és társuló társbetegségek esetén fogadják el. A Barrett-nyelőcső jelenlétét abszolút ellenjavallatnak tekintik a vertikális tubulus gastrectomia esetén 32 .

Gyomor plikáció

Ez a technika, amelyet először Talebpour és Amoli 33 írt le, csökkenti a gyomor lumenjét a nagyobb görbület rovására. Hasonló a gyomorhüvelyhez, de nem szükséges részleges gyomorreszekció vagy implantátumok használata. Több technikát írtak le. Elve alapvetően a nagyobb görbület boncolásában és annak plikációjában vagy a gyomor lumen felé irányuló invaginációjában és kisebb görbületében áll, ahol egy vagy több varratvonalra van rögzítve, nagy intraluminális redőt hagyva. A gyomor lumenének végső átmérőjét gyújtógyertyával kalibrálják (4. ábra).

4. ábra. Gyomor plikáció. Forrás: http://www.adios-obesidad.com/Plicatura-Gastrica.aspx

Az eredeti szerzők által közzétett eredmények 100 olyan leendő eset sorozatáról számolnak be, akiknek az átlagos testtömeg-indexe 47 (36 és 58 kg/mt2 közötti tartomány), ahol a leadott túlsúly százalékos aránya progresszív volt, stabilizálódott egy nyomon követés a súlyfelesleg körülbelül 60% -ában, fenntartva ezt az értéket a követés két és három évében 33. Ramos egy prospektív sorozatról számolt be, amely 42 olyan beteget tartalmazott, akiknek testtömeg-indexe> 40 vagy testtömeg-indexe> 35 kg/mt2 társult valamilyen komorbiditással, ahol a plikációt laparoszkóposan, 24 hónapos követéssel követték 34. Ebben a nyomon követésben megfigyelhető, hogy az első hónapban 20% -kal csökken a túlsúly, progresszív csökkenő tendenciával és 62% -kal csökken a túlsúly a 18 hónapos követés után. Látták, hogy azoknál a betegeknél, akiknek a testtömeg-indexe> 45 kg/mt2, alacsonyabb a túlsúly csökkenése alacsonyabb testtömeg-indexnél, és a legtöbb szerző nem jelzi ezt a technikát, ha a testtömeg-index> 50 kg/mt2 34,35 .

A technikát és a posztoperatív szövődményeket illetően a Ramos 34 átlagosan 50 perces operációs időt ír le, intraoperatív szövődmények és nyílt műtétre való áttérés nélkül, ami más szerzőkkel is egyetért 35. Ebben a sorozatban a leggyakoribb korai szövődmények az émelygés, a hányás és a hipersaliváció voltak, amelyek átmenetiek voltak és két héttel a műtét után eltűntek. A főbb szövődményeket, mint például a varrat kiszáradása, az ismételt hányás másodlagos szivárgása, a gyomor-bél vérzése, a perforált gyomorfekély, a gyomor elzáródása és a portomesentericus trombózis leírtak 33,35. A teljes komplikáció aránya körülbelül 8,8%.

Ezt a gyakorlatot a korlátozó technikák új alternatívájaként javasolták, rövid távú eredményekkel kecsegtetve a fogyás és a szövődmények aránya szempontjából, valamint potenciálisan reverzibilis technikának. Nincsenek azonban olyan vizsgálatok, amelyek hosszú távú nyomon követés során bizonyítanák hatékonyságát.

Megbeszélés/következtetések

A bariatrikus sebészet korlátozó technikái az utóbbi időben fejlődtek, karöltve az őket lehetővé tevő technológiai fejlődéssel, lehetővé téve az eredmények javítását. A technika kiválasztásának nagyon körültekintőnek kell lennie, mivel mindegyiknek vannak komplikációi és potenciális kockázatai. Másrészt a betegjelölt kiválasztásának az ilyen típusú eljárásokra szintén szigorúnak és orvosi kritériumokon kell alapulnia, tudományos bizonyítékokkal és multidiszciplináris csoport támogatásával.

Nyilatkozat összeférhetetlenségről

A szerzők kitöltötték az ICMJE összeférhetetlenségi nyilatkozat űrlapját, amelyet Medwave spanyolra fordított, és kijelentik, hogy nem kaptak támogatást a cikk/kutatás elvégzéséhez; az elmúlt három évben nincsenek pénzügyi kapcsolatai olyan szervezetekkel, amelyek érdeklődhetnek a megjelent cikk iránt; és nincsenek olyan kapcsolataink vagy tevékenységeik, amelyek befolyásolhatják a megjelent cikket. Az űrlapokat a felelős szerzővel való kapcsolatfelvétel útján lehet igényelni.