Krónikus hasmenés
Krónikus hasmenés
Az Egészségügyi Világszervezet szerint a hasmenés azt jelenti 3 vagy több folyékony vagy vizes széklet 24 órán belül. Ez általában csecsemőknél és fiatalabb gyermekeknél 10 g/k/napnál nagyobb székletmennyiséget, idősebb gyermekeknél és felnőtteknél napi 200 g-nál nagyobb székletmennyiséget jelent. Hangsúlyozzuk, hogy a széklet konzisztenciája és térfogata fontosabb, mint gyakorisága. Másrészt úgy tekintik akut, ha az időtartam kevesebb, mint 7 nap, és krónikus, ha 30 vagy több napig jelentkezik (1) .
A tartós hasmenés a laza vagy folyékony székletet definiálja legalább naponta háromszor, legalább 14 napig, a széklet konzisztenciájának változása fontosabb, mint a széklet gyakorisága. Azonban gyakran nehéz azonosítani a hasmenés megjelenésének idejét, és egyértelműen körülhatárolni a két entitást. A hasmenésen alapuló definíciók tüneteivel és időtartamával kapcsolatos konszenzus hiánya továbbra is kihívást jelent (3) .
Bár a 14 napos vagy annál hosszabb ideig tartó tartós hasmenés különálló entitásnak tekinthető, bizonyítékok vannak arra, hogy a 7–13 napig tartó hasmenés káros következményekkel is jár, beleértve a növekedés késleltetését, és azonosítja azokat a gyermekeket, akiknek fennáll a kockázata a tartós hasmenés kialakulásának a jövőben ( 3) .
A hasmenési betegség továbbra is a morbiditás és a halálozás egyik fő oka világszerte. Még akkor is, ha a halálozásuk csökkent, az incidencia változatlan marad, 3,3 epizód/gyermek/év. A WHO nemrégiben készített jelentése szerint a hasmenéses megbetegedések jelentik a második leggyakoribb halálokot az 5 év alatti gyermekek körében, és évente 1,5 millió gyermek életét követelik. Másrészt ugyanabban a jelentésben rámutatnak az alultápláltság egyik fő okára ebben a korcsoportban. A krónikus hasmenés időközben gyakori betegség, és a világ népességének 3-5% -át érinti. A legfrissebb adatok Chilében nem állnak rendelkezésre. Giraldes 1985-ben 100 krónikus hasmenés esetét írta le 2 referenciaközpontban, megállapítva, hogy a parazitózis és a lisztérzékenység jelentik a fő okokat. Publikálatlan tapasztalatok szerint a krónikus hasmenés a 4. oka az alspecialistának (gasztroenterológiai osztály, Hospital Exequiel González Cortés). Annak ellenére, hogy viszonylag gyakori entitás, a témával kapcsolatos publikációk száma csökkent a világirodalomban (1) .
Kockázati tényezők
Az akut hasmenés krónikussá válását okozó kockázati tényezők: kalória-fehérje alultápláltság, mikrotápanyaghiány (A-vitamin és cink), nem szoptat, bizonyos bélfertőzés kórokozók (Enterotoxigenic Escherichia coli, Shigella) és HIV-fertőzés (1) .
Alultápláltság
A krónikus és akut alultápláltság rontja az immunrendszer fejlődését és működését. Ez szuboptimális immunválaszokhoz vezet, amelyek a gyulladásos válasz általános növekedésével is társulnak, ami hozzájárulhat az enterális fertőzés által okozott szövetkárosodáshoz. Az alultápláltság a szövetek helyreállítási mechanizmusait is megzavarja, így a fertőzések általában súlyosabbak és hosszabb ideig tartanak. A specifikus tápanyaghiányok, például az A-vitamin és a cink hiánya, tartós hasmenéssel járnak. Véletlenszerű, kontrollált vizsgálatok különböző populációkban kimutatták, hogy a hasmenés epizódja során alkalmazott cink-kiegészítés csökkenti az akut és tartós hasmenés súlyosságát és időtartamát 6 hónaposnál idősebb gyermekeknél. Profilaktikusan adott cink-kiegészítők olyan populációkban, ahol a cinkhiány gyakori, szintén csökkentik a hasmenés előfordulását, ideértve a krónikus hasmenést is.
A szoptatás, különösen az exkluzív szoptatás, az enteropatogéneknek való kitettség csökkentésével véd a hasmenés ellen, és védőanyagokat biztosít, beleértve a laktoferrint, a lizozimot és az oligoszacharidokat, valamint az anyai antitesteket és a fehérvérsejteket. Az akut és a krónikus hasmenés egyaránt ritkább a szoptatott gyermekeknél. A szoptatás pozitív hatásai a szilárd ételek bevezetése után is folytatódnak. A 2 éves korig tartó szoptatás az Egészségügyi Világszervezet (WHO) és más ügynökségek ajánlása.
Bélben szenvedő kórokozók
A krónikus hasmenésben szenvedő gyermekek székletéből sokféle bakteriális kórokozót izoláltak. Egyes kórokozókat hosszabb epizódokkal társítottak, bár a tanulmányi eredmények következetlenek. Az irodalom áttekintése több mint 30 baktériumot, vírust és parazitát azonosított tartós emésztőrendszeri rendellenességekben, ideértve a krónikus hasmenést is. A leggyakrabban említettek az enteroaggregatív E. coli (más néven "enteroadherent E. coli", EAEC), az enteropatogén E. coli (EPEC) hat hónaposnál fiatalabb csecsemőknél, Shigella, Cryptosporidium, Yersinia és Campylobacter.
Bélparaziták, például Cyclospora, Isospora, Microsporidium, Entamoeba histolytica és Strongyloides is szerepet játszhatnak. A bélparaziták közül a Cryptosporidiumot a hasmenés krónikus epizódjaiban találták Bangladesben, Peruban azonban nem, míg a Giardia lamblia hasonló incidenciát mutatott akut és krónikus betegségekben.
Tizenkét különböző típusú vírust vontak be, köztük adenovírust, norovírust, citomegalovírust, rotavírust és HIV-t. A vírusos kórokozók, mint például a rotavírus és a citomegalovírus, hosszan tartó hasmenéssel társultak, általában különösen súlyos akut epizódok után. A A rotavirus a súlyos akut dehidratáló hasmenés vezető oka a kisgyermekeknél, de a rotavírusfertőzés legtöbb epizódja rövid és önkorlátozott. A rotavírus azonban elhúzódó hasmenés szindrómában szerepet játszik immunhiányos és immunkompetens betegeknél. A rotavírus vakcina bevezetése sok ország gyermekkori oltási programjaiba lehetővé teszi ennek a vírusnak a tartós hasmenésre gyakorolt hatásának becslését.
A torovírust és az asztrovírust krónikus hasmenéssel is összefüggésbe hozták. Néhány vírusfertőzés, mint például a kanyaró vagy a HIV, krónikus hasmenést okoz immunszuppresszió révén. Az immunszuppresszált gyermekeknél nagyobb valószínűséggel alakulnak ki enterális fertőzések több kórokozóval és/vagy olyan opportunista kórokozókkal, mint a Mycobacterium avium complex, Isospora és Microsporidium.
A krónikus hasmenés epizódjai során a székletben végzett tenyésztés azonban azt sugallja, hogy az azonos vagy különböző kórokozókkal járó szekvenciális fertőzések gyakrabban felelősek a hosszan tartó hasmenésért, mint egyetlen etiológiai szer fennmaradása. Ha átfogó tesztet végeznek, gyakran több kórokozót azonosítanak. A székletszennyező anyagok korlátozott koncentrációjú helyeken még az hasmenés nélküli gyermekek székletében is magas az enteropatogének aránya. Ezért egy baktérium, vírus vagy parazita jelenléte nem jelenti azt, hogy ez a kórokozó, esetleg megmagyarázna néhány nyilvánvaló kezelési hibát.
A genetika fejlődése egyre jobban megérti az enteropatogének virulencia-mechanizmusai és a gazda immunválasz közötti kölcsönhatás megértését, és valószínűleg megmagyarázza, hogy egyes gyermekek miért hasmennek, míg mások ugyanazokat a kórokozókat hordozzák tünetmentesen.
HIV-betegség
A krónikus hasmenés általában a HIV-hez társul, és paradigmát nyújt az immunhiányos gazdaszervezet, az alultápláltság és az enterális fertőzés komplex kölcsönhatásaihoz. Az alultápláltság gyakran a HIV-betegség korai megnyilvánulása, és a CD4 + sejtek számának gyors csökkenésével és az opportunista fertőzések megnövekedett arányával jár. A kombinált felszívódási zavarok gyakoriak a HIV-fertőzésben szenvedő gyermekeknél, és hatással lehetnek a belekre, a májra és a hasnyálmirigyre. Különösen gyakoriak a laktóz és a vas felszívódási zavarai. Úgy tűnik, hogy számos sejtmechanizmust közvetlenül érint a HIV-fertőzés. Például a vírus által felszabadított transzaktiváló faktor (Tat) fehérje közvetlenül befolyásolhatja az enterocitákat mint citotoxint és mint enterotoxint. Ez a fehérje-sejt kölcsönhatás károsítja a sejtek növekedését és szaporodását, valamint gátolja az iontranszportot.
Az immunszuppresszió összefüggésében az opportunista szerekkel, például Cryptosporidium, Blastocystis hominis, Candida albicans és másokkal végzett szuperfertőzés hasmenést és nyálkahártya-elváltozásokat okozhat. Következésképpen a HIV-fertőzés közvetlenül és közvetve bélműködési zavart, alultápláltságot és immunitást vált ki. Az antiretrovirális kezelés tartós hasmenést is okozhat (3) .
Kórélettan
Ezt figyelembe véve patofiziológiai szempontból a hasmenés a következőképpen osztályozható (összefoglalva a Asztal 1):
Ozmotikus hasmenés: Olyan oldott anyagok jelenléte az étrendben, amelyek nem szívódtak fel; a klasszikus példa a laktóz intolerancia a laktáz aktivitás hiánya miatt. Ezekben az esetekben a laktóz nem szívódik fel teljesen, és a lumenben marad. Ezt követően a bél bakteriális flórája metabolizálja, nagy ozmotikus erőt termelve.
Szekréciós hasmenés: A klór szekréciójának túlzott aktiválása okozza a bélnyálkahártya kriptáinál. Példa erre a kolera toxin által kiváltott hasmenés. Ez aktiválja az adenilát-ciklázt, növelve az intracelluláris ciklikus AMP koncentrációját, ami viszont felelős a klór nagyobb szekréciójáért. A klór a luminális szinten nagy ozmotikus teljesítményt generál, ami nagy térfogatú vizes hasmenést vált ki.
Mozgászavarok: Növelheti a béltranszport sebességét, ami hozzájárulna a tápanyagok kevesebb érintkezéséhez az emésztőenzimekkel és a transzporterekkel. Ezzel szemben a hipomotilitás bélbaktériumok pangását és túlnövekedését eredményezné. Az esetek túlnyomó többségében az érintett mechanizmusok különbözőek és átfedik egymást (2) .
Gyulladásos hasmenés: A fertőző vagy immunológiai okok miatt hasmenés alakul ki a bél nyálkahártyájának közvetlen érintettsége miatt. A gyulladásos bélbetegség példa erre a csoportra.
A legtöbb esetben azonban a hasmenés ezen mechanizmusok kombinációjának eredménye (4) .
1. táblázat - A krónikus hasmenés fiziopatológiai osztályozása (1)
Az uralkodó kórélettani rendellenesség szerint
A megváltozott emésztési folyamat szerint
Ban,-ben 2. táblázat Leírják a gyermekek krónikus hasmenésének fő okait. Néhány nagyon gyakori, például krónikus nem specifikus hasmenés vagy coeliakia. Mások nagyon ritkán fordulnak elő, és kivételes, hogy az alapellátó gyermekorvos egész szakmai karrierjük során látja őket. Mindenesetre fel kell venni őket a differenciáldiagnózisba. Ezután bemutatjuk néhány klinikai kép fő jellemzőit, amelyek a gyermekkori krónikus hasmenés gyakori okai (1) .
2. táblázat - A krónikus hasmenés etiológiája
Fertőzések
Immun- és gyulladásos rendellenességek
Hasnyálmirigy-elégtelenség
Máj- és epebetegségek működési zavarai
Szénhidrát intolerancia
Mozgászavarok
Szerkezeti átalakítások
Elektrolit és metabolit transzport hibák
Daganatok
Anatómiai rendellenesség
Krónikus nem specifikus hasmenés
A kisgyermek nem specifikus krónikus hasmenése vagy funkcionális hasmenése a gyermekkori krónikus hasmenés leggyakoribb oka. A krónikus nem specifikus hasmenés (DCI) egy funkcionális rendellenesség, amely a Róma III kritériumokkal foglalkozó munkacsoport által javasolt funkcionális emésztési rendellenességek osztályozásának G5 csoportjába tartozik. A DCI diagnosztikai kritériumai a következők:
- Naponta három vagy több terjedelmes és rosszul kialakított széklet fájdalommentes széklet.
- A hasmenés időtartama négy hétnél hosszabb.
- A tünetek megjelenése 6-36 hónapos gyermekeknél.
- A bélmozgás csak napközben történik.
- A testsúly növekedése nem változik, ha a kalóriabevitel megfelelő.
Post-enteritis szindróma
Szénhidrát intolerancia
- Veleszületett laktázhiány, ami nagyon ritka; tünetei az újszülöttkori tejben lévő laktóznak való kitettség esetén jelentkeznek.
- A felnőtt típusú primer hipolaktázia 4-5 év után nyilvánul meg; a laktázhiány lehet részleges vagy teljes; a diszacharidáz-hiány leggyakoribb formája, amely a fehér felnőttek 15% -át, a felnőtt ázsiaiak 40% -át és a fekete felnőttek 85% -át érinti az Egyesült Államokban.
- A veleszületett szacharáz-izomaltáz-hiány egy autoszomális recesszív rendellenesség, amelyben a hasmenés általában a szacharózt tartalmazó gyümölcs vagy gabonafélék vagy a glükózpolimert tartalmazó csecsemőtápszer bevitele után következik be.
- A trehaláz, amely a trehalóz emésztéséhez szükséges enzim, veleszületett hiánya gombaevés után hasmenéssel jelentkezik.
- A glükóz-galaktóz malabszorpció az újszülötteknél jelentkező ritka autoszomális recesszív betegség, amelyben a bél glükóz és galaktóz/Na ko-transzport rendszere nem működik.+.
Cisztás fibrózis
A cisztás fibrózis a leggyakoribb oka az exokrin hasnyálmirigy-elégtelenségnek a gyermekeknél. A cisztás fibrózis autoszomális recesszív betegség. A genetikai hiba a 7. kromoszóma hosszú karján elhelyezkedő gént érinti, amely egy szabályozó fehérjét kódol a membránokon keresztüli vezetéshez (CFTR). Változása vastag váladék képződését idézi elő, amely megváltoztatja az érintett szervek normális működését. A betegség fő tünetei a következők: légzőszervi és emésztőrendszeri. A következő változások befolyásolják az emésztőrendszeri betegségek patofiziológiáját:
- Hasnyálmirigy-elégtelenség: a hasnyálmirigy-enzimek szekréciójának és transzportjának zavara.
- Az esszenciális zsírsavak felszívódásának és kiválasztásának zavara.
- Az epesók felszívódásának felszívódása a terminális ileumban.
- Baktériumok elszaporodása.
Az emésztési tüneteknek az életkoruktól függően számos klinikai formája van: az újszülött meconium ileus, a csecsemőben krónikus hasmenés, hasi fájdalom és az idősebb gyermek növekedési retardációja. A diagnózis a következőkön alapul: tünetek, családtörténet, újszülött szűrővizsgálat, verejtékteszt, abnormális orr-transzepitheliális potenciál és genetikai vizsgálat.
Az egyes korok leggyakoribb okait a 3. táblázat.
3. táblázat - A krónikus hasmenés leggyakoribb okai a megjelenés korától függően